作者 | 杨明博
文章首发于 | 肝博士杨明博大夫微博

 

以往，人们认为肝炎病毒尤其是乙肝病毒只能在人体的肝细胞中繁殖复制。

 

近年来随着检测方法的进展，发现乙肝病毒还可以感染人体肝脏以外的一些组织。

 

可以说，乙型肝炎是一种全身性疾病，可出现肝外多系统病变。主要由于乙肝表面抗原抗体相结合形成的免疫复合物，沉积在肝外多种组织造成组织损害。

 

常见的肝外表现有

 

（1）关节炎

 

在急性乙肝前驱期，约20%～40%的患者发生关节痛或关节炎，这种情况常被忽视。受累的关节常为单个，也可以多个，以腕、肘、膝关节多见，无剧烈疼痛，与游走性风湿性关节炎颇相似。

 

（2）皮肤病变

 

其特点是在关节症状出现不久，半数病人可有皮肤改变，从红斑到丘疹或淤斑，最后发展成为血管神经性水肿。慢性乙肝则可出现结节性红斑等。

 

 

（3）心血管病

 

可出现心肌炎、心包炎；可侵犯动脉血管而发生结节性动脉周围炎，此病可发生于肝炎前、肝炎期间或肝炎后。

 

（4）肾脏病变

 

较多见，早期出现蛋白尿、血尿，甚至出现颗粒管型，形成免疫复合物肾炎，起病时，以肾炎表现为主，一段时间又转为以肾病表现为主，无一定规律可循。

 

（5）消化系统

 

肝炎早期胃肠黏膜可出现炎性改变，故有上腹不适、恶心、呕吐等。慢性肝炎常出现肠壁黏膜水肿。此外，胆管炎、胆囊炎也很常见，还多见于急性水肿性胰腺炎。

 

 

（6）血液系统

 

急性乙肝常有不同程度的血象改变和骨髓再生不良，肝炎，后可发生再生障碍性贫血，男多于女，病情进展较快。

 

由此可见，乙肝病毒不仅有明显的嗜肝性，还有泛嗜性。

 

这就提醒人们在诊治乙肝的同时，要注意有无其他器官组织的损害。在诊治其他疾病时，也要考虑到是否与肝炎病毒感染有关的并发症，以防误诊漏诊，延误治疗。

 

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作者 | 杨明博
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1、血常规

 

一般来说肝硬化患者可能会出现白细胞和血小板降低。

 

2、肝功能

 

乙型肝炎患者通常是ALT高于AST，但肝硬化患者可以相反。还有如果直接胆红素（DB）、总胆汁酸（TBA）或γ-谷氨酰转肽酶（GGT）长期明显升高的患者也可能提示肝硬化。

 

3、应用临床参数和血清纤维化标记物

 

不同组合的多种预测模型，可判断有无肝硬化。

 

4、凝血酶原时间（PT）

 

如果没有其他原因而且肝功能没有明显异常的情况下出现PT的明显延长>15秒，也要警惕肝硬化。

 

5、血清白蛋白和球蛋白

 

肝硬化的患者可以出现白蛋白的下降。

 

6、甲胎蛋白（AFP）

 

作为肝癌的筛查指标之一，如果长期反复的轻度升高，在排查肝癌的同时也要注意排除肝硬化。

 

 

7、血清肝纤维化标记物

 

在肝硬化发生发展时，HA（透明质酸酶）、LN（层粘连蛋白）、PCIII （III型前胶原）、IV－C（IV型胶原）可能升高。

 

8、腹部肝脏彩超

 

简便、直观，可判断肝脏、脾脏大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，如果出现肝脏边缘不规则、肝内光点增粗分布不均匀，肝内结节、门静脉＞13mm、脾大、脾静脉内径＞8mm等描述时，要警惕肝硬化。

 

但是要注意非常重要的一点，彩超没有提示异常的时候并不意味着没有肝硬化。

 

9、肝脏CT

 

早期可提示肝脏肿大，晚期肝脏缩小、边缘不规则，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比例失调，肝脏密度降低。

 

