免疫治疗作为继手术、放疗、化疗、靶向治疗后的第五大疗法，已经在临床研究中展现出其巨大的潜力。早在十年前，国外就已经开始了相关的临床试验。今天，我们将回顾一下这些早期试验的结果，并探讨免疫治疗的现状和未来发展方向。

2006年，全球首个PD-1单抗的临床试验确定了nivolumab（O药）在人体的安全性及有效性。2008年开始的nivolumab（O药）最早的CA209-003研究证实了nivolumab在恶性黑色素瘤、肾透明细胞癌、非小细胞肺癌具有抗肿瘤作用。该研究是一个多中心的I期，剂量递增的扩展队列研究，旨在评估nivolumab用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC），肾透明细胞癌（RCC），恶性黑色素瘤的疗效和安全性。结果显示，总生存（OS）率黑色素瘤为42.3％（95％CI，32.7％-51.6％），总生存（OS）率RCC为40.1％（95％CI，23.6％-56.0％），总生存（OS）率NSCLC为18.4％（95％CI，11.9％-26.0％）。

KEYNOTE-001（ClinicalTrials.gov，NCT01295827）是一项Ib期的多中心、开放标签、多队列研究。该研究评估了帕博利珠单抗用于多种晚期癌症，包括550例晚期非小细胞肺癌患者。结果显示，中位随访60.6个月时，18%的患者(100例)仍生存。未经治患者的5年生存率为23%，经治者为15.5%。PD-L1表达水平较高提示生存时间更长。

免疫治疗的发展带来了很多用药及经验总结。比如，什么样的患者合适免疫治疗？来自国际及国内指南观点（ESMO/ASCO/NCCN）提供了指导。肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、肾癌、经典霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤等多种癌症都有相应的免疫治疗方案。

PD-L1表达高、肿瘤基因突变负荷TMB高、肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润、微卫星高度不稳定即MSI-H、POLE / POLD1突变、患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等都是选择免疫治疗的重要因素。

然而，免疫治疗也带来了一系列副作用，统一名称为“免疫相关不良事件”（immune-related adverse events，缩写为irAE）。大约有2/3的患者会出现免疫治疗相关不良事件，大约有1/7的患者会发生至少一种≥3级的不良事件。常见的不良反应包括皮肤毒性、疲乏、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肾炎、甲状腺功能减退等。针对这些不良事件，需要采取相应的治疗措施。

最近，我们遇到了两位患者，他们因为下肢关节疼痛而就诊于骨科，结果最终被诊断出肺癌。值得注意的是，这两位患者并没有出现咳嗽、咯血、胸痛等常见肺癌症状。这种情况反映了早期肺癌临床表现的复杂性，特别是所谓的肺外表现（paraneoplastic syndrome）。

在一小部分肺癌患者中，肺癌的存在可能会在发现之前、中期或后期引起胸外器官的症状和体征。这种现象被认为是由肺癌细胞产生的特殊激素、抗原、酶或代谢产物引起的，而与肿瘤直接侵袭无关。肺外表现的发生率大约在10%左右。

以下是需要在临床中注意的主要肺外表现类型，以提高肺癌的早期诊断率：

• 全身性改变：包括不明原因的发热、厌食、恶病质等症状。
• 异位内分泌综合症：如抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），表现为持续性的低钠血症和中枢神经系统紊乱；异位促肾上腺皮质激素综合征（Ectopic ACTH syndrome），表现为水肿、高血压、体重减轻，长期可能出现Cushing’s综合症。
• 肌肉骨骼改变：如杵状指、肥大性肺性骨关节病，表现为对称性指、趾膨大，对称性关节痛，踝、膝腕、肘关节常受累。
• 神经副癌综合症：多见于小细胞肺癌，包括肌无力综合征（Lamber Eaton, myasthenic syndrome）、亚急性小脑变性（paraneoplastic cerebellar degeneration,PCD）、脑脊髓炎-亚急性感觉神经病（paraneoplastic encephalomyelitis subacute sensory neuropathy,PEM-SSN）、边缘性脑炎（paraneoplastic limbic encephalitis,PLE）等。
• 其他：如深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞、非细菌性血栓性心内膜炎（Nonbacterial thrombotic endocarditis ，NBTE）、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。

