原创 嘉雨秋 精神时间 前天

目前在临床上，精神病患者的复发率居高不下。成年精神病患者往往面临着巨大的经济负担，长期生活水平低下，并遭受着不良预后的折磨。

过往许多证据显示，疾病复发与复发前经历的生活压力事件相关。这些生活压力事件包括但不限于创伤性经历、丧亲、经济上的困难或纠纷、社交问题、家庭冲突、婚姻问题、搬家、疾病与损害、自然灾害等。但两者之间的相关性究竟有多大，学界还未达成共识。

为此，来自伦敦国王大学精神心理与神经科学研究所精神病研究部门的 Martland 博士等人通过 PsycINFO, Medline 和 EMBASE 数据库，筛选了从 1970 年 1 月 1 日至 2020 年 8 月 1 日的 23 篇相关文献，提取重点并分析总结为综述，结果于今年 12 月发表于 Psychological Medicine 杂志。

文献筛选时，研究者将筛选标准规定为精神病性障碍与包含精神症状的双相情感障碍。而复发的认定在不同文献中有所区别，其中 20 篇为「症状复现」，2 篇为「需要住院的症状复现」、其余 1 篇两者皆可。

共 18 篇（78%）文献发现，成年后压力事件与精神病复发之间有显著关联，而余下 5 篇（22%）仅观察到两者间细微的相关性。

在发现相关性的文献中，9 篇（39%）文献内患者的压力事件发生在复发当月，1 篇（4%）发生在复发前三个月。其余 13 篇（57%）未明确写明压力事件发生的时间，或没有评估时间与复发之间的关系。因此，研究者难以确定遭受生活压力事件后，患者复发的易感期有多长。

在生活压力事件中，家庭冲突、经济损失、失业、躯体疾病是复发前最常见的因素，临床医生应予以一定重视。然而，这些事件的频繁出现可能与研究者们使用的量表有关，许多事件未在量表范畴内，不能直接将这些事件认定为复发的高危因素。

此外研究者们还发现，在疾病起始期遭遇的压力事件，可能是精神症状复发的诱因。

在机理方面，数篇文献提出了关于下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）系统的猜想，即生活压力事件会以某种方式激活 HPA 轴，导致多巴胺分泌异常或边缘系统回路紊乱等，从而诱发精神症状。进一步的机制研究可以从此入手。

综上，Martland 博士认为，精神症状的复发与生活压力事件息息相关，临床上应关注患者的生活压力事件，设法进行干预来缓解生活压力事件对患者的影响，从而降低疾病的复发率。

首先应该向大家澄清什么是精神病，它是指在各种生物学心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调导致认知情感，意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。精神病学是现代医学科学的一个重要组成部分。现代精神病学包括各种精神病，神经症，心身疾病或伴随躯体疾病的精神障碍、人格障碍和诸多类别的儿童智能或品德发育障碍等等。而中医学不是现代医学的分支学科，它们分属两套不同的学术体系。中医心理学是以中医理论为指导，汲取现代临床心理学和精神病学的知识，研究人类的心理现象和规律，并用于指导临床实践的一门学科。它是中医学的一个重要组成部分。中华医学在认识和治疗心理疾病方面，从内经时代起便建立了完整的理论体系，经历代医学家临床实践，积累了丰富的中药针灸心理，三法合一的理法方药治疗体系和独到的临床经验。随着社会的发展，学者们不得不面对这样一个事实，即疾病学名词术语的研究。他们根据现代术语学单义性，简明性，约定性，系统性国际性等基本原则，基于中医学理论体系规范科学术语定义及结构关系，初步建立了症状术语，症候术语，疾病术语等层次的科学准确的名词术语体系。例如不寐相参照失眠，郁病相参照抑郁障碍，思虑、惊恐相参照焦虑障碍等，或直接引用例如百合病、脏躁、梅核气等。这些术语的规范化使用有待于广泛的科教宣传，并在一定程度上使普通老百姓能够更加清晰的得以认识中医。余籍书於小文，愿百姓健康就医以方便。【参考书籍：《精神病学》、《中医神志病学》、“百度百科——中医心理学”条】

抗精神病药物常被推荐用于精神分裂症的长期治疗，因抗精神病药物降低了其复发的风险，然而，抗精神病药物有着许多的副作用，临床上包括代谢紊乱、迟发性运动障碍及脑萎缩等并发症。

一、临床现状：

1、当症状改善，患者可能会要求减少药物的剂量甚至要求停止用药，如果在没有临床指导用药或擅自停止用药的情况下，都很可能导致不良反应的发生。有证据表明，并非所有患者都需要终生服用抗精神病药物治疗，一些患者在小剂量服用或不服用抗精神病药物时，其社会交际会得到改善；

