甲状腺癌的切除手术通常有两种方式：全切和次全切。全切意味着整个甲状腺被移除，需要终身补充甲状腺激素。然而，对于次全切除的患者，肿瘤较小且未发生淋巴结或远处转移，仅切除肿瘤所在的局部甲状腺叶，保留了一部分甲状腺组织。有些患者在这种情况下可以维持正常的甲状腺功能，不需要服用左甲状腺素钠片（优甲乐）。但是，即使甲功正常，部分切除的患者也需要补充左甲状腺素钠片，以保持较低的促甲状腺激素（TSH）水平。

在确定左甲状腺素钠片的剂量时，应根据预先设定的目标TSH水平进行调整。对于复发风险高的患者，TSH水平应保持在0.1μm/L以下；对于复发风险低的无病患者，TSH水平应保持在略低于或略高于参考范围下限的水平。对于有生化证据但无疾病结构证据的低风险患者，TSH水平应维持在0.1-0.5 mU/L。对于切除数年的患者，TSH水平可以保持在参考范围内（0.5-2 mU/L）。

过量的左甲状腺素钠片可能会抑制TSH，导致一些副作用，如心动过速、骨脱钙和甲状腺毒症症状。因此，在进行TSH抑制治疗时，需要平衡风险和益处。长期受到TSH抑制的患者每天应摄入足够的钙（1200毫克/天）和维生素D（1000单位/天）。

甲状腺癌的治疗方法多种多样，其中碘131治疗是针对分化型甲状腺癌的一种有效手段。该治疗方法通过放射性碘131的摄取和聚集在甲状腺癌细胞中，达到杀灭癌细胞的目的。一般来说，碘131治疗需要进行2-3个疗程，每个疗程之间的间隔时间通常为6-12个月。

在进行碘131治疗前，需要做好充分的准备工作。首先，患者需要停止摄入含碘食物和药物，以提高放射性碘131的吸收率。其次，患者需要进行全身性放射性扫描，以确定甲状腺癌的分布情况和大小。最后，患者需要在专业医生的指导下，按照特定的剂量和方法服用放射性碘131。

碘131治疗后，患者可能会出现一些副作用，如口干、唾液减少、味觉改变等。这些副作用通常是暂时的，并且可以通过一些措施来缓解。例如，多喝水、避免辛辣食物、使用口腔湿润剂等。

总的来说，碘131治疗是一种安全有效的治疗手段，可以显著提高分化型甲状腺癌的治愈率。然而，患者在接受治疗前应该充分了解治疗的原理、流程和可能的副作用，并在专业医生的指导下进行治疗。

超声检查在甲状腺结节的诊断中扮演着重要角色。通过观察超声影像特征，可以初步判断结节的良恶性。以下是一些有助于鉴别甲状腺结节良恶性的超声征象：

良性结节的超声特征：

• 纯囊性结节
• 海绵状改变的结节（由多个小囊泡占据50%以上结节体积）

提示甲状腺癌可能性的超声征象：

• 实性低回声结节
• 结节内血供丰富（在TSH正常情况下）
• 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如
• 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
• 伴有颈部淋巴结超声影像异常（如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等）

需要注意的是，超声医师的临床经验对鉴别甲状腺结节良恶性的能力有重要影响。近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，但其临床价值仍需进一步研究。

在临床实践中，我们经常遇到甲状腺癌手术切除后再次出现复发的患者。这些复发可能发生在术后几个月内，通过彩超或CT检查发现；也可能是单侧甲状腺癌手术切除后，对侧腺体又长出癌结节；或者是甲状腺全切术后，出现颈部淋巴结转移。对于这些患者来说，复发不仅给他们带来巨大的精神压力和心理负担，还需要再次接受手术，承受身体创伤和经济负担。

目前，甲状腺癌术后复发的主要原因包括：首次手术切除不规范、不彻底；患者术后未进行碘131治疗；以及术后未遵医嘱来复查。首次手术的规范性和彻底性对于减少术后复发的风险至关重要。同时，碘131治疗的目的是杀死可能残留的癌细胞，但部分患者因担心辐射或预约时间长而拒绝或放弃治疗。另外，患者需要长期服用左甲状腺素钠片，定期行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查，以早期发现复发征象，早期手术。

甲状腺癌术后复查的时间和项目也很重要。一般来说，术后第1次复查的时间是手术后1个月，复查项目包括甲状腺功能、血钙、甲状旁腺素水平等。对于需要行碘131治疗的患者，第一次复查还应包括甲状腺及颈部淋巴结彩超检查。每个人的优甲乐药量不同，需要根据身高、体重、半切还是全切、淋巴结转移情况等因素来确定。复查结果应向专科医生进行咨询，切忌盲目加减药量或停药。

