门诊接诊患者经常看到如下情形：血 压很高，经常达到180/90mmHg，尿蛋白还有加号。患者经常很焦虑紧张，这怎么办呢？

作为接诊医生，对于有高血压的患者，尤其是中老年患者，都建议查肾功能，尿常规，颈动脉超声，可能有些患者不理解，我就是高血压，为啥又验尿，又验血，还要查血管超声，今天于大夫就分部分介绍一下。 首先是抽血验肾功能，化验尿常规。化验肾功能和尿常规的原因是高血压可能造成肾脏损伤，受损的肾脏又会反过来加重高血压，导致血压难以控制，两者互为因果，形成了恶性循环。如果不能控制肾脏病变，血压很难得到有效控制。提及高血压的危害，大多数人会说高血压能造成心脑血管疾病，引起冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死以及脑出血，而高血压对肾脏的伤害，容易被人忽略。人体有两颗肾脏，一共有200万~400万个肾单位。对于人体来说，肾单位的能力很“富裕”，只要有1/3的肾单位功能正常，就可以满足人体代谢需要。所以即使肾脏出现了轻度损伤时，也会自己代偿，并不会显露明显症状。当出现明显症状时，就说明肾单位的损伤超过了70%。

那么如何能够更早发现高血压肾损害呢？因为高血压对肾脏的损伤是个缓慢的过程，主要出现在高血压病程超过10年，而且血压没有得到较好控制的人群中。因为慢性肾脏损伤几乎无法逆转，所以预防是重点。肾脏的早期损伤，主要会影响肾小管的重吸收功能，导致肾脏对尿液的浓缩能力下降。表现为夜尿增多，即夜间睡眠期间，排尿量超过750ml，但此时尿液检查通常是正常的。当病情继续进展，大分子的蛋白会从变性的筛网中漏出，出现蛋白尿，尿中会出现经久不散的泡沫，此时检查尿液，会出现异常指标（如尿蛋白、管型等阳性）。

那么如果患者出现了高血压肾损害了，应该怎么办呢？首先要积极控制血压，把血压降到130/80mmHg以下（由医生判断具体达标数值～），最好可以降到120/80mmHg，阻断高血压与肾损伤之间的恶性循环。在降压药物中，普利类药物、沙坦类药物建议优选（一定由专业医生评估后再听医嘱加用），但用药时需要注意血肌酐与血钾水平。可以联用地平类药物、洛尔类药物、利尿剂以及其他降压药物，增加降压效果。高血压造成的慢性肾损伤几乎不能逆转，尽力控制病情不继续恶化，就是最好的结果，所以早期控制高血压，对预防肾脏损伤非常重要。

药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。

肾性高血压不是说吃过药损伤了肾以后，再出现的高血压，就叫做肾性高血压的，必须有肾损害的指标。比如有没有肌酐、尿素氮的升高，肾损害四项里面尿的β2微球蛋白、微量白蛋白有没有异常。如果有这方面的异常，才能确诊是肾损害肾性高血压的。

对于尿酸盐引起的肾损害，主要是尿酸的降低的问题。尿酸通过饮食的控制只能减少20%，80%的尿酸来的来自于体内，原因时要么吃的太胖，要么就是饮食中尿酸的含量太多。还是要长期地来治，要用一点尿酸合成关键酶抑制剂来减少尿酸，主要非布司他，或者别嘌呤醇 ，但是大家记住别嘌呤醇一定要查基因，因为别嘌呤醇的过敏是致死性的。

也可能是腱鞘巨细胞瘤

支气管哮喘是呼吸系统最常见的疾病，患者经过系统规范的治疗可以达到完全控制，达到完全控制的哮喘患者没有任何症状，生活和工作与正常人一样没有任何影响。

近 20 年来，随着“全球哮喘防治创议（ global initiative for asthma ，GINA） ”及中国“支气管哮喘防治指南”的发布，支气管哮喘在治疗上已经取得了突飞猛进的进步，依从性好的患者，遵从医生的医嘱坚持用药的患者可以达到哮喘的完全控制或良好控制。

支气管哮喘治疗用药大体上可以分为两大类：控制药物和缓解药物。

控制药物主要包括：吸入 性糖皮质激素 、长效 β2 受体激动剂 、常用的前两者联合制剂如：沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、倍氯米松福莫特罗气雾剂、糠酸氟替卡松 维兰特罗粉 雾 剂 ，以及还有孟鲁司特钠片、全身性 激素、 缓释茶碱、 甲磺司特、色甘酸钠 等。

缓解药物主要包括：速效吸入（如沙丁胺醇气雾剂）和短 效口服 β2 受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等 。

支气管哮喘患者需要长期使用控制药物，尤其是吸入激素加长效 β2 受体激动剂 的联合制剂，是临床应用最广泛的哮喘控制药物。

专科医生会根据患者病情的严重程度选择不同剂量的药物，来控制和维持哮喘患者的病情。

患者病情控制的好不好，是否需要调整用药剂量，需要根据哮喘控制测试（ ACT ）问卷来进行评估。

哮喘控制测试问卷，是以问卷的形式来了解哮喘患者在过去 4 周内患者的症状、用药及感受等，具体详见下面问卷评估表。

哮喘控制测试评分方法：

第一步：记录每个问题的得分；

第二步：将每一题的分数相加得出总分；

第三步： ACT 评分的意义：

评分 为 20~25分，代表 患者的 哮喘控制良好 ，需要继续维持目前方案治疗，部分患者经专科医生评估后可以考虑降阶梯治疗 ；

评分为 16~19分，代表哮喘控制不佳 ，需要专科医生进行评估，调整患者用药剂量，升阶梯治疗或更改用药方案 ；

评分为 5~15分，代表 患者的 哮喘控制很差 ，多数情况需要住院进行调整方案，尽快控制患者的病情。

支气管哮喘是可以完全控制好的疾病，临床上有一套相对复杂、不断更新的诊疗方案，需要专科医生进行综合评估、系统治疗，更需要患者的积极配合，提高对哮喘疾病的认识，才能获得最佳治疗效果。

参考文献：支气管哮喘防治指南（ 2020 年版）。中华结核和呼吸杂志， 2020 ， 43 （ 12 ）： 1023-1048.

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