带状疱疹，是由水痘带状疱疹病毒引起的，表现为簇状丛集样水泡，呈带状分布，一般长在身体的一侧，不会超过前后正中线，中医称作“蛇串疮”“蛇盘疮”“缠腰火丹”“缠腰龙”等。

 

中老年患者治疗不彻底，或是不治疗，常常会留下后遗神经疼，给患者带来无尽的痛苦与烦恼。临床上治疗也是比较困难的。我曾经见过一例37年为治好的患者，在北京上海各大医院都治疗过，就是没治好。

 

我在临床上用中药配合西药治疗，疗效还不错。在这里分享出来供广大皮肤科工作者讨论和广大带状疱疹后遗神经疼患者借鉴。不足之处请大家踊跃留言。

 

2017/3/22  初诊

 

褚氏，女，55岁，1月前曾患带状疱疹，现在带状疱疹的水泡已经好了，留下褐色的色素沉着，经常感到阵发性针刺样疼痛，夜间加重，严重影响睡眠。

 

 

在外治疗未见效果，所以来本院就诊。诊断为“带状疱疹后遗神经疼”。患者舌质紫暗，舌体瘦，两侧有红点，舌苔黄，脉弦涩，辩证为气阴两虚，余毒未清，兼有血瘀。

 

治以益气养阴，凉血解毒，活血祛瘀。

 

用方为自拟带状疱疹后遗神经疼方加减。

 

白芍30g    炙甘草15g     百合20g      玄参15g

 

当归15g    地黄20g       炒僵蚕12g    丹参15g

 

太子参20g  蝉蜕9g        炒鸡内金15g  蜈蚣2条

 

板蓝根20g

 

7副   每日一剂 水煎分早晚两次服

 

大黄蛰虫丸 每次一丸，每天两次

 

双氯芬酸钠缓释胶囊  每次一粒，每天两次。

 

2017/3/27  第一次复诊

 

疼痛较前减轻，脉少数，舌质紫暗。原方加清热凉血药，以清余毒。

 

白芍30g    炙甘草15g     百合20g      玄参15g

 

当归15g    地黄20g       炒僵蚕12g    丹参15g

 

太子参20g  蝉蜕9g        炒鸡内金15g  蜈蚣2条

 

板蓝根20g  炒栀子9g      淡竹叶9g     牡丹皮15g

 

 

7副   每日一剂 水煎分早晚两次服

 

大黄蛰虫丸 每次一丸，每天两次

 

2017/4/3  第二次复诊

 

已停服西药，仍有偶尔疼痛，脉少数，舌质暗红。应较前加大活血化瘀和清虚热药力。载加上协和医院祝甚予老教授的经验瓜蒌草红汤，以助药力。

 

白芍30g    炙甘草15g     百合20g      玄参15g

 

当归15g    地黄20g       蝉蜕9g       炒鸡内金15g

 

蜈蚣2条    板蓝根20g    炒栀子9g      淡竹叶9g    

 

牡丹皮15g  地骨皮12g     党参20g      红花12g

 

全瓜蒌24g

 

7副   每日一剂 水煎分早晚两次服

 

大黄蛰虫丸 每次一丸，每天两次

 

2017/4/10 第三次复诊

 

患者自述已不疼痛。为巩固治疗效果，让她把4/3的方子再吃一周，停药。

 

体会

 

带状疱疹后遗神经疼，大多数患者属于气阴两虚，余毒未清，兼有血瘀。因为疼痛特点是疼痛剧烈，得按则减。

 

就是越是压住痛处，越不疼痛，这表明是虚疼，夜间加重，说明是阴虚，乏力不想走动属于气虚，疼痛阵法性，说明所余热毒往里，疼点固定说明是血瘀疼。

 

白芍具有缓急止疼的的作用，所以用量可以用20-100g。蜈蚣 和大黄蛰虫丸用的是虫类药物，破血逐瘀的作用大大增强。

 

