很多克罗恩病人在出现穿孔，狭窄，出血等情况时，需要手术治疗。或者造口还纳，达到更好的生活质量

导语：治疗的目的是控制病情活动，维持缓解及防治并发症。

（一）一般治疗

      必须戒烟。强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸，维生素B12等多种维生素及微量元素。要素饮食（完全胃肠内营养）或完全胃肠外营养在补给营养同时，还有助减轻病变活动性，可视病情需要及并发症情况分别选用之。

（二）药物治疗

1    氨基水杨酸制剂

①柳氮磺吡啶仅适用于病变局限于结肠者；

②不同剂型的美沙拉嗪可在小肠，回肠及结肠定位释放，故适用于病变在小肠，回肠末段及结肠者。

③该类药物一般用于控制轻型患者的活动性；也可以用作缓解期或手术后的维持治疗，但疗效并不肯定。

2   糖皮质激素

     是控制病情活动期最有效的药物，适用于中，重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者。

     糖皮质激素在CD的应用必须特别注意以下几点：

①给药前必须排除结核与腹腔脓肿等感染的存在。

②初始剂量要足（如泼尼松0.75㎎／kgd）。

③减量要慢，病情缓解后剂量逐渐减少。从泼尼松足量减至10㎎／d应大于3月，每7～14天将日量减5㎎，并将减量的速度改为每14～21天将日量减5㎎。

④大部分患者表现为激素依赖，每于减量或停药1年内复发。因此对激素依赖者应加免疫抑制剂。

⑤长期激素治疗应同时补充钙剂及维生素D以预防骨病发生。布地奈德为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，故全身不良反应大大减少，仅用于回盲型轻中度CD。

3   免疫抑制剂

近年来研究已确定免疫抑制剂对CD的治疗价值。

①硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖病例，剂量前者为1.5～2.5㎎／（㎏d），后者为0.75～1.5㎎／（㎏d）。该类药物起效时间约帘3～6个月，故宜在激素使用过程中加用，继续使用激素3～4个月后再将激素逐渐减量至停用。约60％激素依赖患者可成功将激素撤除；

②该类药物常见严重不良反应为白细胞减少等骨髓抑制表现，亦会诱发胰腺炎，肝损害。对原有慢性病毒性肝炎患者可致肝炎活动。

③甲氨蝶呤为二线药物，沙利度胺亦可应用，但目前的临床应用经验较少。

4   抗菌药物

①某些抗菌药物如甲硝唑10～15㎎／㎏d，环丙沙星（500㎎，每日2次）控制病情活动有一定疗效，且对并发症亦有治疗作用，甲硝唑对肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效。

②上述药物单独应用虽有一定的疗效，但长期应用不良反应大，故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效。

5   其他

抗TNF～∝单克隆抗体（英夫利昔单抗）为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可取得较长期缓解。常用剂量为5㎎／㎏，诱导缓解：分别在0，2，6周给药，维持缓解为每8周给药1次；一般维持1～2年；过敏为该药常见不良反应，感染为该药的禁忌症。

（三）手术治疗

    手术适应证为内科治疗无效及存在并发症，后者包装完全性肠梗阻，急性穿孔或不能控制的大量出血等。

   对肠梗阻应注意区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食，积极内科治疗可缓解而不需要手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可使其闭合。手术方式主要是病变肠段切除。本病手术后复发病率高。

（四）维持治疗

①CD同UC需要维持治疗，激素对于维持治疗无效。

②CD术后必须予以治疗或维持治疗，维持治疗时间推荐3年；经免疫抑制剂治疗缓解后，仍用其治疗剂量的AZA／6～MP继续长程维持。经生物制剂治疗缓解后，可继续用之维持治疗或转化为免疫抑制剂维持。

预后：

     本病可经治疗好转，也可自行缓解。但是多数患者反复发作，迁延不愈。其中相当部分患者在其病程中因出现并发症而手术治疗，甚至多次手术，预后不佳。

 

 

 

 

 

 

（一）诊断

 ① 中青年患者有慢性反复发作右下腹或脐周痛伴腹泻，腹块，发热等表现，X线或（及）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布者，应考虑CD的诊断。

②CD诊断主要根据临床表现，内镜检查和X线检查所见进行综合分析，典型者可作出临床诊断（如活检黏膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断），但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别困难时需要靠手术探查获得病理诊断。WHO提出的CD诊断要点可供参考，见表4～7～4。长期随访有助于确定或者修正诊断。

        表4～7～4  克罗恩病诊断要点

 

