超声引导下热消融 - - -治疗孕期甲状旁腺功能亢进一例
病例概述
基本信息：性别：女，年龄：32岁
疾病类型：甲状旁腺功能亢进症（妊娠期）
就诊时间：2022年7月20日
治疗方案：超声引导下射频消融术
治疗医院：郑州大学第一附属医院
治疗时间：3天
治疗效果：术后监测血钙、甲状旁腺激素指标，次日恢复正常
推荐理由：在手术和保住胎儿难以两全的情况下，完美解决了问题。治疗孕妇自身疾病的情况下，同时降低腹中胎儿畸形、流产甚至死亡的概率。
01
初识患者
2022年7月21日正在手术室忙碌的我，接到了本院内分泌科一名大夫的电话，他说有一位特殊患者需要我会诊，大致了解情况后，我让大夫通知患者过来，我亲自看一下具体情况。
不久，一位小腹微突、略带孕味的女性站到了我面前，说明来意后，我才知道原来她就是大夫口中的特殊患者。患者说她已怀孕18周+6天，2月余前突然出现恶心、呕吐、乏力、反酸、口渴、多饮、多尿等症状，到当地检查电解质示：血钙高，觉得不是什么大问题，就未给予重视，直到6天前上述症状加重，再次至当地查电解质示：血钙3.27mmol/L、游离钙1.76mmol/L，查PTH10.36pmol/L，这才意识到问题没这么简单，所以来我院就诊。彩超提示：甲状腺左侧叶下极下方实性结节（考虑甲状旁腺腺瘤可能）（图1）。
妊娠期PHPT的早期识别十分重要,它会引起母体并发症发病率约67% ,胎儿并发症发病率约80%。当母体血钙水平超过2.85mmol/L时, 胎儿死亡的风险就会增高。还能逐步发展到各器官钙稳态失衡所引起的病理改变, 包括骨骼系统受累 (如骨痛、骨量减少、骨质疏松、病理性骨折等) 、泌尿系统症状 (如多尿、肾结石、肾钙化等) 、高钙血症相关胃肠道症状 (如恶心、呕吐、消化道溃疡、便秘、胰腺炎等) ；另一方面则与妊娠期母体及胎儿/新生儿并发症密切相关, 如妊娠剧吐、妊高症、先兆子痫、新生儿低钙抽搐、甚至妊娠终止等。高钙危象是妊娠合并PHPT最为严重的并发症之一, 是一种少见但危急的电解质紊乱, 危害心血管、神经系统和肾脏等，常发生于妊娠晚期或分娩后, 甚至可迅速导致患者昏迷甚至死亡。Kelly等报道,在仅使用药物治疗的孕妇中,新生儿并发症发病率为53%,与采取甲状旁腺切除的孕妇相比,后者新生儿并发症发病率仅为12.5%，故临床虽无确切指南，但是原则上是需要手术的，但手术创伤大，同样会导致早产或者流产的风险。
理解了甲状旁腺所带来的危害后，患者表示她很担忧腹中胎儿的情况，害怕自身的这些变化会影响胎儿的发育，从与患者的沟通中，我能很直接的感受到她想全力保留胎儿、尽快接受治疗的强烈欲望。针对患者各项检查详细分析后，考虑到病情比较严重，越早解决对胎儿越安全，我告诉她，不要过于担心，现在这种情况，好的情绪是很重要的，并且答应下午就给她加做手术！患者听见后很激动地说道：真的？下午就能做？得到我肯定的回答后，患者及其家属紧紧揪住的心终于放下来一点了。
02
治疗过程
进一步会诊评估后，拟行局麻下超声引导下甲状旁腺占位射频消融术。
1、术前超声探查：甲状腺左侧叶下极下方实性结节，大小约9.5mmx5.5mmx4.5mm，其血流信号极为丰富（图2）。
2、术中过程：
①麻药局部隔离：用局麻药把结节整个包围起来，这样消融时就可避免周边血管、神经受损（图3）。
②消融过程：超声引导下将消融针精准刺入结节底部后，启动仪器，开始消融，直至结节完全被强回声所覆盖（图4）。
③术后显示：结节被“灭活”，内未见血流信号，消融效果满意（图5）。
整个治疗过程只花了5分钟，而消融时间还不到1分钟，这个棘手的难题就被轻松解决了，我告诉患者“结束了”的时候，患者十分惊讶，不敢相信这么一个棘手的问题，就这样“轻松”的被我们解决掉了。她说她都没有感觉，以为还没开始做呢。患者惊讶之余更担心的是腹中胎儿的状况，得知这个小生命丝毫没受影响的那刻，我看到这位母亲眼底开始湿润，她说以为孩子会保不住，而自己还得开刀手术，这几天一直吃不好、睡不好，说着说着哭了起来，或许她的不安、惊慌、无措在这一刻终于烟消云散，变成了此时的喜极而泣。