蜈蚣容易破气，所以不能久服。治疗量程大约为一个月。文中数据真实可靠，希望广大皮肤科同仁们可以试一试。共同研究更有效的治疗方法。

 

2020年四月二十八日，下午，我在上班的时候，忽然接到妻子的电话，说她的体温到了38.1°C。这段时间，一直是她在家带孩子，晚上休息得不好，确实也比较辛苦。等我卸下工作，赶回去的时候，她的体温已经升到了38.8°C，直奔39°C，人也出现了怕冷，寒颤等症状。

我问了一下，无汗，没有咳嗽的症状，但四肢困重，咽喉稍痛，脉数，舌淡苔白微腻。外感风寒夹湿证。我用一张纸写下了方子，就是清肺排毒汤减紫菀，款冬花，细辛，泽泻，猪苓，山药，加上了连翘，薄荷，蝉蜕，紫苏，前胡，浙贝，然后把方子中的麻黄改为了蜜麻黄。

 

 

清肺排毒汤的框架由四个经方组成，即小柴胡汤（去人参），麻杏石甘汤，射干麻黄汤（去五味子），五苓散，再加山药，枳实，陈皮，藿香。

其中小柴胡汤，扶正祛邪，而且若不去渣再煎的话，还有解肌清热的作用；麻杏石甘汤可清除肺中壅热；射干麻黄汤可散寒宣肺，降逆化痰；五苓散则主要有利水渗湿，温阳化气，疏利三焦水道的作用。

 

但是，我妻尚未出现咳嗽，所以我去掉了止咳作用比较强的紫菀，款冬花，细辛，因为她晚上休息不好，而且她身上的水湿不甚重，所以我去掉了五苓散中的泽泻，猪苓，避免她频繁起夜，去山药是担心山药助湿，加连翘，薄荷，蝉蜕是用宣透之法，祛除口、咽部之邪，再用了一些前胡，浙贝避免痰热凝聚。

7点左右，中药熬好了，她喝了第一次，然后我让她用被子盖一下。8点，体温下降到了38.6°C。又再喝了一次。9点，体温下降到了38.1°C。10点，体温又上升了38.5°C。这时我把汤药再热了一下，让她再喝一次，然后让她被子稍微盖后一些，于是开始微微发汗。第二天起来，她体温便降到了36.8°C。再喝了一次中药。中午体温回到了36.6°C左右。下午便在36.3°C，36.4°C左右了。一直未反弹，人也比较精神，身体困重感也减轻了，咽喉不痛了。

总的来说，对于外感风寒表证，要注意：

 

一、是要治疗及时，避免病邪传变。

 

二、是要及时用发汗解表法或疏表透邪法，让邪随汗去，热退身静。

 

 

 

三、是要避免过汗，微微发汗即可。忌清热解毒，忌补法，和西医说的什么抗病毒或提高免疫力，完全是两码事。

总的来说，清肺排毒汤是一个很好的方子，临证时加减一下，能应对许多不同的发热情况。实际上，用桂枝汤还是麻黄汤，用蜜麻黄还是生麻黄，都需要根据人皮肤腠理的结实或疏松来辨证使用，无论什么体质，无论用什么方，都要避免大汗淋漓，中医是一门需要根据患者体质状态随时调整用药剂量的学问，所以，我对在中医中实行盲法有一定的顾虑。

热退身静后，不宜再发汗，可以用小柴胡汤巩固疗效。

 

曾根一辉医生：

 

京东健康的各位读者，大家好！

 

我是曾根一辉，在日本从事肺癌的临床研究与治疗工作多年，是一名肺癌领域的专家医师。我有幸受聘于京东健康互联网医院指定合作伙伴——日本WeHealth株式会社，和京东健康的医生合作，向中国患者在线提供线第二诊疗意见（Second Opinion）。

 

 

