摘甲状腺癌发病率高，因其部位袒露，患者对甲状腺手术多有明确的美容要求。在手术方式的选择上，与常规开放式手术相比，改良 Miccoli 手术、全腔镜手术、射频消融等微创术式在美容方面优势明显，但手术指征局限，对技术条件要求较高。通过切口设计及保护，恰当的缝合材料，规范的缝合方式及负压引流等措施，可有效减少开放手术瘢痕形成，提高美容效果。临床应根据患者具体情况、肿瘤性质、美容需求、医院及手术者条件等综合因素，制定个体化治疗方案。
甲状腺癌发病率高
甲状腺癌发病率高，好发于女性，并有年轻化趋势。预计在 2019 年将居女性恶性肿瘤第三位。甲状腺位于颈前，系人体袒露区和瘢痕好发部位，患者多有明确的美容要求。为此，甲状腺手术方式得以不断改进。随着近年腔镜手术及射频消融技术的发展，甲状腺外科向患者提供了更多的个体化选择。在保证肿瘤手术彻底和安全的前提下，不断改善并提高甲状腺癌手术的美容效果，是甲状腺外科的重要发展方向。本文比较常用甲状腺癌手术方式，探讨甲状腺癌手术恰当的微创与美容策略。
1 甲状腺外科的微创与美容概念
1985 年英国泌尿外科医生首次提出"minimally invasive procedure"，意"微侵入"或"微侵袭操作"，将外科引向微创化时代。微创手术具有创口小、病痛轻、恢复快、出血少等特点。在甲状腺外科领域，腔镜技术作为微创手术代表，改变了传统外科"大切口、大医生"的旧格局。美容是一种改变原有的疾病和不良形态，使其成为被人接受的美化外观形象的过程。开放式甲状腺手术后，颈部瘢痕暴露在外，患者对这种"自杀瘢痕"多有较强的心理负担。更有甚者因此抗拒手术治疗，影响身心健康。整合医学与美学，满足患者心理需要，是当前甲状腺癌外科的重要内容之一。
2 常用手术方式微创及美容比较
2.1 传统开放式甲状腺手术
随着甲状腺外科不断改良，开放式甲状腺手术由传统颈部大切口向低领式小切口逐渐演变，低领式切口作为常规甲状腺手术标准切口已达成共识，即胸骨切迹上方 1~2 cm 沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口。
相对于传统颈前切口，低领式小切口愈合后因有颈部皮纹遮掩而较为隐蔽，也具有对称性，兼顾美容与手术暴露；手术野清晰，充分展露颈前区解剖结构，可满足绝大多数的甲状腺手术，适应证广，手术时间短，恢复快，为国内主流甲状腺手术方式；缺点是无论如何改进，颈部袒露区域仍会存留一条明显的手术切口，尤当切口处理不当，或具瘢痕体质等因素，形成明显瘢痕。
有文献报道，甲状腺术后患者 59.09%以上有焦虑感，69.70%以上有情绪抑郁，颈部切口不良外观是导致上述情绪的重要因素，颈前瘢痕破坏了女性生理的整体美感，影响了患者社会交往。而对于某些再次手术或行颈部淋巴结清扫者，采取 L 型切口对颈部外观影响更大。
2.2 甲状腺微创手术
2.2.1 Miccoli/改良 Miccoli 手术
1997 年，意大利比萨大学 Miccoli 首先提出一种新型手术方式，并于 1999 年应用于甲状腺外科中。国内高力在经典 Miccoli 手术基础上，提出改良 Miccoli 内镜操作模式，运用建腔器、超声刀，解决了旧术式手术空间狭窄，操作难度大的缺点。
