自SARS-CoV-2引起的新冠疫情大流行以来，越来越多的研究表明精神疾病患者出现新冠严重后果的风险增加[1] 。评估不同精神疾病诊断集群的研究发现，存在精神病、情绪障碍、药物使用、智力和发育障碍的患者的新冠死亡率会增加，而死亡率增加与焦虑症无明显关联[6] 。研究还发现存在情绪障碍和药物使用障碍的患者的新冠住院率也有所增加。

目前存在几个因素解释了精神疾病患者与非精神疾病患者相比新冠住院率和死亡率更高的原因。最常见的是身体疾病、免疫功能改变、肥胖率和吸烟率升高、压力升高、社会经济因素、抗精神病药和抗焦虑药的接触以及与求助行为相关的因素。这也引起了研究者对于精神疾病患者在新冠疫情中的防护的关注。

初步调查结果表明，易受感染人群，如患有严重精神病的人群，其新冠疫苗接种率较低。即使患者遵守国家建议接种疫苗，部分学者们也认为，接种疫苗对严重精神疾病患者的效果可能较差。有人认为，患有严重精神疾病的个人对疫苗接种的免疫反应可能降低，因此疫苗接种可能不会降低发病风险。已有研究表明，患有抑郁症的老年人对流感疫苗接种的抗体反应较低，精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症患者对乙肝疫苗的免疫反应较弱。因此出现了这样一个问题，即这些患者是否会受到疫苗接种策略的充分保护。

在2021年5月16日发表的两项横断面研究中，研究者报告了精神分裂症与新冠住院和死亡率之间的关联，以及精神分裂症与较低接种率之间的关联。但目前尚未有任何研究评估该患者群体中接种疫苗是否能像在没有精神分裂症的个体中一样有效降低严重新冠结果的风险。

基于以上背景，研究者评估了在以色列新冠肺炎流行第一年期间精神分裂症患者住院治疗和死亡率的时间趋势、新冠肺炎疫苗接种、疫苗接种后感染、入院和死亡率的预测因素。该项研究成果于2021年8月5日在线发表于柳叶刀子刊《Lancet Psychiatry》。

在这项纵向队列研究中，研究者使用了以色列最大的医疗机构Clalit Health Services的数据库，对精神分裂症患者（n=25539）和对照组（n=25539）疫苗接种前后的COVID-19结果进行评估。参与者总数为51078人，为31141名（61.0%）男性和19937名（39.0%）女性，平均年龄为51.94岁（SD 15.62）。其中，356人（0.7%）住院，133人（0.3%）死亡，共27400人（53.6%）接种了疫苗。研究采用Cox比例风险回归模型和Kaplan-Meier分析评估纵向趋势。具体而言，研究结果如下：

与对照组相比，随着时间的推移，精神分裂症患者的新冠住院概率显著增加（对数秩检验163.03，p<0.0001）；图1A显示，调整人口统计学和临床混杂因素后，精神分裂症患者因新冠住院的风险显著增加（HR=4.81，95%可信区间3.57–6.48，p<0.0001）。

在整个大流行年，两组之间的死亡率也存在显著差异（图1B）。与对照组相比，精神分裂症患者的生存率显著下降（对数秩检验=33.65，p<0.0001）。Cox回归分析表明，调整混杂因素后，精神分裂症组的死亡率风险显著升高（HR=2.52，95%可信区间1.64–3.85，p<0.0001），并且随着时间的推移，生存率急剧下降。

图1精神分裂症患者和对照组住院率和死亡率的Aplan-Meier生存曲线[3]

此外，精神分裂症组的疫苗接种率估计为每1000人年2.43例（95%可信区间2.39–2.47），而对照组为每1000人年2.96例（2.91–3.01）。调整人口统计学和临床变量后，精神分裂症患者接种疫苗的HR显著低于对照组（HR=0.83，95%可信区间0.81–0.86，p<0.0001）。研究者发现糖尿病、高血压、肥胖症或缺血性心脏病的医学共病在预测精神分裂症组的疫苗接种率方面发挥了重要作用（均p<0.0001），但在对照组中没有。