“第二诊疗意见”这种模式在日本并不陌生，已经兴起多年，日本的大多数医院都可以提供第二诊疗意见服务，但是原则上要求患者或家属必须到医院门诊听取。通过互联网在线提供第二诊疗意见的服务是近几年才逐渐被接受的。

 

受到2019年12月以来新冠疫情的影响，很多中国患者暂时无法继续赴日做进一步检查或现场听取日本专家的第二诊疗意见，于是我受京东健康和日本WeHealth株式会社的委托，与京东健康的医生一起，为中国患者提供线上第二诊疗意见。

 

作为境外服务的我，基本原则就是：仔细阅读分析患者病历信息后，综合目前阶段患者的诊断、治疗和预后效果，回答一些患者比较关心的问题，并给出我的后续建议，以供中国患者和他们的主治医师参考。

 

我发现，大部分中国的肺癌患者都有几个共同的疑问，比如：目前的诊断是否准确、用药是否精准、治疗方案是否为最佳方案等等。

 

 

其实，在日本这种情况也很普遍。当患者确诊癌症时，很多人都会怀疑和焦虑。这并不是说医院和医生的诊断不够准确（当然需要首先排除误诊的可能性），而是普通人都有共同的心理特征。

 

因此，我在做远程第二诊疗意见的过程中，除了帮助中国肺癌患者排除目前误诊的可能性之外，也可以为他们提供后续的建议。

 

其实，这段时间接触的中国肺癌患者中，误诊是非常少见的！因为肺癌这个领域，以目前中国的医疗水平，无论是影像检查还是活体检查，都是非常精准的。对于后续的治疗方案方面，由于中日两国医院、医生的不同以及癌症领域深入研究程度的不同，可能会有一些差别。

 

比如在日本，质子治疗、重离子治疗、免疫细胞治疗、基因工程领域等已经有多年的发展历史，会相对比较成熟，因此在选择进一步精密检查方案和治疗方向的时候，也可以为患者提供更多的选项。

 

受访专家：曾根一辉

 

京东健康患者故事一

 

L女士几年前出现胸闷气短、偶有刺激性咳嗽、后背疼等症状，当时去医院检查为肺部结节。在2020年年末做了PET-CT、肺穿刺等检查后，被确诊为肺癌晚期（肺腺癌Ⅳ期）。

 

因此，L女士很想知道这几个问题：目前医生的判断是否准确？首选的治疗方法是什么？针对检测出的基因突变，第一步是用靶向药物还是化疗？具体用什么药物？什么剂量合适？治疗时需要注意哪些问题？需要定期复查哪些项目？

 

针对L女士的问题，京东健康海外医疗协调员向她收集了当时能提供的所有病历信息资料。经过仔细阅读病历信息，曾根一辉医生给出了一些他的看法。

 

向京东健康寻求帮助的L女士

 

1、当前的病情分析：

 

检查时间：2020年12月1日

 

1）活检诊断：左肺上叶原发灶行肿瘤穿刺，诊断为肺腺癌。

2）基因检测：发现EGFR基因突变（Exon19缺失）。

3）CT检查所示：肺野范围内，双肺多发粟粒样结节，认为该影像表现与多发肺转移的诊断是吻合的。

注：虽然需要与结核病变进行鉴别诊断，但是根据粒状影的大小来判断转移并不矛盾。

 

因此曾根一辉医生认为：不管是否出现远端转移，目前该患者的癌症分期都为Ⅳ期（即4期），肯定了中国医院及医生对该患者的诊断。

 

诊断为肺腺癌

 

2、进一步检查和治疗的建议：

 

从患者目前的分期来看，曾根一辉医生认为不适合手术或根治性放射治疗。

 

首选的治疗方法是全身药物治疗。由于检测到EGFR基因突变，所以服用EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-tyrosine kinase Inhibitor, TKI)为首选。

 