肺癌的肺外表现复杂多样，容易与其他疾病混淆。因此，熟悉这些表现对于肺癌的早期诊断至关重要。

在之前的文章中，我们探讨了肺癌可能会转移到腋窝淋巴结的现象。有读者联系我们，询问了具体的转移机制。目前，对于肺癌腋窝淋巴结转移的研究还不够深入，但我们可以推测出几种可能的途径。

首先，肺癌可能通过胸膜和胸壁转移到腋窝。这种情况在外周型肺癌患者中较为常见，且通常伴随着胸水或胸膜转移。

其次，肺癌可能会通过淋巴系统转移。例如，先转移到锁骨上区淋巴结，然后再转移到腋窝。这种情况是整体上半身淋巴结系统内部的一个转移过程。

最后，肺癌也可能通过血液转移到腋窝淋巴结系统。以上三种途径都有可能发生，具体的转移途径可能因患者而异，需要根据个体情况进行分析。

肺肿瘤手术的决定和方式取决于多个因素，包括肿瘤的性质、是否有远处转移以及患者的心肺功能等。为了明确诊断和评估手术风险，需要进行一系列的术前检查。

首先，需要通过胸部X线和CT扫描来了解肿瘤的位置和大小。纤维支气管镜检查可以直接观察组织的改变，并采集样本进行病理切片或细胞学检查。肺癌肿瘤标记物和痰液的检查也对诊断有辅助作用。

其次，需要通过腹部B超、CT和头部CT来判断是否有远处转移。骨扫描可以发现有病变的骨骼。

最后，心肺功能检查和血液检查可以评估患者的全身情况，确定是否适合手术。根据这些检查结果，医生会制定个体化的诊疗计划，选择合适的手术方式，并尽可能避免手术并发症。

从患病开始的那天起，患者和家属就面临着无数选择。这些选择没有标准答案，需要在科学的引导下进行。首先，获取充分的信息量是做出选择的基础。我们不能轻信所谓的“奇迹创造者”，而是要依靠科学的批判精神来面对新奇的治疗方式。

其次，了解现代癌症治疗的前沿知识至关重要。我们可以通过阅读相关论文和参加学术会议来获取最新的治疗方式。同时，药厂在科学家支持下，不断推进新药研发，为生命创造机会。即使在面对未知和新奇的治疗方式时，也要坚持大道直行，相信主流医学科学意见。

此外，合理利用现有的医疗条件和医生水平也是非常重要的。多学科专家会诊可以最大限度降低误诊率，并让患者减少等待时间，避免不断转诊和重复检查。然而，我们也要警惕那些有害信息，例如来自七大姑八大姨或患者家属群的信息和压力。

最后，平衡金钱、时间与人生是抗击肿瘤的关键。我们需要做好金钱预算，选择合适的药物，尽早开始治疗并耐心等待。同时，也要平衡自己的工作和生活、家庭与外界，坚持下去，相信生命中有更好的安排。

在秋冬季节，雾霾天气频繁出现，给人们的健康带来了威胁。特别是心肺功能不佳者，雾霾天气更容易加重病情。那么，如何在雾霾天气中防病养生呢？

首先，外出时需要注意防护。气象专家指出，雾霾天气中大气中的颗粒物浓度增加，包括粗颗粒物PM10和细颗粒物PM2.5。细颗粒物可以穿过呼吸道，直接进入肺部及其周围的细支气管，日积月累可能会损伤肺部组织，破坏免疫屏障，甚至影响心血管系统，引发多种疾病。因此，外出时，特别是交通繁忙、人口密集的地方，应该戴上防护口罩、纱巾，或者选择在中午前后空气质量较好的时间段出行。心肺功能不佳、冠心病、高血压、慢阻肺以及呼吸道反复感染者外出时最好戴上口罩。口罩应当选择能够防御细小颗粒的医用防护口罩或N95口罩和15层纱布的防护口罩。

