原发性硬化性胆管炎

甲亢患者，千万别吃错了！

原发性硬化性胆管炎

1.早餐：火龙果+无花果榨汁+亚麻籽，鸡蛋，南瓜2.午餐：鲈鱼，蔬菜汤（南瓜，胡萝卜，洋葱，玉米）空心菜3.晚上：排骨粥，油麦菜4.运动60分钟今天胃舒服多了，中午知道饿，中途吃了一块黑巧克力，早上有按摩腹部，还是吃了饭就想上厕所，查了说可能与慢性结肠炎胃溃疡肠炎胃肠功能紊乱等疾病有关。

硬化性胆管炎可以通过药物、手术的方式进行治疗。

1.药物治疗：患者可在医生指导下服用熊去氧胆酸胶囊、消炎利胆片等药物进行治疗，能够促进胆汁分泌，缓解病情。也可以合理搭配使用鹅去氧胆酸胶囊、消旋山莨菪碱片等药物进行治疗。

2.手术治疗：如果保守治疗或药物治疗无效，病情有进一步发展的趋势，需要通过手术治疗来控制炎症。常用的手术方式有胆肠吻合术、肝脏移植术等。

此外，患者在平时生活中要注意饮食健康，适当吃清淡易消化的食物，比如小米粥、南瓜粥等，能够促进胃肠道蠕动，有利于食物的消化与吸收，也可以适当吃富含维生素以及蛋白质的食物，比如苹果、火龙果、牛奶等，能够增强自身免疫力。若确诊硬化性胆管炎，应及时就医，由医生根据患者的具体情况给予相应的治疗。

导语：当男性患者出现胆汁淤积表现和肝功能异常，尤其是伴随有炎症性肠病时应该高度警惕PSC。间接或者直接胆管造影可显示大胆管PSC的典型特征，是诊断的金标准。①肝活体组织学检查有助于明确小胆管PSC的诊断及其他肝病的鉴别诊断。

②PSC与AMA阴性PBC佷难鉴别，尤其是当胆管造影也无异常发现时，需要经过肝活体组织学检查进行鉴别。

                   （一）药物治疗

①到目前为止，各国际指南都未将UDCA用于PSC治疗，但是也有系列临床研究表明标准剂量的UDCA有助于改善血清生化学指标。

②高剂量UDCA并不增加临床疗效。

③糖皮质激素仅被推荐用于PSC／AIH重叠综合征以及IgG4相关性胆管炎。

 

              （二）内镜治疗

①主要用于改善由胆道显著性狭窄引起的胆汁淤积。

②当临床存在进行性黄疸，发热，右上腹痛以及血清生化异常时，需要考虑行内镜治疗。

③内镜治疗的常用方法有括约肌切开，导管或球囊扩张，支架置入等，推荐首选胆管扩张方法。

④于气囊扩张后放置支架可延长疗效，但是长期支架置入有增加合并细菌性胆管炎的机会。因此，只有对经扩张治疗和胆汁引流效果欠佳的患者才应该考虑胆管支架量入术。

 

（三）手术治疗

 经胆道进行肠内引流术虽然可改善症状，缓解黄疸和胆管炎，但是由于易激发感染以及术后局部纤维组织增生将给未来肝移植带来难度，因此，目前已经不建议通过外科手术进行引流。

                     （四）肝移植

①由于缺乏有效的药物，肝移植是终未期PSC唯一有效的治疗手段。

②PSC肝移植的适应证与其他肝病相似，主要为门脉高压并发症，慢性肝衰竭，生活质量减低。

③难治性细菌性胆管炎，顽固性皮肤瘙痒，早期胆管癌也是肝移植的适应证。

④肝移植后5年生存率83％～88％。

预后：

PSC的疾病进展率高，即使无PSC症状的患者一经确诊后7～10年的生存率仅为65％～75％，有临床表现的PSC患者随访6年后肝衰竭发生率为41％。

由于PSC合并炎症性肠病患者结肠癌的发生风险较单纯炎症性肠病患者增加4～5倍，故应当重视此类患者进行肠道肿瘤的筛查。另外，也应该重视PSC患者易并发胆道系统肿瘤的风险。

 