在临床实践中，颈部淋巴结的分区对于甲状腺癌手术的成功至关重要。通常情况下，医生们会采用AJCC和AAO-HNS共同提出的七分区法（Ⅰ-Ⅶ区）来进行淋巴结清扫。下面将详细介绍每个分区的具体位置和边界。

Ⅰ区淋巴结包括颏下淋巴结（ⅠA）和下颌下淋巴结（ⅠB）。ⅠA区位于颏下三角，由两侧二腹肌前腹肌和舌骨上缘围成。ⅠB区则由二腹肌前腹肌、后腹肌和颌下腺前下缘围成。

Ⅱ区淋巴结是指颈内静脉淋巴结链上段。其前界为颌下腺后缘，后界为胸锁乳突肌后缘，上界为颅底，下界是颈动脉分叉水平或舌骨水平。副神经将Ⅱ区划分为ⅡA区（副神经前下区域）和ⅡB区（副神经后上区域）。

Ⅲ区淋巴结位于胸锁乳突肌后缘与胸骨舌骨肌侧缘之间，是颈内静脉淋巴结链中段。上下分别衔接Ⅱ区和Ⅳ区。

Ⅳ区淋巴结是指颈内静脉淋巴结链下段。其上界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交界或者环状软骨下缘，下界为锁骨，两侧为胸锁乳突肌后缘与胸骨舌骨肌侧缘之间。

Ⅴ区淋巴结的前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。副神经到环状软骨下缘将该区域分为ⅤA区（上方）和ⅤB区（下方）。

Ⅵ区淋巴结的侧方边界为双侧颈动脉鞘，上界为舌骨，下界为胸骨上切迹。

Ⅶ区淋巴结，也被称为上纵隔淋巴结。其侧方边界为双侧颈动脉鞘，上界胸骨上切迹，下界为无名静脉。

在甲状腺癌（DTC）手术后，131I清甲治疗是一个重要的治疗步骤。其主要目的是通过血清Tg和131I全身显像（WBS）监测疾病进展，作为131I清灶治疗的基础，并有助于对DTC进行再分期。同时，可能治疗潜在的DTC病灶。然而，对于低危患者是否从中获益仍存在争议。根据ATA的推荐、国内实际情况和临床经验，建议对DTC术后患者进行实时评估，选择性实施131I清甲治疗。总体来说，除所有癌灶均 <1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。但是，妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。

以下是根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的推荐表格:

总之，选择性应用131I清甲治疗对于DTC手术后的患者是非常重要的。然而，需要根据个体情况进行评估和选择，以确保治疗的安全性和有效性。

甲状腺功能检查（简称“甲功”）是通过抽血来测定甲状腺激素水平的一种方法。它对甲状腺疾病的诊断和治疗具有重要意义。以下是对甲功报告的详细解读。

甲状腺激素（TH）

甲状腺激素包括甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。它们的正常范围和偏高或偏低的意义如下：

• T3升高：可能是甲状腺功能亢进、自身免疫性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎；降低：可能是甲状腺功能减退或继发性甲状腺功能减退。
• T4升高：可能是甲状腺功能亢进、原发性胆汁性肝硬化或亚急性甲状腺炎；降低：可能是甲状腺功能减退或特发性黏液性水肿。
• FT3、FT4升高：可能是甲状腺功能亢进；降低：可能是甲状腺功能减退。

促甲状腺激素（TSH）

TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。其正常范围和偏高或偏低的意义如下：

• TSH升高：可能是甲状腺功能减退、桥本氏病或亚急性甲状腺炎恢复期。
• TSH降低：可能是甲状腺功能亢进、中枢性甲减、自身免疫性甲减或亚急性甲状腺炎。

甲状腺自身抗体

甲状腺自身抗体主要包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。它们的存在可以帮助诊断自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺癌。

促甲状腺素受体抗体（TRAB）

TRAB包含刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）。TSAb阳性通常与Graves病相关，TSBAb则在甲减的发病机制中起重要作用。

甲状腺球蛋白（TG）

TG的升高可能表明甲状腺已经被破坏，或者是甲状腺癌的存在。对于甲状腺癌患者，血液中Tg含量的高低可以帮助监测手术疗效和是否出现转移。

谁需要做甲状腺功能检查？

以下情况下建议进行甲状腺功能检查：

• 发现甲状腺结节或肿块。
• 出现甲亢或甲减的症状。
• 正在接受甲亢或甲减治疗，或者需要复查。
• 在服用含碘药物前后。
• 备孕或怀孕早期。

甲状腺功能检查的注意事项

在进行甲状腺功能检查前一天，应注意以下几点：

• 避免食用含碘多的食物，如海鲜和海带。
• 避免饮用含咖啡因的饮料，如咖啡和浓茶。
• 如果正在服用药物，应告知医生，以确定是否需要停药。
• 甲功检查不需要空腹，正常清淡饮食即可。