在接种倾向方面，根据累积接种概率，与对照组相比，在接种计划的前3个月内精神分裂症患者的接种倾向会随着时间的推移降低（对数秩检验309.88，p<0.0001；图2）。

图2 Kaplan-Meier精神分裂症患者和对照组接种疫苗的存活曲线[3]

在2021年2月1日之前完全接种疫苗的个体中，研究者进一步对精神分裂症组和对照组自接种计划开始以来住院和死亡模式的变化进行了评估（图3）。分析结果显示，与对照组相比，未接种疫苗的精神分裂症患者的住院率和死亡率差异较高（发病率和死亡率差异分别为6.2和3.2）。但在接种疫苗的组中，精神分裂症患者与对照组之间的住院率和死亡率差异显著降低（分别为1.1和0.9）。

图3精神分裂症组和对照组在疫情大流行全年的住院率和死亡率（n=51078）[3]

总的来说，与对照组相比，未接种疫苗的个体在感染率、住院率和死亡率方面的差异评估表明精神分裂症患者的感染率较低，住院率和死亡率较高，这些发现与以前的报告一致。而在接种疫苗后的个体中，观察到接种疫苗后精神分裂症患者组和对照组的住院率和死亡率的差异较小，这可能表明接种疫苗可以有效地缩小观察到的严重精神疾病患者与普通人群之间的差异。因此，接种疫苗这一预防策略对于严重精神疾病患者同样可能起到较好的新冠防护作用，值得进一步关注以便为患有严重精神疾病的患者提供更好的护理。考虑到此前研究结果显示精神分裂症患者的疫苗接种率低于普通人群，研究者认为旨在积极接触精神分裂症患者的国家疫苗接种计划有望大大减少新冠在该类人群中造成的严重后果。

参考文献：

[1] Lee SW Yang JM Moon SY et al. Association between mental illness and COVID-19 susceptibility and clinical outcomes in South Korea: a nationwide cohort study. Lancet Psychiatry. 2020; 7: 1025-1031

[2] Nemani K Li C Olfson M et al. Association of psychiatric disorders with mortality among patients with COVID-19. JAMA Psychiatry. 2021; 78: 380-386

[3] COVID-19 hospitalisation, mortality, vaccination, and postvaccination trends among people with schizophrenia in Israel: a longitudinal cohort study. Lancet Psychiatry. 

京东健康互联网医院医学中心  

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作者介绍：胡安，毕业于上海交通大学生物医学工程学院，关注转化医学、创新药、医疗器械等领域的前沿科学及成果转化

现今，针对于新型冠状病毒肺炎病人，还没有针对性的药物治疗措施，最主要的办法是支持治疗。虽然初步发现少数药物有效，但尚未通过充分的临床验证。支持治疗本质上是利用各种医疗手段和病毒“赛跑”，在炎症消失之前，维持病人的生命。最重要的是防止肺炎恶化，尽量减少肺病恶化的因素。

 

 

麻醉和手术本身可能引起肺感染和炎症，麻醉、手术引起的术后肌张力下降，咳嗽反射迟钝，术后疼痛引起的咳嗽可能破坏上呼吸道的正常保护屏障，这些可能引起肺感染因此，新冠状病毒感染者不急于选择期和大部分期限手术，完全可以等待“新冠状肺炎”治愈后考虑手术。不要因为自己的情况而急于手术，也不要隐瞒病史的病史。只是轻症新型冠状病毒肺炎，如果出现重症，可能是致命的!

 

面对紧急情况必须手术。例如，生孩子剖腹产，开放性外伤和器官出血，一刻也等不及。在这种情况下，请充分相信很多医新的冠状病毒感染和新的冠状病毒感染都不会迟到。着重强调的是，切记不可隐瞒病史!在防护物资不足的现在，所有的手术都不能充分防护。手术台的医生、护士、手术床旁边维持生命体征的麻醉医生，时刻有可能与病人的体液和飞沫接触，特别是气管插管操作时，麻醉医生处于全方位的传播风险中。

 

 

虽然机械通风在手术过程中使用的通风管道是一次性的，但是麻醉呼吸机是昂贵的医疗器械，不可能一次性使用，而且相对来说高负荷的手术量也不允许每次手术后对麻醉呼吸机进行长时间的消毒处理才进行接线手术，这无疑也增加了手术间接线病人感染的风险。这些，只要有针对性地加强保护，选择特殊的负压手术室和相应的消毒隔离措施，基本上就能有效地解决。