                （一）实验室检查

①血清生化检查通常能反应胆汁淤积的情况。

②95％的患者血清ALP＞3×ULN，ALT／AST比值通常＜5×ULN。

③当胆红素持续升高时常提示疾病进展。

④血清IgG4及自身抗体ANA，SMA检测有助于PSC变异类型的诊断。

                （二）影像学检查

①磁共振胰胆管造影（MRCP）对PSC的诊断阳性率约90％，既无创伤性而且又对近端胆管阻塞及肝实质显像较好，故应列为首选。

②有创性ERCP及PTC的诊断阳性率高达97％。

③虽然PSC的病理损伤通常累及全部胆管，但是在疾病不同时期表现不同。当疾病进展到一定程度时，可有45％～58％患者出現显著性胆管狭窄，即胆总管狭窄处直径≤1.5mm或者肝胆管狭窄处直径≤1.0mm。

                （三）组织学检查

①PSC的临床诊断一般不依赖于肝组织学检查，但其有助于其它疾病的鉴别和判断预后，尤其是对病变仅累及肝内小胆管而胆管造影检查完全正常的患者。

导语：约三分之一患者在确诊时并无PSC的典型临床表现，大多是因难治性溃疡性结肠火就诊发現ALP升高进而被诊断，因此临上应该重视伴随有ALP升高的溃疡性结肠炎患者。少数PSC患者也可以合并克罗恩病，无PSC症状并不代表疾病尚处于早期，其疾病进展率与已出现典型PSC症状患者相似。

典型组织学特征是纤维化胆管炎，即小叶间胆管周围淋巴结细胞浸润以及被纤维化组织包绕呈同心圆排列的‘洋葱皮’样改变。其组织学分期如下：

①I期（门脉期）：汇管区的非特异性炎症未超过界板，尚无纤维化；

②II期（门脉周围期）：炎症已超过界板并伴有门管扩张，门管及其周围纤维化；

③Ⅲ期（纤维隔形成期）：出現波及门管的纤维间隔和桥状纤维，并伴有桥状坏死；

④Ⅳ期（肝硬化期）：界板纤维化并有假小叶的形成。

（一）症状及体征

①PSC的主要症状是乏力和瘙痒，见于60％以上的患者，其次的症状是黄疸和消瘦。

②当临床确定PSC诊断时症状平均已出現2年左右。

③发热和上腹痛是合并细菌性胆管炎的表現，也是部分PSC的首发症状。

④除黄疸外，还可有肝大，脾大等体征。

⑤疾病进展时也可以有门脉高压的表現。

（二）并发症及伴随疾病

①PSC可并发脂溶性维生素缺乏，脂肪泻，代谢性骨病等全身并发症。

②也可以并发胆结石，胆管梗阻性狭窄，细菌性胆管炎，胆管上皮癌等局部并发症。

③合并炎症性肠病患者并发结肠不典型增生及结肠癌的风险明显增加。

④PSC还易伴随胰腺炎，糖尿病以及自身免疫性甲状腺炎等多种自身免疫病。

（三）PSC的变异类型

1   小胆管PSC

 ①具有典型胆汁淤积临床特征和PSC组织学改变，但是胆道造影正常，常合并IBD，诊断依赖于肝活检。

 ②  约20％的病例可发展为大胆管性PSC，故应该对小胆管PSC患者进行监测。

2     PSC／AIH重叠综合征

 ① 其特征是胆管造影表现为PSC的患者伴ALT异常升高，且血清中存在ANA，SMA等类似于1型AIH的自身抗体。

② PSC／AIH重叠综合征的发生率约占全部PSC患者的8％～10％。

③ 肝活体组织学检查对诊断有重要意义。

3     IgG4相关性胆管炎

①9％的PSC患者血清IgG4水平明显升高，且肝组织中IgG4免疫染色的阳性率高达23％，故提出其应该是PSC的一种变异类型。

② IgG4相关性胆管炎的生化学及影像学特征与PSC相似，但对糖皮质激素治疗的应答率高，甚至可以使原有的胆道梗阻性表现消失，肝功能恢复至正常。

③患者常合并自身免疫性胰腺炎，一般不合并炎症性肠病。

     

      导语：原发性硬化性胆管炎（PSC）是以肝内外胆管炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病。本病一旦出现临床表现后进展率高，易并发胆汁淤积性肝硬化，肝衰竭以及胆管癌。