目前，日本普遍将第3代EGFR-TKI即奥希替尼（Osimertinib）作为一线治疗药物。除了5％的药物性肺损伤概率及偶尔的致命风险需要注意外，该药物的其他不良反应多在允许范围之内，而且与细胞毒性抗癌药物相比，其不良反应较少，患者的生命质量（英文简称：QOL）较好。

 

除此之外，近年来也有使用抗PD-1抗体等免疫检查点抑制剂的治疗方法，但是一般认为对EGFR基因突变阳性患者效果较差，因此不建议将其作为首选药物。

 

关于放射治疗，如果存在难以通过药物治疗的疾病，则考虑对患者头部或骨骼进行局部照射。但是，如果药物疗法能够控制疾病的进展，那么一般不需要实施放疗。

 

此外，如果对EGFR-TKI出现耐药时，一般会转为细胞毒性抗癌药等疗法。

 

曾根一辉医生认为， 首选的治疗方法是全身药物治疗

 

3、未来的风险评估（支气管扩张是否影响肺癌的治疗等），需要警惕的问题，定期复查的项目：

 

虽然支气管扩张是在看似原发性的肿瘤内发现的，但是在将来的病程中认为几乎没有恶化的风险。

 

开始治疗后，需要警惕EGFR-TKI的不良反应——肺损伤。如果发热、咳嗽、气喘等症状出现恶化，请尽早就医。

 

定期复查的项目包括：

1） 癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物检测；

2） 通过胸透观察日常疾病的进展情况；

3） 每几个月做一次胸部和腹部CT、脑部磁共振、骨显像及PET-CT等检测；

4） 虽然EGFR-TKI是非常有效的药物，但是，其耐药的中位时间约为1年半，因此需要监测病情是否出现反复。

 

定期复查很重要！

 

京东健康患者故事二

 

W先生2021年2月在我国被诊断为“肺腺癌”，与L女士一样，W先生的疑虑也是诊断是否准确、后续需要怎样进一步检查和治疗。仔细阅读和分析了W先生的病历后，曾根一辉医生给出了以下观点：

 

担忧病情的W先生

 

1、当前病情的分析：

 

患者被诊断为肺腺癌。

1） 胸膜活检组织中CDX2呈阳性，这可能是大肠癌（结直肠癌）等消化系统癌症的表现；

2） 但是如果上下消化道内窥镜检查等没有异常，那么从PET-CT报告来看诊断为“原发性肺癌”并不矛盾。

3） 首先，排除了误诊的可能性。

 

不过，由于患者未能提供DICOM格式的影像检查资料，所以无法给出更深入、细致的评论。（注：在寻求国际第二诊疗意见时，为方便国外专家更精准地阅读病历和判断病情，需要患者最好提供国际上通用的DICOM格式影像资料）。

 

2、对现行治疗方案的看法或建议：

 

因已有胸膜转移的迹象，所以曾根一辉医生认为按照Ⅳ期（晚期）肺腺癌来治疗是妥当的。据悉，药物靶向的基因突变(EGFR, ALK, ROS-1, MET, BRAF等)为阴性（如有未检查的基因突变，最好进行相关检查），所以后续治疗可以以“免疫检查点抑制剂 + 化学疗法”为主要方向。

 

“免疫检查点抑制剂+化学疗法”为主要方向

 

3、关于新的检查或治疗方向：

 

肺癌发生脑转移的几率较高，而且药物疗法对脑转移很难奏效，因此建议进行MRI等检查以明确是否出现脑转移。如果发生脑转移，在药物治疗的同时还可以考虑对脑部进行放射治疗。

 

目前患者在尝试帕博利珠单抗治疗，曾根一辉医生建议先调查抗体22C3中肿瘤组织PD-L1的表达。如果表达较低，使用帕博利珠单抗单药治疗的效果可能会不太理想。

 

左侧胸腔积液在引流后虽然得到了改善，但是今后有再次发生胸腔积液的可能，症状可能会再次加剧。如果可能的话，建议在药物治疗前实施胸膜粘连术，或者作为化学疗法，联合使用有减少胸腔积液效果的血管生成抑制剂（贝伐珠单抗）等。