增强后可见肝内门脉、肝静脉增宽、侧枝血管形成、脾肿大等。肝脏CT亦有助于早期发现肝癌。

 

10、肝脏核磁共振（MRI或MR）

 

无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和超声。

 

动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性、恶性肿瘤优于CT。

 

11、瞬时弹性成像技术（TE）

 

能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。

 

 

测定值≥17.5KPa可以诊断肝硬化，而≤7.4KPa的基本可以排除肝硬化，在≥7.4KPa和≤17.5KPa之间的结合其他检查结果考虑是否进一步肝穿刺活组织检查以明确。

 

12、肝穿刺活组织检查为肝硬化诊断的金标准

 

可以对乙肝患者的肝脏病变程度、排外其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答进行评价。

 

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作者：王玉凤 主治医师 淄博市第一医院 消化内科

记得小时候经常会听到大人说，某某人得了肝炎，会传染，要离他远点，特别是不要吃他吃过的东西，不要用他用过的东西，弄得我们心里很恐惧。长大了，知道了大人说的并不是没有道理，这种病确实会传染。等到成年后，知道了更多关于肝炎的知识，其实，大人们所说的具有传染性的肝炎就是乙型病毒性肝炎，也就是乙肝。

那么，对于得了慢性乙型病毒性肝炎的人来说，应该怎么样进行治疗呢?其实，对于治疗慢性乙肝病人来说，最常用的方法就是抗病毒治疗，根据慢性乙肝病人的具体情况，有针对性的选择药物，如对于乙型肝炎病毒已经出现被复制的病人，用抗病毒药物。对于有免疫功能紊乱的病人，用调整免疫功能的药物。对于有肝细胞损伤的病人，用保护肝细胞的药物。对于有肝脏微循环障碍的病人，用活跃微循环的药物。不管是用什么样的药物，在病人用药过程中，一定要注意休息和营养，只有在保证休息、营养的基础上，才能发挥药物作用。

在所有的肝炎当中最严重的就是乙型肝炎，那么，对于得了这种慢性乙型病毒性肝炎的病人来说，都会出现哪些症状呢?首先就是全身症状，乙肝病人常感到体力不支，容易疲劳，打不起精神等。其次就是出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等消化道症状。再就是会引起眼睛、皮肤黄疸，严重时黄疸会引起皮肤瘙痒。还有就是肝区出现闷疼、隐痛、不适等症状。病人出现蜘蛛痣，男病人会出现勃起功能障碍，对称或不对称性的乳腺增生、肿痛等。女病人出现月经失调、闭经、性欲减退等症状。

总之，对于得了慢性乙型病毒性肝炎的病人来说，虽然是很严重，但是只要是治疗及时，并且能够坚持治疗，就有可能被治愈。所以说，得了肝炎并不可怕，可怕的是对肝炎疾病的认识的无知和恐惧。而且在平时的生活中，一定要加强我们身体素质的锻炼，只有这样，才能提高抵抗力，才能让所有的疾病不侵害我们的身体。

戊型病毒性肝炎应该检查一下肝肾功能、血常规、尿常规消化性B超等，这些检查都是应该做的，检查清楚之后，才可以根据自己具体的病情，选择治疗的办法，平时还需要注意多休息，避免劳累。

社会中的肝炎的病人比较多，而且肝炎的类型还会有好几种，我们今天来说说戊型病毒性肝炎，这类的肝炎患者并不是很常见的，但是也会有这种疾病出现，会让患者出现肠胃不适的症状，那么，戊型病毒性肝炎应该做哪些检查。

 

1，戊型病毒性肝炎需要的检查包括：

 

肝肾功能、血常规、尿常规消化性B超等，通过这些检查都可以确定患者的病情，而且还可以到专业的医院进行特异血清病原学检查，这也是确诊的依据，酶联免疫试验检测血清中抗-HEVIgM，为确诊急性戊型肝炎的指标，是用重组或人工合成多肽作抗原，国内应用本法检测111例急性戊型肝炎，抗HEV阳性率为86.5%，检测32例恢复期患者，抗-HEV阳性率6.3%，提示抗-HEV持续时间较短，病后5～6月63%转阴。