 

最值得病人自己关注的是，如果得不到正确的病史病史，手术医生、麻醉医生就不能面向“的新冠肺炎”制定合适的手术方案和麻醉选择，也不能及时正确实施围绕期“新冠肺炎保护”的战略，这无疑大大提高了病人自身肺炎向重症发展的风险相信科学，相信医生，病毒可怕，但医生同心，积极合作，坚定自信，科学防护，不让自己成为病毒的新感染源，在顺利完成手术的同时，为赢得这场疫情对策做出贡献!

 

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新型冠状病毒肺炎的流行还在进行，人们普遍能感到。麻醉医生承担周围术期急诊和期限手术麻醉、急救插管、麻醉门诊和舒适医疗等重要工作，是院内病毒感染的高风险人群。同时，手术室为院内各科患者的科手术治疗提供重要平台，防护不当不仅会引起医务人员自身感染，还会引起院内交叉感染。因此，提高医务人员的防范意识，加强防护措施，严格执行标准防范具有重要临床意义。

 

瘟疫流行期间，麻醉医生术前访问普通患者应注意哪些问题?

 

①麻醉医生访问前，必须询问有关科室的诊疗流程是否按医院的预防管理方案执行，手术患者是否接受预检分诊筛查住院，是否排除流行病史、发热史和接触史，看护记录书了解患者住院以来的体温监测状况。

 

 

②术前访问时应进行个人保护(一级保护)：更换外行鞋或鞋套进入病房(外行鞋和内行鞋应严格区分)。

 

诊断或怀疑新冠肺炎患者接受手术，麻醉科医生除了通常的评价内容外，还应重点关注哪些检查结果？

 

①胸部CT等影像学检测。

②血气分析、生化等实验室检查，如血液常规(白细胞和淋巴细胞计数)、肝酶学检查、肌钙蛋白、炎性指标等，迅速评价肺部和其他重要器官功能。

③结合基础疾病综合评估全身情况，定制各项预案。

 

麻醉手术部如何保护环境?

 

①健全制度，严格区分洁净区和非洁净区，之间的联系应该有缓冲区。

②严格执行医院感觉管理相关规定，做好手术室清洁消毒工作。

③工作人员应了解不同手术之间的特点和用途。

④强调手部卫生，强调麻醉科办公室、餐厅和厕所的消毒防护。

 

 

新冠状肺炎的确诊和疑似病例应该选择哪个手术室？

 

①疑似患者和确诊患者应放置在负压手术之间进行手术。

②无负压运行可减少新风量，增加回风量，使运行压力形成轻微负压。

③可选择独立净化单元，空间位置相对独立的手术室，手术中关闭净化系统。

④手术过程中尽量减少人员进出手术室，进入感染手术室尽量不要外出。室外人员和室内人员应在缓冲室转移内外物品，操作前应关闭缓冲室。

⑤术后进行最终消毒处理。

 

疑似新冠肺炎患者如何选择麻醉方法？

 

建议以全身麻醉为主，减少空气和飞沫在患者鼻口的扩散。

 

在保护气道的前提下，可以根据情况采取其他麻醉方式。

 

剖腹产的患者也建议以椎管内麻醉为主要麻醉方式，建议患者戴医疗保护口罩，减少空气传播。

 

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3月15日，国家卫健委和国家中医药管理局印发了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（下称“第9版新冠肺炎诊疗方案”）。跟前一版相比，修订后的第9版新冠肺炎诊疗方案在中医治疗方面有以下七个变化：

 

1、 临床治疗期（确诊病例）

 

适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

清肺排毒颗粒：开水冲服，一次 2 袋，一日 2 次。疗程 3-6 天。

 

2、 轻型-湿热蕴肺证

临床表现 : 低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

 

金花清感颗粒   服法：开水冲服，一次 1-2 袋，一日 3 次。疗程 5- 7 天。

连花清瘟颗粒   服法：口服，一次 1 袋，一日 3 次。疗程 7 -10 天。

连花清瘟胶囊   服法：口服，一次 4 粒，一日 3 次。

针灸治疗   推荐穴位：合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞。针刺方法：每次选择 3 个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针 30 分钟，每日一次。