打开超声介入室大门，家属看到我和患者后，赶紧上前询问情况，表示消融很成功，以及详细告知术后注意事项，家属连连道谢。看着患者安然无恙远走的背影，我想这就是成为一名超声介入医生的意义所在吧。
03
治疗效果
术前、术后检验数值变化：
甲状旁腺激素：115.3pg/ml→17.45pg/ml（图6、图7）；
钙：3.15mmol/L→2.34mmol/L、磷：0.58mmol/L→1.14mmol/L（图8、图9）。
*与疾病相关的各个指标均逐渐降至正常范围值。
胎儿超声探查：胎儿存活，发育周期正常（图10）。
患者血钙、甲状旁腺激素等化验指标的变化，有力地证明了此次消融治疗是成功且有效的。
04
患者日常注意事项
1.低盐低脂饮食。避免劳累、避免受凉、避免刺激、规律作息，避免熬夜、情绪紧张。
2.出院半个月内复查电解质，根据血钙水平，调整钙和维生素D的用量。
3.1月后复查电解质、PTH和甲状旁腺彩超，内分泌科随诊。
4.监测血压，定期孕检，妇产科随诊。
5.产后再次至内分泌科复诊。
6.如有不适，请及时就诊。
05
医生感悟及治疗意义
甲状旁腺功能亢进症一般是指甲状旁腺合成和分泌的甲状旁腺激素超过了人体生理的需要量，过多的甲状旁腺激素释放到血液中，引起骨钙代谢异常，钙、磷动态平衡紊乱等一系列临床表现，一般是由于甲状旁腺过度增生、肿瘤性病因等原因引起的甲状旁腺激素异常。当只有甲状旁腺激素过高，钙、磷正常时，可保守治疗，短期观察随诊，如果甲状旁腺激素、钙、磷一并异常的话，患者就需要进行针对性治疗。
若经确诊后需要处理，常规是药物治疗或甲状旁腺切除手术，但本例特殊在患者是一位孕妇，不管是药物还是手术治疗对胎儿都是有明显危害的，母亲在妊娠期患有甲状旁腺功能亢进症，不仅会威胁到自身健康，还可能会出现胎儿脑部发育异常、自发性流产、死胎等不良现象，或导致新生儿出现暂时性低钙血症，必须及时治疗。手术？保胎？这种举步维艰、两难的情况下，患者该如何母子双全？
其实，该患者消融后，我有和她主管大夫闲聊过，我很好奇地问他，怎么会想到超声介入呢？他说因为经常让病人来我们科做甲状腺的消融，不仅如此，还听过我们也做肝癌、肾上腺、胰腺等占位性病变的消融，所以就想那甲状旁腺是不是也同样可以微创治疗呢，抱着一丝丝希望，就试探性地给我打了那通电话，他说没想到我的回答是如此的肯定，连忙告诉患者来找我会诊。事实证明确实如此，超声引导下热消融术在此病例中把它的优势发挥到了极致。
首先，超声检查无辐射、无毒副作用，操作安全，不会影响胎儿的发育。其次，超声引导下甲状旁腺结节射频消融术，无需全麻，局麻下即可进行，且术中能实时监测，短短一两分钟就能完成治疗，颈部做完甚至找不到针眼，创伤极小，达到了精准、微创的治疗目的。最后，术后多次检查结果回示，相关检验数据均逐渐恢复正常，胎儿发育也暂无异常，这种立竿见影的效果，也印证了消融的成功。
但是，据我所见，很大部分患者在求医的道路上并不像本例患者这样幸运，因为有些医生都不太了解超声介入，而且看病时，医生往往会选择自己最拿手的治疗方案，很少会推荐自己不擅长的最优方案，或者执着于固有的治疗理念而不去更新知识。面对这种现状，我能做的就是坚持把超声介入治疗做精、做强、普及更多热消融新技术，让更多人们熟知，让他们在求医路上少走弯路，少花冤枉钱，提高、保证生活质量。
最后，提醒广大患者，如果发现疾病，要去掌握一定的医学知识，自己去网上查询一下这种疾病是否需要治疗，有多少种治疗方法，再多找几个科室的医生咨询，结合自身情况找到一种最小代价的最优方案，不能把所有决定权完全交给医生，自己有要对自己身体负责的精神。就像这位患者，如果不是医生告诉她，又怎会知道仅此一根细针，就能快速“消除”病痛，从而终生受益呢。
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