（二）鉴别诊断

     需要与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。应特别注意，急性发作时与阑尾炎，慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤，病变单纯累及结肠者与UC进行鉴别。在我国与肠结核的鉴别至关重要。

1   肠结核

①回盲部肠结核与CD鉴别相当困难。肠镜下所见两病并无特征性区别，一般来说，纵行溃疡多见于CD，而环行溃疡多见于结核。

②肠结核可有肠外结核病的过去史或现在史；瘘管及肛门周围病变少见；结核菌素试验阳性等有助于与CD鉴别。

③鉴别困难者，建议先行诊断性抗结核治疗。

④有手术适应证者可行手术探查，病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学检查发現干酪坏死性肉芽肿可获确诊。

2   小肠恶性淋巴瘤

①原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，此时与CD鉴别有一定困难。

②如X线检查见小肠同时受累，节段性分布，纵行溃疡，鹅卵石征，瘘管形成等有利于CD诊断；

③如X线检查见一肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损，B型超声或CT检查肠壁明显增厚，腹腔淋巴结肿大，多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。

④小肠恶性淋巴瘤一般进展较快，活检并做免疫组化可确诊，必要时手术探查可获病理确诊。

3   UC

      鉴别诊断要点见本章第一节‘溃疡性结肠炎’。

4   急性阑尾炎

    腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血象白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需要剖腹探查才能明确诊断。

5   其他

如血吸虫病，慢性细菌性痢疾，阿米巴肠炎，其他感染性肠炎（耶尔森杆菌，空肠弯曲菌，艰难梭菌等感染），出血坏死性肠炎，缺血性肠炎，放射性肠炎，胶原性肠炎，白塞病，大肠癌以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需要考虑。

 

 

 

 

（一）实验室检查

①贫血常见；

②活动期周围血白细胞增加，血沉加快，C～反应蛋白增高；

③人血白蛋白常有降低；

④粪便隐血试验常呈阳性；

⑤有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并可有相应吸收不良改变。

⑥血清自身抗体检查参见：溃疡性结肠炎。

（二）X线检查

①小肠病变行胃肠钡餐检查，结肠病变行钡剂灌肠检查。

②X线表現为肠道炎性病变，可见黏膜皱裂粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。

③CT检查及B超检查对腹腔脓肿诊断有重要价值；小肠和结肠CT成像对了解小肠和结肠病变分布，肠腔的狭窄程度以及通过肠壁增厚和强化等改变利于CD的诊断及鉴别诊断。

（三）结肠镜检查

①结肠镜行全结肠及回肠未段检查。

②病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，病变之间黏膜外观正常（非弥漫性），可见肠腔狭窄，炎性息肉。

③病变处多部位深凿活检有时可在黏膜固有层发現非干酪坏性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。

④因为CD为肠壁全层性炎症，累及范围广，故其诊断往往需要Ⅹ线与结肠镜检查的相互配合。

⑤结肠镜检查直视下观察病变，对该病的早期识别，病变特征的判断，病变范围及严重程度的评估较为准确，且可取活检，但其只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。

（四）胶囊内镜与小肠镜

①胶囊内镜是无创，安全的小肠检查方法，它可以观察传统X线不能发现的早期小肠黏膜病变；小肠节段性多发性糜烂，溃疡以及狭窄病变。

②双气囊小肠镜为有创的检查方法，其优点是可进行活检，并适用于不宜进行胶囊内镜的小肠明显狭窄患者。

 

 

 

 

导语：克罗恩病（CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛，腹泻，腹块，瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热，营养障碍等全身表现以及关节，皮肤，眼，口腔黏膜，肝等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。

                          病    理

    病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者最为多见，约占半数；只累及小肠者占其次，主要在回肠，少数见于空肠；局限在结肠者约占20％，以右半结肠多见。病变可同时累及阑尾，直肠，肛门，而病变累及口腔，食管，胃，十二指肠受累较少见。

大体形态上，CD特点为：

①病变呈节段性或跳跃性，而非连续性；

②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成纵行溃疡和‘裂隙’溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；

③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

组织学上，CD的特点为：

①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；

②裂隙溃疡，可深达黏膜下层甚至肌层；

③肠壁各层炎症，伴充血，水肿，淋巴管扩张，淋巴组织增生和纤维组织增生。

     肠壁全层病变致肠腔狭窄可发生肠梗阻。溃疡慢性穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他的肠段，器官，腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出，慢性穿孔均可以引起肠粘连。

 

诊断标准

Crohn 病主要根据病史、X 线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤

WHO 标准：

• ①非连续性肠道病变
• ②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡
• ③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄
• ④结节病样非干酪坏死性肉芽肿
• ⑤裂沟或瘘管
• ⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂
• ①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；
• ④加上①②③中的两项，也可确诊