 

3、 普通型-疫毒夹燥证

临床表现：恶寒，发热，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽痒，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脉浮紧。

 

金花清感颗粒   服法：开水冲服，一次1-2 袋，一日 3 次。疗程5 - 7天。

连花清瘟颗粒   服法：口服，一次 1 袋，一日 3 次。疗程 7-10 天。

连花清瘟胶囊   服法：口服，一次 4 粒，一日 3 次。

针灸治疗   推荐穴位：内关、孔最、曲池、气海、阴陵泉、中脘。针刺方法：每次选择3个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针30分钟，每日一次。

 

4、重型重型--气营两燔证

临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

 

针灸治疗   推荐穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲。针刺方法：每次选择 3-5 个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。

5、重型内闭外脱证

临床表现: 呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出，肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

 

针灸治疗   推荐穴位：太溪、膻中、关元、百会、足三里、素髎髎。针刺方法：选以上穴位，针刺平补平泻，留针平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。

 

 

6、恢复期-气阴两虚证

临床表现: 乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差, 低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。

 

针灸治疗   推荐穴位：足三里（艾灸）、百会、太溪。针刺方法：选以上穴位，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。

隔物灸贴   取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次贴敷 40 分钟，每日一次。

7、儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，治疗参照成人中医治疗方案，结合儿童患者临床症候和小儿生理特点，辨证酌量使用。可选择儿童适用中成药辨证使用。

每次手术都需要麻醉药，有些人可能对麻醉药有过敏反应，这时医生可以用其他方法麻醉，例如，在女性生产过程中多数人会选择无痛生产减少生产时的疼痛，那么无痛生产麻醉药在哪里?

 

 

无痛分娩麻醉药在哪里打？

 

无痛分娩实际上与无痛分娩的原理相同，分娩时可以减少疼痛。一般的无痛生育是静脉给药，和平时的注射一样打在胳膊上，在几分钟后慢慢发挥效果，然后等待无痛生育，还是很简单。无痛分娩另一种是打在腰椎上，这也是无痛分娩的一种方法，操作少，一般直接在手臂上注射静脉。

 

关于如何选择，实际上要看女性的身体状况，尊重女性的要求，生孩子的女性不必太着急，检查后听取建议就可以了。无痛生育对女性来说只能减少一部分疼痛，麻醉药是用普通的注射进行的，最常见的是用胳膊进行的，或者和麻醉一样用腰打的。引产前医生进行检查，注意清洁卫生，避免引产时的影响，引产后也要好好调整身体。

 

 

无痛人工流产过程

 

无痛人流手术过程，手术前排出膀胱，躺在手术台上，取出膀胱切断石位，麻醉师静脉麻醉后，患者进入睡眠状态。然后手术医生开始消毒外阴和阴道，铺上无菌手术表，将窥视器插入阴道，固定。宫颈钳夹子宫颈，用宫颈扩张器从4号半依次扩张，同时测量宫腔的长度。正常情况下，宫殿扩大到8号，然后用7号半吸管在宫腔内吸收妊娠产品。然后更换6号吸管，感觉子宫壁干燥后，手术结束了。然后测量术后宫腔，撤去无菌单，将患者转移到休息时无痛人流全过程。

 

首先要做超声波检查。如果怀孕在10周以内，此时可以进行无痛人工流产，手术前必须进行体检，检查血尿常规、凝血系列和传染病的体检。如果这些都正常的话，可以通知麻醉师麻醉，患者很快就能进入睡眠状态，在睡眠中完成流产的手术。手术过程中患者没有感觉，一般手术3~5分钟就结束，10分钟左右患者就会醒来，醒来后手术过程没有记忆，手术结束后有轻度的下腹部疼痛的人很少，但也能忍受，大部分人醒来后也没有感觉。

 

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接触医学的这几年真的有很多事都颠覆我的认知，就拿麻醉来说吧，之前我认识这个是很容易的，只需要打个麻醉针就可以了，别的就不需要管了。但是当真正的接触医学的时候，这一切都发生了变化。在做手术之前，麻醉师会和病人进行沟通，在具体了解患者的情况的时候，再决定采用哪种麻醉方式，而且还要评估一下患者是否存在麻醉的禁忌症。