2，还可以进行蛋白吸印试验

 

此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长，还需要到比较正规的医院进行才可以，而且患者还需要有一些心理准备，一般都需要几个小时的时间才可以完成，平时还需要注意多休息，避免总是太劳累，患者还需要保持良好的心态，积极的配合医生的检查和治疗比较好。

 

想要检查自己的病情，一定要尽快，不可以耽误检查和治疗的时机，患者本人也需要注意自己的饮食，确诊之后还需要保持饮食清淡一些，不可以吃太辛辣的东西，一些酒类，烟都不要接触比较好，平时也需要注意多喝点水，对患者的身体会有好处，每天都要注意饮食柔软一些，一些坚硬的不容易消化的东西，还是不要吃比较好，一定要保持饮食合理化。

最后，戊型病毒性肝炎的患者需要根据自己的病情针对性的治疗，这样效果还会更好一些，对患者来说，也需要有一个良好的心态，不可以不重视这种疾病，确诊之后就要积极的治疗，平时还需要多吃一些清淡有营养的东西。

作者 | 王素娜
文章首发于 | 感染科王素娜微博

 

乙肝分为急性乙肝和慢性乙肝，临床上通常见到的是慢性乙肝病毒感染，急性乙肝很少见。那么，急性乙肝需要抗病毒治疗吗？慢性乙肝抗病毒治疗指征是什么？

 

对于急性乙肝患者，通常不需要抗病毒治疗，因为免疫功能正常的成人患者即使感染乙肝也绝大多数也可以自愈，具体来说，超过95%的成人急性乙肝可自发缓解，也就是可以自发的实现从乙肝表面抗原阳性到乙肝表面抗体阳性的转换，故急性乙肝通常不需要抗病毒治疗。

 

但必须有证据证明是急性乙肝，比如既往每年体检乙肝全阴性。经常有患者说以前没得过乙肝，但事实上是从来没有过肝炎的症状，也没有检查过，并不清楚以前是否为乙肝携带者。

 

乙肝表面抗原持续阳性超过半年就是慢性乙肝病毒感染了。

 

超过一半的慢性乙肝病毒感染者终身不需要治疗。尤其是乙肝e抗原阴性（比如HBsAg，HBeAb，HBcAb阳性的小三阳），HBV DNA小于2000 IU/ml，并且谷丙转氨酶正常的患者，绝大多数终身不需要治疗，只要定期复查监测有没有变化就好。

 

特别注明：谷丙转氨酶的正常范围 女性≤25 IU/ml，男性≤35 IU/ml。

 

 

需要治疗的慢性乙肝患者包括

 

1.乙肝e抗原阳性（大三阳），谷丙转氨酶持续升高达到或超过2倍正常上限（女性≥50 IU/ml，男性≥70 IU/ml），观察3-6月后没有自发的转成小三阳。

 

2.乙肝e抗原阴性（多数指小三阳），HBV DNA≥2000 IU/ml，谷丙转氨酶升高达到或超过2倍正常上限，持续3-6月。

 

3.对于HBV DNA≥2000 IU/ml，谷丙转氨酶轻度升高，没有达到上述治疗标准的患者，建议进一步评估肝组织学病变程度。有创的检查是肝组织活检。无创的检查推荐肝脏弹性检测或者肝纤维化扫描，如果无创检测提示肝纤维化≥F2，则推荐抗病毒治疗。

 

4.如果HBV DNA小于2000 IU/ml，谷丙转氨酶升高，建议首先排除其他原因引起的转氨酶升高，比如丙肝病毒感染，非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝，药物性肝损伤，自身免疫性肝病等。

 

5.乙肝免疫耐受期是否需要抗病毒治疗，可以参考之前的文章《乙肝免疫耐受期，是否需要抗病毒治疗？》

 

 

随着恩替卡韦（ETV），富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），富马酸丙酚替诺福韦（TAF）的相继上市，乙肝的抗病毒治疗也进入了强效低耐药时代，抗病毒治疗也让越来越多的慢乙肝患者受益。

 

但是，不确定甚至无限的疗程让很多人望而生畏，甚至误会抗病毒药有依赖性，为了解决这一问题，已经有不少乙肝的治愈性药物在研发中。

 