 

药物治疗的同时还可以考虑放射治疗

 

4、对患者问题的回答：

 

如上所述，曾根一辉医生认为我国医院的诊断结果和迄今为止的治疗方案是妥当的。

 

关于药物治疗，如果肿瘤组织PD-L1高表达（>50%）的话，帕博利珠单抗单药治疗也是妥当的。

 

在日本，如果患者目前一般情况良好的话，多会采用铂类联合化疗的方法。另外，由于胸腔积液有再度恶化的可能，所以建议可先实施胸膜粘连术，或者考虑贝伐珠单抗的联合治疗方案，即“阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇”的联合治疗。

 

但是需要注意的是，贝伐珠单抗有引起出血或血管栓塞等风险，有的患者可能不适合使用。如果PD-L1非高表达，帕博利珠单抗单药治疗可能不易起效，所以可以采用上述4剂联合治疗的方法；但如果胸膜粘连术后即使PD-L1低表达了，就可采用相对长期奏效的“纳武单抗+伊匹单抗+化学疗法”。

 

虽然联用的药物越多，发生不良反应的可能性就越大，但是如果患者一般情况良好，上述方案也是非常值得参考的。当然，如果优先考虑不良反应的话，采用帕博利珠单抗单药治疗也是一个选择。

 

曾根一辉医生：

 

以上两位患者都有共同的问题，即：目前的诊断和治疗方案是否准确、后续需要如何进一步检查和治疗。相信这也是大部分癌症患者都面临的问题。

 

首先可以肯定的是，随着中国医疗技术和准段水平的进步，“误诊”现象非常少见。

 

因此，通过远程第二诊疗意见，我希望首先能够帮助中国患者更加相信医生的诊断，排除误诊的可能，同时改善患者的心理不安的情绪。

 

其次，因为中日两国所处医疗环境不同，采取的治疗方案可能会有差异，我希望通过第二诊疗意见以及与患者主治医生的合作，为患者介绍一些新的治疗方向，提供更多的治疗选择。

 

 

相信随着社会的进步、互联网的发展，医疗服务也将突破国界限制，医生可以为更多国际患者提供服务，消除他们的疑虑，从这个角度来看，跨境第二诊疗意见即是患者的一个强心剂，也帮助患者更加信任自己国家的医疗水平，同时还能给患者提供更多的治疗方向和希望。

 

这也是京东健康很多海外专家愿意帮助更多中国患者的初衷。

 

目前，京东健康已与多家海外医疗机构签订合作，整合全球优质医疗资源为中国患者服务。为保证服务质量和治疗连续性，京东健康会为患者协调相应专科的中国医生共同参与远程咨询服务，中外医生针对用户具体情进行探讨并给出解决方案。

 

受访者 | 日本癌症学会认证癌症专家医师医学博士 曾根一辉

文 | 黑凤梨

75岁的朱爷爷，发现右上臂肿胀10余年，摸摸里面有一个包块，只是不痛不痒，于是朱爷爷也从来没有去医院看过。但是最近包块增大得非常明显，导致现在朱爷爷手臂发麻，胀痛感非常明显，晚上都已经睡不着觉了。

 

 

 

这个时候朱爷爷才想到来医院看病，他也才把这个事情告诉两个儿子。儿子们很孝顺，带着朱爷爷看了好几家医院。无奈朱爷爷的身体条件很不好，有严重的肺气肿及哮喘，氧分压只有60mmHg，经评估后确实不具备全麻及手术的条件，而局麻根本完不成手术，各家医院都在打退堂鼓。但是矛盾的是如果不做手术，病人实在是疼痛难忍，即使是最强力的止痛药，已经毫无作用，他和两个儿子甚至要求截肢。

 

 

 

