种植牙后出现问题怎么办？
发表人：刘宪光
随着种植牙技术不断成熟以及人们生活水平的提高，接受种植治疗的患者越来越多，随之种植体周围疾病越来越普遍，这对口腔医生带来一些挑战，种植牙后出现种植体周围疾病该怎么处理？
种植体周围疾病有哪些？
种植体周围疾病是发生在种植体周围软组织和硬组织的炎症，炎症局限于种植体周围软组织称为种植体周围黏膜炎，临床表现为红、肿、探诊出血（BOP），与牙龈炎相似。当炎症不仅影响软组织同时伴种植体周围骨组织破坏时，称为种植体周围炎，其临床表现除了有黏膜炎的表现外，还表现为种植体周深袋、溢脓、瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动等。
什么原因导致种植体周围炎？
导致种植体周围炎的原因有很多，如不稳定的咬合力，较差的颌骨条件，不合理的种植体穿龈设计，不恰当的手术植入位置，手术创伤过大，美学设计不合理，口腔卫生差，细菌感染，糖尿病以及种植体本身释放游离颗粒等等。
细菌感染是种植体周围炎发生最主要原因，导致种植体周围炎的细菌类型与天然牙牙周炎致病菌相似，如牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌、福赛斯坦纳菌、齿垢密螺旋体和中间普氏菌等。菌斑生物膜同样也是种植体周围炎的始动因子，控制细菌感染种植体表面，并清除其表面的菌斑生物膜是治疗种植体周围炎的关键。
种植周围炎是怎么分类的？
根据种植体周围袋深及骨丧失量分类：
1）早期种植体周围炎：PD≥4 mm [BOP（+）或溢脓]，骨丧失量＜种植体长度1/4；
2）中度种植体周围炎：PD≥6 mm [BOP（+）或溢脓]，骨丧失量为种植体长度1/4~1/2；
3）重度种植体周围炎：PD≥8 mm [BOP（+）或溢脓]，骨丧失量＞种植体长度1/2。
2018年世界牙科联合会给种植体周围疾病的诊断做出总结：
1） 种植体健康：无炎症的临床表现，BOP（-）、无溢脓，与早期检查相比较，无PD增加，除初期骨重建外未见骨丧失。
2）种植体周围黏膜炎：BOP （+）或溢脓，与早期检查相比，伴或不伴有PD增加，且无骨组织丧失。
3）种植体周围炎：BOP （+）或溢脓，与早期检查相比，PD增加，骨组织丧失。
若无早期检查数据，可结合以下条件诊断种植体周围炎：BOP（+）或溢脓；PD≥ 6 mm；种植体骨内部分最冠方至种植体顶端骨水平≥3 mm。种植周围炎分类的目的是根据种植体周围疾病程度选择合适的治疗方法。
种植体周围疾病怎么处理？
目前，种植体周围疾病的治疗可采用非手术治疗及手术治疗，同时配合支持治疗。其中非手术治疗包括手动和超声刮治、喷砂、化学药物及激光等治疗；手术治疗包括切除性手术、再生性手术以及种植体的拔除等。
钛或碳材质的刮治器及碳刷或钛刷作为种植体周刮治器械，用于种植体表面的彻底清创；牙刷、牙线以及间隙刷用于患者常规口腔卫生维护。机械清创可有效治疗种植体周围黏膜炎，同时辅助生理盐水、防腐药物（氯己定等）、激光、光动力治疗、喷砂以及种植体成形术等均可有效提高治疗效果。
种植体周围炎非手术治疗有哪些？
种植体周围疾病的非手术治疗包括种植体周围的机械清创，以及患者的口腔卫生维护。根据2018年世界牙科联合会会议结果，对于种植体周围黏膜炎的治疗目的是控制感染和建立有利于维持种植体健康的条件。若炎症同时波及种植体及天然牙，检查患者口腔卫生及是否有吸烟史，同时检查种植体上部修复体是否有利于口腔卫生维护，指导患者有效的口腔卫生维护并进行机械治疗，同时建议戒烟，强调菌斑控制是治疗成功的关键；若炎症仅涉及1枚或者多枚种植体并且修复体是粘接修复，需要检查残余粘接剂是否存留并去除残留的粘接剂。对于种植体周围炎，若临床及影像检查判定可以保留种植体，应重点考虑控制感染。非手术治疗通常是第一步，先于手术治疗，控制感染的同时评估组织愈合能力和患者口腔清洁能力。