可能现实中有不少病人都做过手术，当时麻醉师打一针然后就睡着了，在沉睡期间发生的事基本是记不得的。所以很多人可能都和我当初一样，认为麻醉就是单纯地睡一觉，为了让大家对麻醉有更多的认识和了解，我来分享一下相关知识。

 

 

什么是麻醉？为什么要打麻醉药？

麻醉这个词语最早来源于希腊文，原本的意思是指感觉丧失，现在的意思是指使用某种药物或者别的其他方法让病人暂时失去感觉，进而减轻或者消除手术时的痛苦。

可能大家在最早听过的麻醉药物是麻沸散，这种药物据说是华佗研制的，但是后来失传了。不过在古代那个不发达的时期，还是存在一些具有镇痛的物质的，比如大家耳熟能详的鸦片、大麻、曼陀罗等。这类天然植物虽然具有镇痛的作用，但是和当代的麻醉技术相比真的差太多，一方面古代的镇痛效果不好，而且安全性也不怎么高。可能这里会有人反驳说古代的麻醉不差的，但是需要注意就拿阑尾炎这种小手术来说吧，古代对它就没有什么好办法，而且它的死亡率也比较高。当然了阑尾炎的死亡率高不仅仅是因为麻醉技术的不过关，还和过去的无菌技术不好有关。

随着后来人的努力，终于在18世纪出现了乙醚等麻醉药物，虽然现在看来乙醚不太好，但是在当时那个医疗水平，真的是很大的一个进步。

手术打麻醉的原因其实有很多。首先大多数手术在没有麻药的情况下疼痛感是比较强烈的，这种情况对于大多数人来说是无法承受的，这个世界上没有多少人能做到像关羽那样刮骨疗伤的，即便当时能抗住手术时的疼痛，也会增加术后的焦虑和抑郁等不良情绪。与此同时，剧烈疼痛还会促使人体产生大量的炎症因子，可造成组织或者脏器的受损，引起应激性溃疡、急性肺损伤、肾功能异常。

其次，手术时产生的剧烈疼痛会使血压升高、心率增快，严重的时候还会引起心律失常，要知道这样的话对于很多人来说可能会增加心血管疾病的风险，比如脑出血、心肌梗死等。最后，站在手术医生的角度来考虑，手术是一个比较精细的操作，如果无法保证患者静止不动的状态，那就无法保证手术顺利进行。我们要知道手术刀是很锋利的，如果患者乱动，那难免会增加手术的不安全性。

 

麻醉就是简单地睡一觉这么简单吗？

麻醉并没有大家想的那样简单，要知道麻醉本身就是一个大的学科，要接受正规的麻醉学，本科也是需要5年的时间。从这个接受教育的时间，我想大家应该能看出麻醉并不是一件简单的事情。

就拿我在手术室遇到的麻醉师来说吧，在手术进行的时候， 他们一直在看着患者监护仪，密切注视监护仪的变化，比如心率、血压、脉搏等。一旦某个生命体征出现异常，他们就需要采取相应的措施来处理，比如呼吸不行的时候，需要用呼吸机帮助呼吸，如果血压下降了，那就使用升压药物。在进行麻醉后，还需要给患者进行气管插管，这样做的目的是为了防止在麻醉期间因为呕吐而造成窒息的发生。

麻醉其实本身就是一个风险不小的操作，这里我来具体介绍一下。麻醉按照作用机制主要分为两大类，即局部麻醉、全身麻醉。局部麻醉就是把麻醉药注射到对应的神经周围，对这段神经支配的区域神经进行阻断。这种麻醉阻滞的神经范围小，所以对人体的影响也是小的，但是即便这样也是存在死亡的风险的。主要的风险就是使用麻醉药带来的严重的过敏反应以及麻醉药快速大量的使用而带来的麻药的中毒。