所以，希望该抗病毒的患者能够遵医嘱按时用药，这样才能等到治愈性药物上市的那一天，不会因为肝硬化甚至肝衰竭而徒留遗憾。

 

参考文献：

1.2018年美国肝病学会：慢性乙型肝炎的预防，诊断和治疗。

 

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作者 | 杨明博
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有人跟我说，乙肝根本不用管，治也治不好，不治疗反而一直正常，所以乙肝不需要治疗。

 

今天带着这个疑问，我们来了解一下

 

乙肝病毒感染后的自然史

 

国内大部分乙肝患者（约85%）都是有乙肝家族史的，通过母婴传播感染的乙肝。

 

这个时候感染大部分患者肝功能正常，DNA高度复制，我们称为乙肝免疫耐受期。

 

随着年龄的增长，90%左右的耐受期患者会发展到免疫清除期，特点是病毒数量下降，肝功能出现波动。表现的化验结果情况就是患者大三阳，DNA没有以前高了，肝功能不正常。

 

 

随后一部分患者会从大三阳转为小三阳，部分患者肝功能会出现正常。这就是有的人奇怪以前是大三阳现在变成小三阳了，很多人还认为自己是好了。

 

由于机体的免疫力没有办法把病毒完全清除出去，这个时候相当于机体和病毒在进行一场战争。

 

有时候转为大三阳，有时候成为小三阳。但是由于战场在肝脏，所以肝细胞成了首当其冲的受害者。肝功能反复波动的结果就是逐步地出现了肝纤维化、肝硬化。。。

 

还有一些人肝功能始终正常，我们说一直处在免疫耐受期。

 

这些人就安全了吗？

 

不是的。体内有DNA病毒的存在，DNA片段容易整合到人体细胞内，所以高DNA的人群更容易肝癌。

 

那些强调乙肝不需要治疗的人只看到了部分人肝功能一直正常，却不知道更多的人病情在进展。

 

 

那么乙肝抗病毒治疗有多难？

 

现在可以这么说，对于大部分肝炎患者来说，只要比别人多吃一粒药，你就可以像正常人一样活着。

 

别等乙肝进展到肝硬化甚至肝癌的时候再说，反正乙肝也看不好，吃药也没有用。

 

你说的看好是什么概念？

 

我觉得只要病情不进展，不影响正常生活和正常寿命就是看好了。当然前提是乙肝患者比普通人每一天多吃一粒药。仅此而已。

 

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乙型病毒性肝炎(乙肝)是当前威胁人类健康的重要传染病之一，被WHO列为要加强控制并最终消灭的传染病。

 

乙肝主要侵犯儿童及青壮年，是我国病毒性肝炎的主要流行型。乙肝病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是当前威胁人类健康的重要传染病。

 

目前乙肝尚无根治方法，因此预防乙肝非常重要，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效、经济的方法，也是降低乙肝危害的根本措施。

 

大量的研究证实，及时并且全程接种乙肝疫苗能够有效地阻断乙型肝炎病毒( HBV)的传播，降低乙肝表面抗原(HBsAg)的携带率和感染率。

 

 

常见问答：

 

1、 乙肝疫苗有什么作用？

       用于预防由乙型肝炎病毒引起的肝炎，也就是通常说的乙肝。

 

2、 哪些人群需要接种？

      根据《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021版），新生儿应在出生后24小时内完成乙肝疫苗第一剂的接种。

 

3、 是否免费？

      乙肝疫苗已被纳入我国免疫规划疫苗中，可免费接种。

 

4、 接种程序与剂次

      乙肝疫苗为针剂，一共需要接种三剂：

      第一剂：出生24小时内

      第二剂：1月龄

      第三剂：6月龄

      PS：母亲乙肝表面抗原阳性的新生儿在出生12小时内接种1剂乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，然后分别在1月龄和6月龄接种第2剂、第3剂。

 

5、 接种前准备

   （1）新生儿接种前应检查是否有感冒、过敏、发热或皮肤有炎症和破损等症状，如有这些症状，需暂缓接种。

   （2）成人应避免在发热、急性疾病或慢性疾病的活动期接种。

 