Miccoli 术式选取颈下正中≤2 cm 皮肤切口，大幅度缩小了手术切口，不必广泛游离皮瓣，减少了组织损伤，使颈部瘢痕缩小，手术微创性强，便于中转，适应证较广。采用固定建腔器，减少了术中拉钩的过度牵引引起切缘区水肿及皮瓣损伤，愈合更好。其缺点在于美容效果仍不够理想，留有 2~3 cm 左右颈部切口，对较大肿瘤需延长至 4~6 cm，颈前仍有瘢痕。且其手术难度较大，助手配合要求高。对于甲状腺癌，其适应证仍存争议，有学者认为这种单径路小腔镜的术式实施同期淋巴结清扫有较大局限性，但近来不少学者已将适应证扩展至甲癌根治术及颈侧区淋巴结清扫。
2.2.2 全腔镜甲状腺手术
1997 年 Huscher 成功开展了全球首例腔镜甲状腺切除术，2001 年仇明完成我国首例腔镜甲状腺手术，经 20 余年不断发展，腔镜甲状腺手术发展出 10 余种不同入路，包括颈部、锁骨下、腋窝（单双侧）、胸乳（单双侧）、耳后、口腔等入路。
经胸乳晕入路甲状腺手术首次出现于 2000 年，是目前最常用的腔镜甲状腺手术入路，切口细小且隐蔽，颈部暴露区无瘢痕，在达到手术需要的同时，术后美容效果良好。与传统手术对比，胸乳腔镜甲状腺手术组患者对美容效果满意率更佳。且术后美容效果评分均明显高于传统组。胸乳入路观察孔位于乳沟之间，仍存在体表瘢痕。全乳晕入路则进一步将观察孔隐藏于乳晕中，胸壁无瘢痕显露，美容效果更佳，但操作孔与观察孔临近，手术操作不便。腋窝入路首先由 Ikeda 提出，术后瘢痕隐藏在腋窝，由下垂的双臂遮盖，但其操作困难，组织游离面积更广，适应证较窄。
经口腔镜甲状腺手术（trans-oral endoscopic thyroidectomy，TOET）最早由 Wilhelm 和 Metzig 于 2009 年应用于临床，主要有经口、经口腔前庭两种方式。与胸乳或腋窝入路相比，TOET 利用自然腔道，真正做到了体表无瘢痕化；缩短了切口至甲状腺的距离，解剖范围及相关创伤更小，美容效果更佳。但其缺点在于，手术观察位的颠倒及手术操作对医师腔镜技术要求更高，手术适应证窄，II 类手术切口增加感染机会等。
2005 年机器人甲状腺手术首次应用于临床。2009 年 Kang 报道了经腋窝入路机器人腔镜甲状腺癌手术。机器人手术多采用双乳双腋窝入路，其三维化、机械灵活性弥补了普通腔镜手术的不足，清扫范围更广。其缺点在于时间长，花费大，难以临床推广。
各种入路的腔镜甲状腺癌手术共同缺点在于：
- 操作难度大，适应证窄；
- 虽实现了颈前区无瘢痕，但皮下的创面很大，微创性欠佳；
- 除去甲状旁腺及神经损伤的风险，还可能出现包括 CO2 相关并发症、局部皮肤瘀斑、疼痛、坏死等多种术后并发症；
- 淋巴结清扫彻底性不够，存在盲区，是否能达到传统手术同样的清扫范围有争议，在无法达到根治要求时需中转开放式手术。
2.2.3 超声引导下的射频消融
射频消融治疗甲状腺肿瘤优点在于兼顾微创与美容效果，实现了颈部无瘢痕，创伤小见效快，对甲状腺功能影响小；在超声引导下，可实现定位更直观、准确，对周围正常组织的损伤较小，部分学者支持采用射频消融治疗高手术风险的甲状腺癌。其缺点是：
- 易遗留阳性淋巴结及甲状腺组织。有文献指出，接受射频消融者肿瘤直径>1 cm 残留率 55.6%，T<1 cm 残留率 12%，消融后残留或复发而需手术的病例相当多；
- 无法治疗中央区转移淋巴结；
- 无法取得完整的病理标本；
- 射频消融后手术困难。局部组织在消融后变性坏死，水肿粘连严重，致手术解剖层次不清。神经、呼吸道、甲状旁腺等损伤风险高。国内指南也不建议常规使用射频消融治疗甲状腺结节，适用范围窄。