其次，在室内也需要注意防护。雾霾天气应该尽量减少开窗，因为室内的空气与室外的空气相比会干净一些。清晨和夜间雾霾浓度较高时更要避免开窗。如果是靠近马路的住户，在白天车流量较大时也要尽量少开窗。室内可以适当添加一些具有空气净化功能的绿色盆栽，也可以使用空气净化装置和加湿装置。室内空气湿度的适当增大，有利于空气中微小颗粒的相互粘附，形成较大的颗粒，从而被人体上呼吸道所识别排除，或直接沉降到桌面、地面而被清洁，这样能有效减少室内空气中的灰霾微小颗粒物的浓度。

此外，肺病患者需要定期检查肺功能。雾霾天空气中的细微颗粒物上会附着有较多的病毒、细菌，抵抗力较弱的孩子应该尽量在室内活动，以防患上呼吸道疾病。一般来说，雾霾天的昼夜温差会加大，要及时增添衣服，注意保暖。持续的雾霾还有可能会诱发高血压、脑卒中等疾病，并使心脏病和肺病患者的症状加重。建议有这些基础疾病的患者，要留心观察，如病情有变化，应及时就医。

最后，健康人群也需要注意防护。外出回来后，除了要清洗面部及裸露的肌肤外，还需进行上呼吸道的清洁工作，用清洁的水冲洗咽喉和鼻腔，能减少雾霾对于上呼吸道的沉积和影响。饮食上首先要注意多喝水、多吃新鲜的富含维生素的水果，以防止体内水分的流失。因为保持呼吸道水分的充足，有利于体内杂质的排除，也有助于呼吸系统的自洁能力。其次，β胡萝卜素具有抗氧化、减轻呼吸道上皮损伤的作用，可适当多吃些富含β胡萝卜素的食物，如胡萝卜、菠菜、生菜、西兰花等。雪梨、橘子、百合、莲藕、荸荠等食物具有较好的润肺作用。同时也可多吃些促进代谢的食品，如海藻、海带、银耳、冰糖、莲子、甘蔗等。常做肺部锻炼和肺部保健操，能增强呼吸道的抵抗力。郊区和山间的空气相对清新，周末和节假日期间最好能多呼吸些新鲜空气。

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，其治疗方法与患者的基因突变情况密切相关。目前，常见的肺癌基因突变检测项目包括EGFR、ALK、HER2、BRAF、MET、ROS1、RET和KRAS等。这些检测的价格大约在5000元左右。

对于EGFR基因的突变，19、21位点突变的非小细胞肺癌患者可以使用易瑞沙、特罗凯或凯美纳进行治疗；而18位点突变的患者则可以选择阿法替尼。对于20外显子插入突变，目前尚无有效的药物；如果是点突变，则可以使用奥西替尼。

ALK基因融合或重排的患者，在一线治疗中可以选择赛可瑞（克唑替尼）；如果出现耐药情况，可以考虑使用二线用药色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib，或者三线用药劳拉替尼。

HER2基因突变主要见于胃癌和乳腺癌患者，具有此突变的患者可以使用赫赛汀（曲妥珠单抗）进行治疗。

BRAF基因突变的患者可以选择威罗非尼或达拉非尼作为靶向药物。

对于MET基因扩增及突变的患者，可以使用EGFR TKI类药物联合c-MET抑制剂进行治疗，例如卡博替尼。MET14外显子跳跃突变的患者也可以选择赛可瑞（克唑替尼）进行治疗。

RET基因融合的患者推荐使用卡博替尼进行治疗。

对于KRAS基因突变的肺癌患者，新型靶向药Lumakras（索托罗西布）可以作为治疗选择，适用于既往至少接受过一次系统治疗的携带KRAS G12C突变局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。