6、注意事项

      （1）接种后需要停留30分钟，观察接种者的反应情况，无异常后方可自行离开。回家后适当休息，多饮水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

      （2）接种后24小时不要洗澡，以免引起感染。

作者：欧宏亮

我们经常听到一个乙肝检查项目的名词，叫做“乙型肝炎表面抗体”，那么它的含义到底是什么呢？它的指标的高低到底对我们来说到底意味着什么呢？我们应该怎样才能知道自己是否对乙型肝炎有免疫力呢？

据医学专家的解释，乙型肝炎表面抗体是机体受HBsAg刺激而产生的相应抗体，它可以与HBsAg相结合，在体内其他免疫系统共同作用下清除病毒，以保护机体不再受HBV的感染。所以抗-HBs是具有特异性保护功能的中和抗体，有抗-HBs，表明机体已产生免疫力。乙型肝炎表面抗体的高与低，直接表示了人体对于乙型肝炎的免疫能力的高低。在医院的检查项目里，乙型肝炎表面抗体如果呈阳性，一般表明是以往患过乙型肝炎但已经排除了病毒，或者说你已经接种过乙肝疫苗，对乙肝病毒的免疫力较高。在这种情况下，患乙肝病的几率就是比较小的，在乙肝五项中，参考值是2.1，小于2.1为阴性，大于等于2.1为阳性免疫力比较高。但也不排除有极少数人检查结果成阳性却被乙肝病毒感染的可能性。反之，如果检查结果是阴性，说明免疫力较弱，很有可能被乙肝病毒感染，此时就需要注射乙型肝炎疫苗来提高对病毒的免疫力。

很多人都注射过乙肝疫苗，一般来说，注射过疫苗的人，乙肝表面抗体的结果应该为阳性，但是有一部分人会呈现阴性，这是为什么呢？分析过后大致是这几种情况；接受疫苗保护的个体自身的免疫能力低下，即使接种疫苗也不能产生保护性抗体。还有就是注射疫苗的剂量不够，没能产生保护性抗体，此时可在医师指导下适当加大疫苗剂量。此外还有可能的原因就是婴儿宫内感染或者是感染乙肝病毒的母亲，其新生儿血液中已经含有了乙肝病毒的颗粒，这时注射疫苗是无法起到丝毫无保护效果的。

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李嘉  朱理珉  梁树人  李顺天  徐健
【摘要】  目的  探讨慢性乙型肝炎患者乙型肝炎病毒（HBV）核心区Leu60Val变异与机体细胞免疫水平的关系。 方法  通过流式细胞分析技术（FCM）检测外周血T淋巴细胞亚群，利用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清细胞因子［干扰素γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素2（IL-2）]水平，采用聚合酶链反应（PCR）扩增HBV DNA C基因区片段，并对PCR产物直接测序。 结果  91例慢性乙型肝炎患者发生Leu60Val变异者19例，变异率为20.9%，随病情加重变异率逐渐增加，以重型肝炎组最高；Val60变异株组IFN-γ、TNF-α水平明显增高（t值分别为2.584、4.766，P<0.01），CD4+ /CD8+比值逐渐升高（t＝2.275，P<0.05）。 结论  Val60变异株可能通过增加与Ⅰ类人白细胞抗原（HLA-I）的亲和力，或上调HLA-I类分子的表达，从而激活大量的细胞毒性T淋巴细胞释放细胞因子，并同时在肝脏局部发挥免疫效应，提高对宿主的杀伤力。
【关键词】  肝炎病毒，乙型； 变异； 细胞因子； T淋巴细胞亚群； 序列