非手术治疗可以辅助局部用药。非手术治疗的方法有喷砂、Er：YAG激光、金属（钛）刮治器、 塑料工作尖的超声刮治等。种植体周围疾病治疗过程中，当上部修复体影响诊断或口腔卫生维护时，则上部的修复体需要移除，从而获得清理或修整种植体的路径。氯己定、氯四环素等作为牙周治疗辅助用药能够有效治疗牙周病以及种植体周围疾病。
对于病情严重的患者，非手术治疗效果有限，需要手术治疗。
种植体周围疾病手术治疗有哪些？
种植体周围疾病手术治疗被认为是种植体周围炎治疗不可缺少的部分，尤其是中度或重度的种植体周围炎，通常手术治疗需在非手术治疗之后施行。
选择手术治疗的理由：
（1）非手术治疗种植体周围炎不利于骨缺损的修复，手术治疗具有更好的治疗效果。
（2）多数情况下，种植体周围炎的治疗需要手术治疗建立利于种植体表面机械清创或化学去污的路径。
手术治疗包括切除性手术、再生性手术以及种植体的拔除。手术方法的选择需根据骨组织缺损形态、种植体在口腔的位置以及种植体周围炎严重程度等决定。手术暴露种植体表面时，机械或者化学去污是必不可少的，当剩余骨形态能够支持骨移植材料时，则可以应用再生手术，若患者仍然吸烟，再生手术不建议使用。种植体周围炎手术治疗可分为外科非增量手术、外科增量手术、种植体表面有效去污、纠正种植体周软组织四类。（1）外科非增量手术适用于种植体周围炎出现水平骨吸收即骨上缺损暴露基台，且非美学区域的骨吸收，甚至一些种植体周围黏膜炎的病例，也可采用翻瓣的手术方法提供合适的机械或者化学去污的通道或者去除残留粘接剂。（2）外科增量手术适用于基础治疗后复发或者种植体周围出现骨内缺损，多用到自体骨材料以及不同的骨替代材料、生物膜等。（3）种植体表面有效去污，目的是去除菌斑、牙石、多余的粘接材料以及炎症肉芽组织，使用的器械有金属器械（钛），带有不同工作尖的超声器械以及喷砂、钛刷等。辅助使用生理盐水、柠檬酸、3%的过氧化氢溶液、24%的碘溶液、0.2%的氯己定、乙二胺四乙酸 （EDTA）以及四环素等。此外，激光或者光动力也可用于种植体表面去污。（4）纠正种植体软组织手术，目的是建立软组织的稳定性。
手术治疗种植体周围炎结合附着龈增量术的适应证有：
1）纠正不利于口腔卫生维护的不足的附着角化龈的宽度；
2）为了实现创口的初期愈合，手术过程中可能会移除种植体或者减张瓣设计；
3）清除炎症肉芽组织；
4）应用钛刷或激光的方法进行种植体表面去污；
5）放置合适的空间填充剂以维持创口稳定（骨移植或覆盖膜）。
种植体周围炎如何做好术后的维护？
种植体周围炎术后维护期治疗的要点：
（1）定期复查
内容包括种植体周围探诊出血（+）位点、X线片检查、口腔卫生评估、菌斑控制效果。
（2）将口腔家庭护理的程序及产品提供给种植治疗的患者
包括手动及电动牙刷、牙间隙刷及牙线，当种植体粗糙面暴露时，牙线的使用需要小心谨慎；推荐含0.3%三氯生的牙膏。
（3）口腔卫生维护措施
包括漱口水或凝胶的使用。
（4）定期随访
建议种植患者每6个月进行1次临床种植体周机械治疗以维持种植体周围附着。研究显示种植体支持治疗对于种植体周围组织远期稳定是有效的，患者牙周支持治疗的依从性对于防止远期种植体周围黏膜炎和种植体周围炎是至关重要。种植体周围炎的患者依赖牙周支持治疗，定期对种植体及牙齿行专业的菌斑去除，达到中长期的种植体保存率。
综上所述，种植体周围黏膜炎选择非手术治疗即可获得显著效果，必要时可结合手术治疗；对于种植体周围炎，早期非手术治疗效果理想， 通常手术治疗是不可或缺的；同时强调了维护期治疗的重要性。
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刘宪光
主治医师
已认证
山东省口腔医院 口腔颌面外科