肠梗阻的超声诊断

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李萍

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任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是种常见的急腹症，其中小肠梗阻（SBO）比大肠梗阻（LBO）发病率高4-5倍，约占就诊急腹症患者的2%。LBO主要是因结肠恶性肿瘤所致，SBO最常见的原因是腹膜粘连占80%。大部分肠梗阻病例可保守治疗，少部分需及时手术治疗，延迟诊断可致病死率增加。

疑似肠梗阻病例超声检查需回答的问题

超声与CT的诊断效能高于腹部平片，超声是诊断肠梗阻一线的诊断方法，特别是在儿科临床中。疑似肠梗阻病例一次完美的超声检查，需回答以下问题：

1.确认或排除肠梗阻；

2.肠梗阻是机械性还是功能性；

3.识别梗阻部位；

4.确定梗阻的原因；

5.识别有无绞窄或即将绞窄。

单纯性肠梗阻与闭袢性肠梗阻概念

闭袢性肠梗阻是一种肠梗阻的特殊形式，表现为肠袢的两个点位于同一位置而阻塞，形成闭袢。相对应的更为常见的肠梗阻，是肠袢的某一个点出现梗阻，这类梗阻称作单纯性肠梗阻。

▲粘连带所致单纯性肠梗阻模式图：肠袢的一个点梗阻，梗阻点以上肠袢扩张。

▲闭袢性肠梗阻示图：右图无扭转，两个“鸟嘴”；左图出现扭转，三个“鸟嘴”。

肠梗阻超声检查方法

一般采用三步检查法：一、上腹部扫查：评估胃；二、左中腹部扫查：评估空肠和降结肠；三、右下腹部扫查：评估回盲交界处。

肠梗阻超声表现

正常十二指肠和小肠，高分辨探头可显示五层结构，壁厚约2-3mm，肠壁厚>3mm为异常，小肠皱褶表现为腔内线状高回声，空肠内皱褶多而长，回肠内少而短，结肠内无皱褶；正常肠壁几乎不显示血流信号，急性炎症时显示血流信号增加。

超声诊断SBO标准：存在充液扩张（外径> 2.5-3 cm）的肠袢，扩张段长度至少为10 cm。

▲充液扩张外径3.3cm的肠袢，长度10cm以上，腔内壁见皱褶线状回声，可确定小肠梗阻诊断。

急性机械性梗阻的特征是蠕动增强，肠内容物（食物碎屑、微气泡点状高回声）来回运动。检测充液扩张肠袢狭窄远端塌陷过渡点，通过识别塌陷过渡点，可帮助定位梗阻部位。如果过渡点位于左上腹，则梗阻水平在空肠和近端回肠；如果过渡点在右下腹，则梗阻水平通常在远端和末端回肠。

识别过渡点处回声特征的评估可诊断SBO的原因，例如肠套叠、肿瘤、克罗恩病、蛔虫病、异物、腹内疝或外疝等。

图中绿色线标注的“鸟嘴”处即为过渡点。通过过渡点出现于腹腔的位置确定梗阻水平，通过过渡周围病灶的回声特征，判断梗阻原因。

当闭袢性梗阻出现扭转时，超声表现为扭转的网膜增厚回声增强、肠壁水肿增厚、肠蠕动减弱或消失，肠间积液增加。同时提示绞窄，需及时手术治疗。

▲闭袢性肠梗阻，扭转的网膜增厚回声增强，肠蠕动消失。

▲闭袢性肠梗阻，扭转的网膜增厚回声增强，肠间积液明显。

▲闭袢性肠梗阻，肠壁水肿增厚。

LBO的超声标准仍未明确定义。通常以结肠扩张外径>4.5 cm为诊断标准。由于梗阻的结肠中含丰富的气体，通常无法测量其直径，超声也难于判断梗阻原因。

肠梗阻并发症的超声表现

15-30%的肠梗阻患者会出现绞窄和肠坏死穿孔等并发症。超声检查发现腹腔游离液体、肠壁厚度> 4 mm、观察中的机械性梗阻蠕动减少或消失、CEUS肠壁灌注缺失或减少，腹腔内游离气体提示肠穿孔。

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