此外，肺鳞癌患者通常可以采用PD1抑制剂进行治疗，国内有多种选择，报销后年花费约7-10万元。

广州日报近日报道称，癌症是威胁市民生命的最大杀手。根据广州市疾控中心的最新癌情监测数据，肺癌是广州市民最常见的恶性肿瘤，也是导致死亡最多的癌症类型。相比于10年前，肺癌、肝癌和宫颈癌的发病率仍然居高不下，而女性乳腺癌的发病率则是所有肿瘤中最高的，但其死亡率仅排名第四位。

广州市肿瘤监测工作始于1998年，最新的数据更新至2010年。全市户籍人口中共诊断出2万例新发癌症病例，癌症发病率达到250/10万（人），处于全国中等水平。每年有1.17万人因癌症而死亡，占全市所有死亡原因的25%，其中肺癌是无论男女都居于首位的致死因素。

目前，广州癌症的总体发病率和死亡率约是欧美等发达国家和地区的二分之一，在中国低于上海、启东、大连等高发地区，但高于中山、四会等，处于全国中等水平。前5位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的54.79%，其中肺癌是广州市恶性肿瘤发病第一位，乳腺癌、结直肠癌、肝癌和鼻咽癌紧随其后；而在恶性肿瘤死亡方面，前5位占全部恶性肿瘤死亡的66.88%，其中肺癌、肝癌、结直肠癌、胃癌和鼻咽癌位列前五。

值得注意的是，男性癌症发病的危险性和死亡率均高于女性。与2000年相比，胃癌、食管癌和鼻咽癌等的发病率有所下降，而乳腺癌、结肠直肠癌、胰腺癌、前列腺癌和卵巢癌等的发病率则持续上升。人口老龄化、生活方式西方化以及一些长期慢性感染等因素未能得到及时控制，是广州癌症瘤谱变化的主要原因。

新冠疫苗的接种对于预防新冠病毒感染和减少重症风险具有重要作用，特别是对于老年人群。中国目前使用的新冠疫苗主要有三种类型：腺病毒载体疫苗、灭活疫苗和重组蛋白疫苗。每种疫苗都有其独特的特点和适用人群。然而，疫苗接种也存在一些禁忌症，例如对疫苗成分过敏、有严重神经系统疾病、正在发热或患有未控制的慢性疾病等情况。

对于恶性肿瘤患者，包括肺癌患者，接种新冠疫苗的安全性和有效性仍然是关注的焦点。根据国家卫健委的指导意见，免疫功能受损人群可以接种新冠疫苗，但需要根据具体情况进行评估。对于早期肺癌手术患者，如果术后恢复良好且不存在其他禁忌症，理论上可以接种疫苗。然而，对于正在接受放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗的肺癌患者，建议暂缓接种，待治疗结束后再考虑接种。

总之，疫苗接种是一个复杂的科学问题，需要根据个体情况进行判断。肺癌患者和其他恶性肿瘤患者应该对疫苗接种持科学态度，避免恐惧和排斥，尽可能地接种疫苗，以保护自己和社会的健康。

随着人们对健康的日益关注和胸部CT检查的普及，越来越多的小型肺癌被发现。其中，许多病灶的直径小于1厘米，磨玻璃影也越来越常见。这种类型的病灶通常生长缓慢，甚至可能在两三年内保持不变。

对于这些小型肺癌，传统的肺叶切除手术可能会过度切除健康组织。同时，如果病灶位于肺的非外周区域，楔形切除可能无法完全切除病灶，并且难以进行对应区域的淋巴结切除和取样，这可能会影响手术的根治性。

肺叶由多个肺段组成，肺段是肺的最小功能单位。相比之下，标准的肺段切除可以更精确地切除肿瘤，避免过度切除健康组织，并且可以更好地清除淋巴结，提高手术的根治性。