3.2.4 手术的作用

手术在 GTN 的治疗中也具有重要的作用。最新的 NCCN 指南提出， 对于葡萄胎后的 GTN，若无子宫外转移，可以考虑再次清宫或者全子宫切除术，Bolze[8]等对直接行全子宫切除的 74 例低危 GTN 患者进行回顾性分析，其中 82.4%(61/74 例)的患者手术后血 hCG 自然转阴，避免了后续的化疗，剩下的 13 例患者仍需要进一步化疗。因此 NCCN 建议对于不需要保留生育功能且无宫外转移病灶者可考虑首选切除子宫。此外，在肿瘤破裂、严重子宫出血时也可行子宫切除术，转移病灶的出血也可行开腹手术来止血。如果有脑出血或颅内压升高，就需要进行神经外科手术。

2.2.4 PSTT 和 ETT 的治疗

PSTT 以及 ETT 在治疗上仍存在很大挑战，与绒毛膜癌及侵蚀性葡萄胎相比，肿瘤生长更慢，转移更晚，常累及淋巴结，产生的 hCG 更少。PSTT 首选手术治疗，最安全的选择是子宫切除术，同时行盆腔淋巴结活检，绝经期女性可同时切除双附件，年轻者无卵巢癌家族史者可视病情保留附件。年轻的未分娩妇女一般都有强烈的保留生育能力的愿望，虽然子宫病灶局限的时候，保留子宫是可能的，但可能发生多灶性的子宫镜下病变，危及生存。ETT 大多数发生于子宫下段和宫颈管，常与宫颈鳞状细胞癌混淆。ETT 对化疗不敏感，主要治疗手段也为手术治疗。

4 后遗症及随访

大多数患者在几周或几个月内就可以从高强度的化疗中恢复过来，而且几乎所有的副反应都是可逆的。对于 GTN 患者来说，生育能力是一个重要的问题。尽管 EMA-CO 将绝经日期提前了 3 年，但 MTX 或 EMA-CO 化疗对患者生育力没有其他影响。无论采用哪种治疗，妊娠率都高于 83%。不过，建议患者在化疗结束后 12 个月才怀孕，以减低潜在的致畸作用，并避免混淆 hCG 上升的原因。当患者确定怀孕时，应该使用超声检查和其他合适的方法，以确保怀孕是健康的，在分娩后 6 周和 10 周应复查 hCG 浓度，以确保不会复发或出现新的疾病。

2.2.3 极高危型妊娠滋养细胞肿瘤

最新的 FIGO 指南指出，预后评分≥13 分以及有肝、脑及广泛转移者为极高危型。极高危 GTN 患者肿瘤体积大，在 EMO/CO 方案治疗的早期，肿瘤细胞快速破坏，常伴有严重出血、骨髓抑制和多器官衰竭等，导致早期死亡率高，约占所有死亡患者的 50%。多个研究表明，接受 EMA-CO 治疗的 GTN 患者的 5 年生存率约为 75%-90%，当伴有肝脏或脑转移时，长期生存率明显下降，一项英国的回顾性研究显示，37 名肝转移的 GTN 患者的 5 年生存率为 48%，排除早期死亡的患者后，存活率近 70%。为了减少该类患者的早期死亡，在化疗的第 1、2 天使用小剂量依托泊苷和顺铂，联合地塞米松有助于减轻肿瘤水肿，降低早期死亡的风险，Alifrangis 等[5]对 1995-2010 年在 Charing Cross 中心登记的患者进行了回顾性分析，有 23.1%的高肿瘤负荷的患者进行了 EP 诱导化疗，早期死亡率仅为 0.7%。脑转移是 GTN 的主要致死原因之一。将甲氨蝶呤输注量增加到 1g/m2 有助于药物通过血脑屏障，也有部分机构进行甲氨蝶呤鞘内注射。北京协和医院的报道了[6]对于合并脑转移的超高危患者如初始治疗为 FAEV(氟尿嘧啶、放线菌素-D、依托泊苷、长春新碱)联合甲氨蝶吟鞘内注射，5 年生存率可达 71.1%。有研究显示在化疗的同时给予全脑放疗，能有效杀灭肿瘤细胞并控制病灶出血。Neubauer [7]等报道了 37 例接受了全身多药化疗及全脑放疗的高危型 GTN 脑转移患者，其中死亡 19 例，总生存率为 51%。提示全身多药化疗联合全脑放疗治疗脑转移瘤是可行的。

3.2.4 手术的作用

手术在 GTN 的治疗中也具有重要的作用。最新的 NCCN 指南提出，对于葡萄胎后的 GTN，若无子宫外转移，可以考虑再次清宫或者全子宫切除术，Bolze [8]等对直接行全子宫切除的 74 例低危 GTN 患者进行回顾性分析，其中 82.4%（61/74 例）的患者手术后血 hCG 自然转阴，避免了后续的化疗，剩下的 13 例患者仍需要进一步化疗。因此 NCCN 建议对于不需要保留生育功能且无宫外转移病灶者可考虑首选切除子宫。此外，在肿瘤破裂、严重子宫出血时也可行子宫切除术，转移病灶的出血也可行开腹手术来止血。如果有脑出血或颅内压升高，就需要进行神经外科手术。

妊娠滋养细胞疾病包括癌前病变葡萄胎，以及通常所知的妊娠滋养细胞肿瘤 (Gestational Trophoblastic Neoplasia，GTN )，即侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌以及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT )和上皮样滋养细胞肿瘤 (ETT )。由于 GTN 对化疗的高度敏感性和人绒毛膜促性腺激素(hCG )作为其肿瘤标志物的理想性，是目前国际妇产科联盟 (FIGO )唯一认可的、没有组织病理学证据即可进行临床诊断和治疗的一种妇科恶性肿瘤。现就 GTN 的诊断与治疗作一综述。

1 临床表现、检查和诊断

1.1 继发于葡萄胎妊娠的 GTN 葡萄胎排空后若出现不规则阴道出血、腹痛，或咳嗽、 头痛等转移病灶相关的症状，应考虑滋养细胞肿瘤可能。在 2000 年 FIGO 会议上，通过了 葡萄胎后 GTN 的诊断标准，即 hCG 测定 4 次呈平台状态，持续 3 周或更长时间(第 1、 7、 14、21 天)，或 hCG 测定 3 次升高，至少持续 2 周或更长时间(第 1、7、14 天)，或病 理诊断为绒癌时，可诊断 GTN。最新的 NCCN 指南指出在葡萄胎清宫后 现了转移灶也 可考虑诊断 GTN。

1.2 继发于非葡萄胎妊娠的 GTN 大约 50% 的 GTN 继发于非葡萄胎妊娠，主要表现 为异常阴道流血，即流产或足月产后不规则阴道流血，或一段正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。常伴有转移性症状，如肺转移时咳嗽、咯血，肝转移时上腹痛，脑转移时 头晕、头痛等。对于这些临床表现异常的患者，应考虑 GTN 进行鉴别诊断，结合血 hCG 测定等进一步诊断。

1.3 hCG 监测 主要测定血清 hCG，但也有部分机构进行尿液 hCG 的测定。监测 GTN 时，应检测所有形式的 HCG，如 β-HCG，核心 HCG 等， 并且优先推荐高糖基化的 hCG(hCG-H )，有研究表明，滋养细胞浸润时产生的 hCG 大多数为 hCG-H, 而在无滋养细 胞浸润的情况下，只有很小比例的 hCG-H 产生。因此，显著的 hCG-H 的存在是持续侵袭 [1] 或恶性的绝对标记物 。

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