这我门诊一位60来岁老人脚底长个“东西”，在外院做个激光，自己也修剪过几次，但是依然走路疼痛，最近半个月疼痛越来越明显。

       外观一看，跟鸡眼、胼胝和跖疣伴有感染相似，容易混淆，毕竟是在脚底啊。

环孢素目前在血液病的治疗应用十分广泛，主要用于重型/极重型再生障碍性贫血（与 ATG 联用）或非重型再生障碍性贫血（可与雄激素等联用），也用于造血干细胞移植和纯红细胞再生障碍性的治疗。由于服用环孢素是一个长达数月或数年的过程，因此其副反应可能表现的比较明显（如牙龈增生、肾功能损害），使患者苦恼并影响其生活质量；另有一些患者，屡次复查环孢素血药浓度都不理想，或血象没有明显恢复迹象，没有更合适的药物替代。其实，环孢素的同门兄弟——他克莫司是一个可能的替代药物。由于它不是治疗再生障碍性贫血的主角，即使在各种治疗指南中也偶有提及，现在就来介绍一下。

他克莫司（Tacrolimus）又名 FK506（进口剂型商品名为普乐可复），是从链霉菌属中分离出的发酵产物，是一种强力免疫抑制剂，比环孢素免疫抑制效果强 70~100 倍。它和环孢素一样，通过抑制白介素-2（IL-2）的释放，全面抑制 T 淋巴细胞而达到免疫抑制的作用。它主要是作为肝、肾移植排斥反应的一线用药，目前在治疗再生障碍性贫血、自身免疫性疾病中也发挥着积极的作用。

药理作用：他克莫司与 FK506 结合蛋白（FKBP12）相结合形成 FKBP12-他克莫司复合物，这种复合物会专一地结合并抑制钙调神经磷酸酶（环孢素也有相似作用），阻止活化 T 细胞核转录因子（NF-AT，它启动基因转录形成淋巴因子如 IL-2，γ干扰素）的去磷酸化和易位，从而达到抑制 IL-2 等淋巴因子释放的目的。而 IL-2、γ干扰素（INF-γ）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等淋巴因子，就是抑制骨髓造血的关键所在。

国内外多个临床试验表明：他克莫司在体外能够有效的抑制 T 淋巴细胞、减少 IL-2 的产生；用它来治疗再生障碍性贫血，有着和环孢素接近的疗效。

根据个人临床经验，他克莫司的起始剂量以每日 0.05~0.1mg/kg 为宜，分 2 次间隔 12 小时服用，后根据血药浓度调整剂量。临床研究表明，健康人他克莫司半衰期为 43 小时，而肝肾移植患者半衰期大约为 11~15 小时，因此建议规律服药 3 天后（最好 1 周）进行血药浓度的检测。他克莫司血药谷浓度维持在 20ng/ml 以下，大部分患者耐受良好。出于治疗有效性和副反应的考虑，个人建议药物浓度在 8~15ng/ml 为宜。

他克莫司不愧是环孢素的好兄弟，同样具有消化道反应，如恶心、食欲不振甚至呕吐、腹痛等症状；也具有肝肾毒性，和环孢素一样需要保肝治疗，并定期检测肝肾功能；可以出现高血压、高血糖、头痛、震颤、关节痛等副反应，也和环孢素类似。

但是，药物的副反应是因人而异的，一名特定的患者，服用环孢素出现的副反应，不一定会出现在服用他克莫司时。这就为更换药物治疗提供了一种可能。

他克莫司出现牙龈增生少见，因此牙龈增生严重的患者，可以将环孢素更换为他克莫司。

从目前来看，他克莫司治疗再生障碍性贫血的安全性和有效性是确切的，但它的普及程度远远不如环孢素。对于因各种原因不适合继续应用环孢素、但仍需免疫抑制治疗的患者，可以尝试他克莫司的治疗，为疾病的康复开辟一条可能的新途径。

手淫即自慰，是一种正常的性宣泄方式，但过度自慰可能会对身体产生不良影响。关于多久自慰一次不会影响身体，并没有一个绝对的标准，因为这会因个体差异而有所不同。

丁丁是指阴茎，阴茎越来越小可能由精神心理问题、脂肪沉积和肥胖、勃起功能障碍、慢性疾病、遗传因素和个体发育、年龄因素等多种因素导致，需明确病因并接受针对性治疗。

适度的进行性生活，是有助于身体的。

更年期是女性生命周期中一个必经且自然的阶段，多数出现在40-65岁之间，这个时期女性从生育期过渡到老年期，是一个持续而缓慢的过程。其标志性事件是“绝经”，因此在绝经前后出现的一系列相关症状统称为更年期综合征（ WHO 现称为绝经综合征）。