太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准

临床诊断标准

典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等

X 线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT 可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿

内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集

具备 1 为临床可疑，若同时具备 1 和 2 或 3，临床可拟诊为本病

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作者信息：首都医科大学附属北京友谊医院 消化内科 副主任医师 刘揆亮

克罗恩病目前来说一般是不能完全根治的。它是一种慢性的复发性的肠道炎症性疾病，所以往往需要进行药物的维持治疗。

在急性发作期的时候，可以采用各种药物，包括糖皮质激素、免疫制剂、生物制剂还有氨基水杨酸类药物，进行诱导缓解的治疗，但是缓解以后往往存在容易复发，这是克罗恩病的显著的特点，所以需要去应用长期用药物去进行维持治疗，所以克罗恩病很难治愈。

另外当内科治疗效果不好或者患者出现严重的并发症，比如肠梗阻、肠穿孔等并发症的时候，可能需要去进行手术的治疗，手术治疗以后，有一些患者可能会效果比较理想，能够进行长期的缓解，但同样有一部分患者可能会出现反复的病情的复发，因为它是全消化道都可以受累。虽然切除了一部分的长短，在其他位置还有可能出现复发，所以克罗恩病它是很难治愈的。

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作者信息：首都医科大学附属北京友谊医院 消化内科 副主任医师 刘揆亮

克罗恩病本身是一种慢性的炎症性的疾病，它是一种良性的疾病，与恶性肿瘤不一样，不太强调生存力的问题。

克罗恩病主要给患者造成的困扰是由于其反复发作、迁延难愈、慢性的、复发性、肠道炎症性疾病的特点，会明显影响患者的生活质量，造成生活质量大幅度的下降。目前克罗恩病的药物治疗手段还不是特别理想，主要是给予一些治疗进行控制、避免发作。

真正对于生存率的影响，要根据患者具体的病情来说，患者症状比较轻微的时候，对于生存率的影响，并且没有太明显，可以及时应用糖皮质激素、免疫制剂、生物制剂等药物进行治疗，尽量避免病情的复发。如果患者出现了很明显的并发症，尤其是肠肉、肠穿孔、肠梗阻时，可能会对患者的生存有一些影响，但是也并不是什么不治之症，需要及时进行药物、手术等相关的治疗，可以尽量改善病情。

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作者信息：首都医科大学附属北京友谊医院 消化内科 副主任医师 刘揆亮

鼻饲营养液主要是对于病情比较危重，进食比较差的患者吸收也受到影响。

通过鼻饲营养液让患者能够充分的吸收能量；另外营养液对于它的相关的热量有足够的保证，能够帮助患者保持它的吸收。另外患者可能在病情比较重的时候经口摄食、食欲不佳或者是身体比较虚弱，没有办法经口摄食，这个时候就需要留置营养管进行鼻饲。

另外患者可以直接把营养液鼻饲到肠道内，就能够充分保证吸收。在克罗恩病的治疗当中，肠内营养的手段其实有这些重要的地位的，不但可以改善患者的营养状态，提高患者的生活质量，减少手术后的并发症，另外对于一部分患者，还可以直接起到诱导和维持克罗恩病的缓解的作用。尤其是对于青少年的患者，如果病情相对来说没有特别严重，可以尽量避免药物治疗，通过这种所谓的要素饮食，也就是肠内营养的方法，帮助他的病情的缓解。

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作者信息：首都医科大学附属北京友谊医院 消化内科 副主任医师 刘揆亮

对于克罗恩病的预防，没有特别有效的手段，当然常规的需要注意的事项都是有用的。

首先生活起居要有规律，注意劳逸结合，避免过度的劳累，导致机体抵抗力的下降，进食生冷刺激性和不洁的饮食，避免对肠道产生刺激；另外保持良好的心态，心情的放松都是很重要的，不要压力过大，避免紧张、劳累，因为生活紧张会导致神经系统、消化系统功能的紊乱。克罗恩病的发病和情绪的紧张、劳累也是有关系的，可以适当的进行锻炼，增强体质，提高免疫力。

对于已经发生克罗恩病的患者，主要涉及维持缓解的问题，尽量的减少病情的发作，所以要在饮食、情绪、天气这些方面，进行自我的调节，避免吃过渡的粗粮，避免吃刺激性的食物，这些都是需要去注意的。另外克罗恩病患者，如果存在吸烟的问题，一定是要戒烟，吸烟是对于克罗恩病是有促进作用的。