Relationship between the HBV core gene mutation and the cellular immunity in host  LI Jia, ZHU Li-min, LIANG Shu-ren, LI Shun-tian, XU Jian. Tianjin Infectious Diseases Hospital, Tianjin 300192, China
【Abstract】    Objective    To study the relationship between the mutation of Leu60Val in HBV core region and the cellular immunity in patients with chronic hepatitis B (CHB). Methods    HBV DNA C gene mutation was confirmed by polymerase chain reaction (PCR) and sequencing the products directly. The cytokines (IFN-γ, TNF-α and IL-2) levels in serum were measured by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). The distribution of T-lymphocyte subpopulations in peripheral blood was detected by flow cytometry (FCM). Results    The mutation of Leu60Val was found in 19 out of the 91 CHB patients. With the CHB severity, the mutation rate was getting higher, especially in the severe hepatitis group. The IFN-γ and TNF-α levels were much higher in mutant strain group than those in wild strain group (t = 2.584, 4.766, P < 0.01), so was the ratio of CD4+/CD8+ (t = 2.275, P < 0.05). Conclusion    The mutant strain of 60Val may increase affinity to HLA-I molecule, or up-regulate the expression of HLA-I molecule, resulting in the activation of CTL to release the cytokines and cause immune response in liver.
【Key words】    Hepatitis B virus;  Mutation;  Cytokines;  T-lymphocyte subpopulations;  Sequence
慢性乙型肝炎患者的肝细胞损伤主要是由于机体针对乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）发生的免疫反应所引起，其中作为效应细胞的CD8+细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）是肝细胞发生病理损害的主要介导者，而针对HBV核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）的CTL应答是决定病毒是否被清除的关键。当HBV基因发生变异，可以改变氨基酸分子的表达，尤其当CTL识别的重要表位发生变异会改变机体针对病毒的免疫反应。本实验通过对HBV DNA C基因区进行核苷酸序列分析，并同时检测患者外周血T细胞亚群（CD4+、CD8+）及血清细胞因子水平［γ干扰素（interferon γ，INF-γ）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及白细胞介素2（interleukin 2，IL-2）］，从而了解HBV核心区第60位亮氨酸变异为缬氨酸（Leu60Val）的情况及机体的免疫状况，探讨在慢性乙型肝炎中，HBV核心区Val60变异株与机体细胞免疫水平的关系。
资料与方法
1．病例选择：病例为天津传染病医院1999年10月～2001年10月收治的91例慢性乙型肝炎患者，其中轻度21例，年龄（34.95±11.38）岁；中度24例，（36.05±13.45）岁；重度23例，（35.45±10.47）岁；重型肝炎23例，（39.71±12.20）岁。血清甲、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒血清学标志检测均阴性。诊断符合符合2000年西安修订的病毒性肝炎诊断标准[1]。