常见的更年期综合征的相关症状有月经紊乱、潮热、出汗、心悸、眩晕、失眠、焦虑不安、情绪低落、腰背酸痛、关节疼痛、尿频、尿急、反复泌尿系感染、记忆力下降等。我们也可以通过有无上述症状来判断自己是否处于更年期。

其实这些症状都与绝经后雌激素水平降低有密切的关系，对女性的生活质量和身体健康造成极大的影响。

我将就上述症状分类分期跟大家进行介绍，请大家持续关注！

实际上， 月经紊乱是更年期最常见，也是较早出现的症状，主要表现为月经周期不规则（时而小于21天，时而大于 35 天），月经出血持续时间延长（往往达 7 天以上），经量明显增多或减少（表现为淋漓不净），临床上称之为异常子宫出血，因此这也被认为是更年期开始的标志。

有数据表明，绝经前的6年到绝经前的最后几个月，有排卵的月经占比降至 10% 左右。因此更年期的的“月经”大多是无排卵的子宫出血，不排卵就意味着子宫内膜长期没有孕激素保护，从而导致子宫内膜增生性疾病甚至子宫内膜癌的发生风险大大增加。

除外排卵因素，更年期月经紊乱（异常子宫出血）可能的原因还有 ：

1.随着年龄的增大，女性卵泡数量逐渐减少，卵巢功能逐渐下降至衰竭，出现排卵异常或不排卵。这种情况属于生理情况，是生命的一种自然趋势，一般不用特殊处理。但若出现出血时间过长或出血量过多，建议及时就诊，医生会对此情况进行适当的干预、管理和治疗。

2.子宫有器质性病变，比如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、宫颈病变、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等，这类情况需通过相应的检查手段进一步明确，必要时手术治疗。因此需要及时到医院就诊。

3.宫内节育器接近或超出使用年限，导致异常子宫出血。一般建议女性至少在绝经1年内取出宫内节育器。

4.其他器官、系统的疾病导致子宫出血，比如与妊娠相关的疾病、甲状腺疾病、糖尿病、肝、肾疾病血液系统疾病、免疫系统疾病、精神类药物的使用等都会引起异常子宫出血。

除外排卵因素，更年期月经紊乱（异常子宫出血）可能的原因还有 ： 除外排卵因素，更年期月经紊乱（异常子宫出血）可能的原因还有 ：

1.  随着年龄的增大，女性卵泡数量逐渐减少，卵巢功能逐渐下降至衰竭，出现排卵异常或不排卵。这种情况属于生理情况，是生命的一种自然趋势，一般不用特殊处理。但若出现出血时间过长或出血量过多，建议及时就诊，医生会对此情况进行适当的干预、管理和治疗。

 2.  子宫有器质性病变，比如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、宫颈病变、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等，这类情况需通过相应的检查手段进一步明确，必要时手术治疗。因此需要及时到医院就诊。

 3.  宫内节育器接近或超出使用年限，导致异常子宫出血。一般建议女性至少在绝经1年内取出宫内节育器。

 4.其他器官、系统的疾病导致子宫出血，比如与妊娠相关的疾病、甲状腺疾病、糖尿病、肝、肾疾病血液系统疾病、免疫系统疾病、精神类药物的使用等都会引起异常子宫出血。

对于更年期女性而言，当我们不能判断“月经紊乱”是否属于生理情况时，我们要做的最重要的一件事情就是 出现相关症状时及时主动就医，积极配合医生进行相关的检查和治疗。

下面我向大家简要的介绍一下医生对于更年期异常子宫出血的诊断评估流程：

1、一般评估 ：通常医生会询问病史（包括出血史、出血模式）、相关家族史（包括潜在的出血性疾病）、是否服用可能影响出血的药物（包括中草药制剂、华法令、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药等）。

2、查体； 全身检查及妇科检查。

3、实验室检查： 血常规、甲状腺功能、血HCG、凝血功能检查。

4、明确排卵情况： 基础体温或女性激素水平测定。

5、评估盆腔器官及子宫内膜； 经阴道超声检查；对可疑子宫内膜病变，必要时宫腔镜检查取子宫内膜活检；

医生根据评估情况进行止血（包括药物及手术治疗）、调整月经周期治疗。

当然，我们也可以在定期体检时，选择进行性激素的检测，以便及时关注体内激素水平的变化。

女性更年期是一个跟过去告别的时期，它意味着月经不会再来，也不再拥有生育能力。这也是一个重新起航的时期，接受现实，勇敢面对，人生的后半场轻装上阵，活出不一样的精彩！

参考文献：1.中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版

2.  妇产科血.第九版.人民卫生出版社

3.  围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志2018年6月第53卷第6期

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