开放手术目前仍为国内甲状腺癌主流手术方式。如何减少手术瘢痕形成，提高美容效果，是外科医生关注的重点。
3 甲状腺癌开放手术美容化策略
3.1 切口选择及切口保护
切口张力大、皮肤对合不佳、切口异物及切口感染是甲状腺手术切口瘢痕的主要原因。在切口选择及保护方面需注意：
- 切口应选择在胸骨切迹上方 1~2 cm 位置，切口过低，特别是乳房较大下垂者，会导致切口牵拉到胸骨处形成明显的瘢痕，过高则瘢痕会明显暴露在外。
- 一定程度上，切口对称性、比例及角度比切口长短更会影响患者术后美观。
- 术中拉钩的过度牵引引起切缘区水肿，电凝时误触皮肤导致切缘处表皮烫伤等，造成切口瘢痕。
- 是否延长切口应据术中情况具体决定，过短的切口不仅使手术难度和手术风险增加，对切口造成的牵拉损伤更大。
3.2 缝线选择及缝合技巧
正确的缝合方法及恰当的缝合材料对切口的愈合影响很大。随着新型材料的应用，甲状腺手术可选择普通丝线，薇乔线或普利灵等各种类型的缝合材料，与普通丝线相比，薇乔线和普利灵线可减轻术后伤口炎症反应，瘢痕形成更少。颈阔肌及皮下采用分层缝合，应单独缝合颈阔肌层，因它是主要承受张力层，而且可预防皮下组织和舌骨下肌群形成粘连，提升美观度。采用皮下细致缝合，能有效减轻术后瘢痕形成。处理皮肤时，国内共识建议优先采用连续皮内缝合，间断缝合更适用于再次甲状腺手术者。
3.3 引流方式及戳口位置
甲状腺引流方式分为被动引流和主动引流两种。后者的优点是：
- 持续稳定的负压可减少张力，消除死腔残留，减少积液，利于创面和切口愈合。
- 负压引流管细韧，皮肤穿刺孔小，拔出引流管后创口几乎不留瘢痕，皮肤创口愈合佳，美容效果好。负压引流切口肿胀率、皮缘瘀斑肿胀率明显低于胶片引流及非负压引流。
引流戳口位置对颈部外观影响很大，原切口引流不利于伤口的愈合，易形成瘢痕。切口下方引流会在胸骨上窝留下铆钉样瘢痕，各层组织粘连。而目前常用的切口侧区引流方式优点在于，颈侧皮肤较胸骨上窝皮肤松弛，位置相对隐蔽，衣领易遮挡，未穿过颈前肌群，不影响手术切口愈合，减少了术后切口肿胀和瘢痕形成。
总之，重视切口设计及保护；选用合适的缝合材料，缝合切口时保证层次正确、无张力、对合佳、无死腔；从颈侧区戳孔行主动负压引流等措施，可有效减少常规开放式甲状腺癌手术瘢痕形成，提高美容效果，值得临床推广。
甲状腺缺少生理腔隙，腔镜的运用往往会造成更大面积的皮下软组织损伤，它是否属于"微创"手术还有待商榷，似可归为肿瘤美容手术。但从广义的微创理念出发，腔镜手术的切口隐蔽性确实增加了甲状腺手术美容效果，术后患者的美容满意度、自信心均明显优于传统开放手术。临床应当遵循患者最佳利益原则，对外观和美容要求不高者，一味选用微创方式会增加患者创伤，降低其获益。对于外观要求较高者，在满足适应证时，可优先采取微创方式，减少心理创伤，提高生活质量。
患者对美容的需求驱使甲状腺微创手术向前发展，新型手术入路与理念不断提出，前景广阔。传统开放手术通过技术改进与完善，逐步微创化，其美容性也得到提高。无论是开放式甲状腺手术，还是隐藏切口的全腔镜手术，各种甲状腺癌手术都有其优缺点，应根据患者的实际情况、美容需求、结合医院自身条件和手术者的能力，平衡风险与获益，制定个体化的治疗方案，才有望达到最优的治疗效果。
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