2．HBV DNA C基因区扩增及序列分析：根据GeneBank公布的31条HBV全基因序列，选取C基因区两端保守区域，设计合成2条特异性引物（C1和C2）进行PCR扩增，并经Pcrdesn软件进行检验，测序引物为C3。引物由上海生工生物工程有限公司合成。引物C1 5′-TGGAGACCACCGTGAACGCC-3′（nt 1609～1628），C2 5′-AAAGACAGGTACAG TAGAAG-3′（nt 2516～2497），C3 5′-GGCGAG GGAGTTCTTCTTCTAGGGG-3′（nt 2364～2388）。dNTP为美国Gibco公司产品，Taq DNA聚合酶、Tris饱和酚购于北京鼎国生物技术发展中心，DNA测序试剂盒为加拿大Visible Genetic公司的末端标记试剂盒及OpenGene 自动DNA测序仪和Version 3.0进行DNA测序电泳及序列分析。提取血清DNA，采用PCR扩增HBV DNA C区基因，电泳后在紫外光下检测PCR产物，采用琼脂糖凝胶电泳回收法回收产物，并进行产物的纯化，采用双脱氧链末端终止法进行测序反应，对测序产物纯化后进行测序电泳。
3．血清细胞因子检测：IFN-γ、TNF-α和IL-2试剂盒购自美国Gibco公司。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测，一抗为生物化学抗体，二抗为辣根过氧化物酶标记的streptavidin，用标准品绘制曲线并计算429nm吸光度时标本浓度。
4．外周血T细胞亚群的检测：采用流式细胞术，选用三色荧光标记的免洗试剂（TriTESTTM CD4 FITC+CD8PE+CD3PerCP）直接荧光染色。荧光标记试剂、红细胞裂解液及同型对照均为美国BD公司的产品。取抗凝血1ml，先将白细胞数调至（4.0～10）×109/L，在管底部加入CD3/CD4/CD8三色直标荧光抗体20μl和混匀的肝素抗凝血100μl，彻底混匀后室温避光30min。加１×红细胞裂解液1ml于试管内充分混匀，室温避光保存15min，上机检测。
5. 统计学处理：各组间率的比较用χ2检验，各组间均数比较用t检验，方差分析用F检验。
结    果
1. HBV核心区第60位氨基酸（aa60）变异情况：参照我国HBV流行株（C基因型）标准序列[2]，进行核酸序列对齐比较。91例慢性乙型肝炎患者中19例（20.9%）发生aa60变异，为亮氨酸Leu被缬氨酸Val替代（即第2078位核苷酸C被G替代）。其中慢性轻度3例（14.3%)，中度4例(16.7%)，重度5例(21.7%)，重型7例(30.4%)。提示随病情加重aa60变异率增加，以重型肝炎组最高。
2．将慢性肝炎患者分为aa60变异株组和aa60野生株组，分别比较二组之间细胞因子水平、T细胞亚群分布的变化情况，aa60变异株组IFN-γ、TNF-α及IL-2水平均高于野生株组，其中变异株组的IFN-γ及TNF-α水平分别与野生株组比较，差异有显著性；同时变异株组CD4+相对数及CD4+/CD8+比值高于野生株组，CD8+相对数明显低于野生株组，其中CD4+/CD8+比值差异有显著性（表1、2）。
表1  aa60变异株组和野生株组血清细胞因子
水平的比较（x-±s，pg/ml）
组别 例数   IFN-γ  TNF-α IL-2
变异株组 19 53.3±14.8** 50.1±10.3* 31.6±13.3
野生株组 72 41.1±19.0 35.6±16.1 29.5±15.2
  IFN-γ：γ干扰素；TNF-α：肿瘤坏死因子α； IL-2：白细胞介素-2；与野生株组比较，* t′TNF-α=4.766，P<0.05；** tIFN-γ=2.584，P<0.01，tIL-2=0.553, P<0.01
表2  aa60变异株组和野生株组外周血T细胞亚群
分布的比较（x-±s，%)
组别 例数     CD4+     CD8+ CD4+/CD8+
变异株组 19 47.1±11.1 29.8±10.0 1.8±0.5
野生株组 72 45.9±14.2 35.0±16.2 1.4±0.7
  tCD4+=0.341，t′CD8+=1.731，tCD4+/CD8+=2.275，P<0.05
讨     论
HBV本身并不直接损伤肝细胞，病毒所激发的免疫应答和免疫病理反应才是乙型肝炎发病的关键，其中CTL是细胞免疫反应的主要执行者，是彻底清除HBV的决定因素[3，4]。
CTL可以通过分泌包括TNF-α和IFN-γ在内的多种具有抗病毒作用的细胞因子[5，6]发挥免疫效应。其中IFN-γ具有活化CD4+、CD8+及 NK细胞杀伤肝细胞的作用，是抗病毒防御效应的重要机制；而TNF-α则与肝细胞的坏死密切相关。因此CTL被活化后在发挥抗病毒效应时还能引起肝细胞的损伤甚至严重的肝衰竭。
目前国内关于HBV核心区基因变异的研究多集中在前C区A1896变异，有关C基因区变异及这些变异与机体细胞免疫水平关系的研究则鲜见报道。HBV核心区包含有多个T细胞识别的表位，其中aa48～60是重要表位之一，而aa60正位于其中（编码核苷酸为nt 2078～2080）。本实验通过对HBV DNA C基因区进行核苷酸序列分析，并同时检测患者外周血T细胞亚群及血清细胞因子水平，从而了解HBV核心区第60位氨基酸的变异情况及机体的细胞免疫状况，探讨在慢性乙型肝炎中HBV核心区aa60变异与机体细胞免疫水平的关系。实验数据显示Val60变异株在各慢性肝炎组均存在，且随着病情加重变异率有升高趋势，以重型肝炎组最高（但由于样本数少统计学分析差异无显著性）。同时变异株组IFN-γ、TNF-α水平明显增高，CD4+/CD8+比值逐渐升高，提示Val60变异株与病情加重和免疫功能异常密切相关。