于是经朋友介绍，家属找到了医院主任，主任介绍说：从患者的症状及影像学的资料来看，患者的肿瘤考虑为恶性，恶性肿瘤周围血管非常丰富，没有完整的界限，术中需要注意保护神经血管，分离肿瘤耗时较多，失血较多，虽然困难，但是手术切除肿瘤本身不是最大的问题，只是怕患者身体条件不行，耐受不了麻醉及手术创伤失血。

 

 

 

由于患者和家属的强烈要求，王主任给患者积极进行术前准备，他说如果他再不争取，病人已经没有治疗的机会了，这种病人就应该放宽适应症。但是，放宽适应症不是说随便乱手术，必须制定好完备的手术方案。首先将病人转到了呼吸科，进行肺部的正规治疗，同时做右上肢的血管造影及CT检查。

 

 

检查提示肿瘤周围血管丰富，王主任请医院的介入科，用微创的办法将肿瘤周围的血管先堵掉，以减少术中的出血。然后术中切取了一部分组织送快速的病理检查，结果提示是恶性的肉瘤，能保住肢体尽量不截肢，王主任继续迎难而上。可喜的是，肿瘤全部切除，历时2个小时，患者苏醒后也成功返回病房。目前病情稳定，术后恢复的非常不错。

 

 

什么是肉瘤？

 

肉瘤是一种恶性肿瘤，来源于间叶组织（包括结缔组织和肌肉），多发生于皮肤、皮下、骨膜及长骨两端。有骨肉瘤、平滑肌瘤、淋巴肉瘤、滑膜肉瘤等，其发展快，恶性程度普遍较高，早期即可发生血行转移，治疗手段也复杂，治愈难度大。有肿胀、疼痛等临床表现，也可见病理性骨折。

 

 

怎么诊断？

肉瘤的诊断“金标准”是：病理检查。

 

X线检查、CT扫描、MRI检查，骨扫描检查等可作为初步诊断的依据。

 

 

怎么治疗？

 

手术治疗：主要是涉及需要不需要截肢。

放疗：根据情况可以考虑采取局部放疗，但有效率并不高。

化疗：术前、术后可以进行化疗，提高生存率。

其他：中医等其他治疗方法及对症处理。

 

主任最后还介绍：朱爷爷后续可能还要根据正式的病理报告结果，选择是否进行放化疗，但是放化疗都有其副作用，到时候还需要重新评估朱爷爷的身体情况。

 

本文由作者原创，文章内容仅供参考。转载及合作事宜可联系 jdh-hezuo@jd.com。

 

那是一个平凡的下午，我在家中休息，突然接到朋友的电话，他说他的腿在车祸中骨折了，而且拍片时发现股骨远端有高密度影。他让我帮他咨询一下，我立刻想到了京东互联网医院。

我拨通了京东互联网医院的在线咨询电话，接电话的是一位和蔼可亲的医生，我向他详细描述了朋友的病情，他耐心地询问了病史，并告诉我需要进一步检查以确定病因。

几天后，朋友再次联系我，他说医生告诉他，目前还不能确定是良性还是恶性，需要等待进一步的检查结果。朋友非常焦虑，我安慰他，告诉他医生已经给出了专业的建议，现在最重要的是保持冷静。

在我朋友的骨折恢复期间，我时常通过京东互联网医院与医生保持联系，了解病情的最新进展。医生不仅专业知识丰富，而且非常关心患者，每次交流都让我感到温暖。

终于，朋友的病情有了结果，医生告诉她，虽然不能完全排除恶性的可能性，但根据目前的检查结果，良性肿瘤的可能性更大。听到这个消息，我朋友如释重负，我也为她感到高兴。

通过这次经历，我深刻体会到了京东互联网医院的专业性和便捷性。在这里，我可以随时随地向专业医生咨询，避免了去医院排队等候的麻烦，节省了大量的时间和精力。

我决定，今后如果有类似的情况，我会首先考虑通过京东互联网医院进行咨询。在这里，我找到了专业、便捷、人性化的医疗服务。