超声检查在甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和评估中起着至关重要的作用。然而，随着超声检查技术的普及，越来越多的甲状腺结节被发现，但大多数超声报告并未对这些结节的风险进行分级。这种情况可能导致过度治疗和患者的不必要恐慌。为了解决这个问题，TI-RADS（甲状腺影像报告数据系统）被引入作为一个标准化工具来评估甲状腺结节的风险程度。

TI-RADS最初由Horvath等人在2009年提出，并基于美国放射协会乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）。它重新组合了甲状腺结节特有的超声表现，并将其分为TI-RADS1-6类，根据恶性程度进行分类。这种分类系统不仅简化了医生和患者之间的交流，还使得甲状腺癌风险程度和采取措施变得一目了然。同时，它也使得不同医疗机构之间的研究标准能够统一。

目前，虽然没有统一的TI-RADS标准，但不同的学者已经建立了自己的评价体系。例如，Horvath等人将结节的FNAB结果和定义的超声分型联系起来，产生了TI-RADS分类（普通甲状腺病理学TI-RADS1-6类，结节TI-RADS2-6类）。Park等人总结了12项甲状腺超声声像图特征，并根据其将甲状腺结节分为6类。Kwak等人总结出了5个甲状腺结节恶性特征，参照BI-RADS恶性风险程度分类系统确立了相应的分类方法。

总的来说，TI-RADS分类系统为甲状腺结节的评估提供了一个标准化的工具，有助于医生和患者更好地理解和管理甲状腺结节的风险。

分化型甲状腺癌（DTC）占所有甲状腺癌的90%以上，主要包括乳头状癌和滤泡癌。对于术后患者，长期的TSH抑制治疗和终身左旋甲状腺素替代治疗是必要的。以下是患者在接受这些治疗时需要注意的十个问题。

1. 服药时间: 为了维持稳定的TSH水平，建议清晨空腹顿服左旋甲状腺素钠片（L-T4），最佳服药时间是早餐前1小时。

2. 与其他药物的相互作用: 如果与其他药物（如降压药、利福平等）服用相冲突，可以调整L-T4的服药时间，根据TSH的控制水平来确定新的服药时间。

3. 与食物和药物的相互作用: L-T4可能会受到某些药物（如含铁、铝或钙的药物）和食物（如维生素、滋补品、奶和豆类）的影响。建议将L-T4与这些物质错开时间服用。

4. 忘记服药的处理: 如果偶尔忘记服用L-T4，可以当日及时补服；但如果已经到了次日，则不必再补服。建议养成规律服药的习惯，并将药品放置在醒目的地方或携带便捷的药盒。

5. 复查甲状腺功能时的服药问题: 在复查甲状腺功能时，服药或不服药都可以，因为甲状腺功能的检查不受空腹与否的影响。

6. 服药期间的注意事项: 在服药期间，应定期复查甲状腺功能以确保TSH维持在目标范围内，并注意可能出现的不良反应（如心慌、心悸、盗汗、睡眠不佳或长期疲乏无力、下肢水肿等），如有不适请及时就医。

7. 为什么需要定期复查甲状腺功能: 术后患者的体重、活动情况可能发生改变，TSH水平也可能因此而改变。定期监测甲状腺功能可以更好地监测病情，并根据TSH结果调整L-T4的用量，以达到更好的抑制治疗目的。

8. TSH目标值的确定: 医生将根据患者的复发风险和TSH抑制治疗副作用的风险分度，结合循证医学和个体化原则，为患者制定TSH的控制目标。

9. 术后需要检查的指标: 除了甲状腺功能外，还需要检查甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），以便更好地监测病情。

10. 颈部B超的检查频率: 手术或放射性碘治疗后，建议每3-6个月复查一次颈部B超，1年后每6-12个月复查一次。如果发现可疑病灶，间隔时间酌情缩短。对于中高危患者，需要每1-2年查颈部和胸部CT薄层平扫，必要时做增强CT。

在进行131I清甲治疗之前，需要进行一系列的准备工作。首先，如果患者有适应证但残留甲状腺组织过多，应该建议患者先接受手术切除。清甲治疗不能替代手术，特别是在可以通过手术切除的DTC转移灶的情况下。只有在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，才可以考虑直接进行清甲治疗。

其次，需要升高血清TSH水平以增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。可以通过暂不服用L-T4或停用L-T4至少2-3周来升高内源性TSH水平，或者使用重组人TSH（rhTSH）进行肌肉注射。rhTSH尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-T4后TSH升高无法达标者。

此外，清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像（Dx-WBS），以协助了解是否存在摄碘性转移灶、计算131I治疗剂量和预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而，也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx-WBS，因为低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成“顿抑”现象。

为了提高131I的疗效，患者需要在治疗前至少1-2周低碘饮食（<50μg/d），并避免应用含碘造影剂和药物。同时，育龄妇女需要进行妊娠测试，并且应该向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安全防护指导。