Leu60Val变异与肝脏疾病的进展有关[7]。在机体的免疫应答中，T细胞对多肽的识别主要集中在一个残基，它是T细胞反应的关键，仅仅单个氨基酸的改变，便可以影响抗原与HLA-I类分子的结合力，或改变TCR的识别效率；大多数突变分子的多肽结合能力有一定下降，但少数突变分子的结合能力却可以显著增加[8]。本实验结果显示单个氨基酸残基的改变与疾病程度和免疫功能异常有明显相关性，提示可能是Val60变异株能够增加与HLA-I类分子的亲和力，或增强HLA-I类分子的表达，从而提高了CTL对宿主的杀伤力，临床表现为血清细胞因子水平及外周血T细胞亚群分布的变化。实验中还发现Val60变异株组还伴有CD8+细胞相对数明显下降及CD4+/CD8+比值升高。Webster等[9]实验发现在丙氨酸氨基转移酶（alanine amino-transferase，ALT）升高与不升高的慢性乙型肝炎患者的肝组织中HBV特异性CTL的数量没有差异，但ALT升高组的肝组织中T细胞的总数大大增加；而Maini等[10]提出慢性乙型肝炎患者的肝损害可能是由肝外聚集而来的特异性和非特异性的CD8+细胞。本实验结果显示Val60变异株可能增加了与HLA-I类分子的亲和力，或增强HLA-I类分子的表达，从而大大增强了CTL的活化增殖，在分泌较多数量IFN-γ、TNF-α的同时，众多CTL细胞聚集到肝脏中发挥免疫效应，损伤大量HBV感染的肝细胞。
变异的HBV病毒可能通过各种途径改变机体的免疫应答，引起HBV的持续感染或肝细胞损伤，甚至肝衰竭。因此同时监测HBV变异情况及机体免疫状况，有助于了解二者的相关性，为进一步阐明二者的因果关系提供依据。
参  考  文  献
1中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志, 2000, 8: 324-329.
2郭亚兵, 侯金林, 戴炜，等.乙型肝炎病毒中国株全基因参照序列初步建立. 中华微生物学和免疫学杂志, 1999, 19: 197-200.
3Ferrari C, Penna A, Bertoletti A, et al. Cellular immune response to hepatitis B virus-encoded antigens in acute and chronic hepatitis B virus infection. J Immunol, 1990, 145: 3442-3449.
4Milich DR, McLachlan A, Moriarty A, et al. Immune response to hepatitis B virus core antigen (HBcAg): localization of T cell recognition sites within HBcAg/HBeAg. J Immunol, 1987, 139: 1223-1231.
5Prezzi C, Casciaro MA, Francavilla V, et al. Virus-specific CD8(+) T cells with type 1 or type 2 cytokine profile are related to different disease activity in chronic hepatitis C virus infection. Eur J Immunol, 2001, 31: 894-906.
6Tomaras GD, Greenberg ML. CD8+ T cell mediated noncytolytic inhibition of human immunodeficiency virus type I. Front Biosci, 2001, 6: 575-598.
7骆抗先，主编. 乙型肝炎基础和临床. 北京: 人民卫生出版社, 2001. 65.
8余传霖, 叶天星, 陆德源, 主编. 现代医学免疫学. 上海: 上海医科大学出版社, 1998. 217.
9Webster GJ, Reignat S, Maini MK, et al. Incubation phase of acute hepatitis B in man: dynamic of cellular immune mechanisms. Hepatology, 2000, 32: 1117-1124.
10Maini MK, Boni C, Lee CK, et al. The role of virus-specific CD8(+) cells in liver damage and viral control during persistent hepatitis B virus infection. J Exp Med, 2000, 191: 1269-1280.
（收稿日期：2002-07-29）
（本文编辑：金生）
作者单位：300192 天津市传染病医院
李嘉 女，34岁，医学硕士，主治医师。

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