2、临床中谨慎使用抗精神病药物是整个治疗过程中最严谨的部分，但据目前来讲，临床没有任何关于减少或停止抗精神病药物剂量相关的指南或用药指征。

二、复发因素：戒断

抗精神病药物停药后临床症状经常会复发，临床中被广泛认为其属于慢性的潜在性疾病，但是停用抗精神病药物过程的本质可能与复发有关，如没有精神障碍性疾病的人突然停止服用抗精神病药物时，会出现恶心、泌乳困难等不良反应，从临床上看，这是精神分裂症患者在停药试验中突然停止服用抗精神病药物后很快复发的一个显著现象。

三、潜在的神经生物学

1、戒断的出现归因于长期使用抗精神病药物治疗，也称多巴胺能超敏反应，机体适应后，在停用抗精神病药物后会持续存在，事实上，对精神分裂症患者的分子影像学研究发现，曾接受抗精神病药物治疗但未接受抗精神病药物治疗的患者中，其 D2/D3 受体的利用率明显增加；

2、当抗精神病药物剂量减少时，对多巴胺的超敏反应可能会增加患者精神疾病的复发

（1）越来越多的证据表明，抗精神病药物在机体内所产生的「适应性效应「在停药后会持续数月或数年，动物实验表明，停药后，动物的多巴胺超敏反应的持续相当于人类 1 年的时间；

（2）由多巴胺超敏反应引起的运动障碍可在停止服用抗精神病药物后持续数年，也有证据表明，与维持抗精神病药物治疗的患者相比，停用抗精神病药物的患者在 3 年内复发率明显增加；

（3）一项小型荟萃分析发现，与突然停药相比，在 3～9 个月内逐渐减量将会使复发率减半，2～4 周内逐渐减量与突然停药没有区别。

四、建议

当抗精神病药物适当减量时，应该需要缓慢（以数月或数年）的方式进行，如可以通过计算每 3～6 个月时减少 10 个百分点（大约等于最后一次给药剂量的一半）的量来减少剂量，以防止 D2 被大量阻断，这种减量方案可能会降低停药后复发的风险。

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李先生，65岁，浙江金华永康人。约半年前，突然出现左眼睑下垂的症状，后症状加重，至当地医院就诊，查AchR抗体阳性，重复电刺激阳性，初步诊断为重症肌无力( myasthenia gravis, MG)。至我院神经内科就诊，予以溴比斯地明治疗，眼睑下垂的症状略有改善。为进一步治疗，通过多方打听，他们到浙大二院胸外科王琪副主任医师门诊就诊。胸部CT提示患者的胸腺肥大较为明显。建议其微创手术切除。

经神经内科、麻醉科等多学科会诊讨论后认为，患者MG（眼肌型）的发生与胸腺肥大有关，具备手术指征。患者肌无力病情控制平稳，可以安全实施胸腺扩大切除手术，给患者和家人服下一粒“定心丸”。随后，王琪副主任医师团队根据患者情况制定了详细的个体化手术方案，为减少创伤，防止术后肌无力危象的发生，决定采用微创胸腔镜经剑突下胸腺扩大切除术，避免了传统手术方式需要劈开胸骨、创伤大等不足。

最终手术顺利、完整地切除了患者的胸腺及前纵隔脂肪组织。患者术后说自己的眼睛能睁得很大了。术后第1天患者便可下地活动、正常进食。因为手术创伤小、时间短，患者恢复良好，术后第2天便出院了。解除了患者及家人近半年来的忧心事，后续根据病情缓解情况，很可能可以停药或减量。

科普时间

重症肌无力是由自身 抗 体 介 导 的 获 得 性 神 经-肌 肉 接 头传 递 障 碍 的 自 身免 疫 性 疾 病。我国 MG发病率约为 0. 68/10 万, 女性发病率略高; 住院死亡率为 14. 69‰, 主要死亡原因包括呼吸衰竭、 肺部感染等。目前, MG 的治疗仍以药物、血浆置换以及胸腺切除为主。

以下患者需考虑胸腺切除：

1. 伴胸腺瘤 MG: 合并胸腺瘤的 MG 应尽早手术。

2. 非胸腺瘤眼肌型MG：一项研 究 回 顾 性 分 析 了 110 例 行 胸 腺 切 除 的眼肌型MG 患者, 中位随访 33. 5 个月, 84. 6% 的患者达到了完全 缓 解; 一 项 荟 萃 分 析 显 示, 非 胸 腺 瘤眼肌型MG 可从胸腺切除获益。

3. 非 胸 腺 瘤 GMG: 针 对 非 胸 腺 瘤 AChRGMG, 推荐在疾病早期行胸腺切除, 可减少其他免疫抑制剂使用。

胸腺切除术是治疗MG主要且有效的治疗手段；其标准术式为扩大切除术（全胸腺切除及前纵隔脂肪软组织清扫）。经剑突下胸腔镜胸腺切除术已广泛应用；与经肋间 VATS相比，经剑突下VATS 全胸腺切除术患者疼痛轻、康复快。

能否进行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺/前纵隔肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。