     ①   50％～70％以上为40岁左右男性，80％～90％的患者合并炎症性肠病（IBD），最常见的是溃疡性结肠炎（UC）。

      ② 病因尚不明确，遗传，免疫和感染被认为是主要发病因素，此外还有胆汁酸代谢异常和缺血性损伤等因素。

       ③ 如果患者存在细菌／寄生虫性胆管炎，手术导致的胆管狭窄，移植肝供血不足以及某些遗传，代谢或自身免疫病等确切病因，则被称为继发性硬化性胆管炎。

                   （一）遗传因素

       PSC一级亲属中本病的发病率增加100倍，提示遗传因素与PSC的发生密切相关。另外，PSC与IBD在遗传易感基因位点上的重叠不仅提示PSC与IBD存在关联，而且提示两者的发生都与遗传相关。

                   （二）免疫因素

      ①  PSC常同时合并IBD等其他自身免疫病，另外胆管周围T淋巴细胞浸润的現象也说明免疫因素介导的病理损伤是本病的重要发病机制。

     ②  目前认为源于肠道的固有免疫和获得性免疫反应与PSC患者胆管进行性炎症密切相关。

     ③  被肠道细菌抗原激活的淋巴细胞通过其表达的归巢受体∝4B7与肠及肝组织异常表达且具有招募淋巴细胞作用的黏附因子CAM1及化学性趋化因子结合，然后经淋巴细胞归巢机制向肝内胆管周围迁移，激活T细胞介导的系列免疫反应。

                 （三）感染因素

 ①PSC与IBD共存的現象提示感染因素也是PSC的诱发因素，因为包括感染在内的环境因素也与IBD的发生密切相关。

②肠腔细菌及其产生的毒素或代谢产物通过门静脉进入肝脏，激活肝脏的Kupffer细胞，释放炎症因子进而诱导PSC。

③发生在PSC特征性病理损伤之后的感染，可以是可PSC病情演变的协同因素，但是并不属于PSC的诱发因素。

            （四）胆汁酸代谢异常

         胆管上皮细胞表面具有‘雨伞’保护效应的碳酸氢盐层可以通过氯离子／碳酸氢离子交换机制抵御毒性胆汁酸对胆管上皮细胞的损伤，当参与氯离子／碳酸氢离子交换的胆汁多糖蛋白体的功能受到在遗传，免疫，感染等多种因素影响时则可以诱导PSC的形成。

              （五）缺血性损伤

       PSC患者发生的进展性胆管周围纤维化可破坏肝内毛细血管网与胆管上皮问氧和营养物质的交换，进而导致缺血性损伤，加重PSC。

        在肝移植等特定条件下，由于缺血性损伤诱发的胆管狭窄则属于继发性胆管炎。

 

胆管炎性狭窄是指胆道结石及胆道的感染引起的胆道炎症反复发作，黏膜糜烂，形成溃疡，结缔组织增生，瘢痕形成所致的胆管狭窄。狭窄可发生在胆管的任何部位，常见的为左、右肝管开口处，肝总管上端及胆总管下端。临床表现与肝内胆管结石相似，双侧肝管狭窄者会出现黄疸，若未能及时诊断和治疗，可发生胆汁性肝硬化和门静脉高压症，严重者可因上消化道出血及肝功能衰竭而危及生命。

合并有肝外胆管结石者，以肝外胆管结石症状为主。当结石嵌顿阻塞胆管继发感染时，可出现腹痛、寒战高热及黄疸等症状。

• 腹痛：主要发生在剑突下及右上腹部，多为阵发性绞痛，同时伴恶心、呕吐等症状。
• 寒战高热：胆管梗阻继发细菌感染时，细菌及毒素最终经毛细胆管进入肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
• 黄疸：黄疸轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等。

合并有肝内胆管结石时，一般无明显症状，或仅有肝区及胸背部的胀痛不适；当同时合并有感染梗阻时，会出现腹痛、寒战高热。黄疸不一定出现。

当肝胆管狭窄以上伴有广泛的肝内胆管结石及肝实质的改变时，治疗一般采用肝叶切除术。对于狭窄位于左、右肝管的开口部者，则应将狭窄彻底切开，清除肝内胆管结石后，行肝门部的肝胆管成形术，以及肝胆管空肠 Y 形吻合术。若病变较复杂，可施行肝门部左、右肝管的广泛联合切开，清除各肝内胆管分支的结石，行广口肝管空肠吻合术。