局麻就包括椎管内麻醉，它的作用原理是对脊髓进行阻断，在麻醉的区域内，痛觉和温觉消失，而触觉依然存在、血管扩张、交感神经被抑制。如果阻滞的范围太大，就会引起血压和心率的快速下降以及呼吸肌的麻痹，这无疑会增加死亡的风险。全身麻醉一般来说需要使用多种麻醉药联合使用来确保麻醉的效果，这样的话最起码要做到镇静、镇痛和肌肉松弛。全麻用的镇痛药都是比较强劲的，比如阿片类药物，这类药物可造成心率减慢和呼吸抑制。如果心率减慢，那血压就会下降一些，而且呼吸抑制严重的话也能致人死亡。

现在慢性病的发病率是比较高的，特别是高血压、糖尿病、冠心病等，如果给这类人群打麻醉，那就回对他们的身体造成比较大的影响，所以在手术的时候，麻醉师要一直盯着监护仪，而且如果出现了意外还需要进行抢救。

可能很多人会以为手术结束以后，就没有麻醉师什么事了，其实并非如此。在手术结束以后，病人回到病房的时候，麻醉师还需要对患者进行访视，看看他们有什么不舒服，有没有出现麻醉的一些不良反应。

综合以上，麻醉并不是简单地睡一觉就行，患者在睡觉的时候麻醉师需要时时刻刻关注患者的生命体征，必要的时候还需要进行抢救，而且会病房后还需要对病人进行访视。

由于COVID-19疫苗目前体现出了较高的安全和有效性，因此，包括美国CDC在内的全球相关机构近期放宽了在正常情况下对于已接种疫苗个体的隔离及防护建议。然而，基于大多数疫苗试验会将免疫功能低下的人（占成年人比例约5%）排除在外，疫苗对于该类人群的疗效尚未可知，包括加强剂量的必要性、疫苗接种后抗体检测的效用以及长期保持社交距离及戴口罩的实用性等问题。

迄今为止，许多疫苗研究包括评估一剂或两剂疫苗（主要基于mRNA）后抗SARS-CoV-2刺突蛋白抗体反应的队列研究，使用了各种血清学检测，并且通常会将反应与具有免疫能力的人（通常经历近100%的血清转化）的反应进行比较。

 

图表1：关于免疫功能低下患者的抗尖峰抗体反应的评审研究总结

一个数据前提是，我们还并不知道刺突蛋白抗体反应的临床意义。事实上，FDA最近给出建议，认为不应该检查疫苗接种后的抗体水平，因为阳性滴度可能无法完全反映保护，而阴性滴度则可能无法表明易感性。相比之下，T细胞反应（在血清学检测中不直接测量）能够提供一定程度的保护，尤其是针对严重疾病。

尽管如此，一些临床上的教训正在出现。数据显示，使用损害B细胞功能的免疫抑制剂（如霉酚酸酯、利妥昔单抗）与疫苗抗体反应不佳有关，年龄较大也是如此。即使是低剂量皮质类固醇也可能损害血清学反应。癌症患者如果在停止治疗时接种疫苗，其血清转换的可能性会增加。不过B细胞慢性淋巴细胞白血病患者可能是一个例外。

鉴于许多疫苗的功效都被证明会在免疫功能低下的患者中减弱，COVID-19疫苗可能也是如此的原理。那么，第三剂是否是有益的？

在一项第三剂疫苗在实体器官移植受者中的安全性和免疫原性研究性试验中，研究人员描述了30名实体器官移植受者的疫苗增强结果。在初始疫苗接种期间，30名患者中有57%接受了2剂162b2 疫苗（Pfizer/BioNTech），43%接受了2剂mRNA-1273疫苗（Moderna）。这些受者在接种两剂mRNA疫苗后，抗体反应很低或没有可测量的反应。随后，一半接受了Ad26.COV2.S（强生）疫苗的加强，另一半接受了第三剂mRNA疫苗。在初始抗体反应低的6名患者中，100%在第三次给药后达到了高抗体效价；在对初始系列没有反应的24人中，只有25%在此之后发展出了高滴度。

 

图表2：接种第三剂疫苗后的自我报告反应

这是第一份关于接受第三剂针对SARS-CoV-2的疫苗的实体器官移植患者的报告。令人鼓舞的是，三分之一抗体滴度呈阴性的患者和所有抗体滴度呈低阳性的患者在第三次给药后抗体滴度增加。此外，考虑到这些疫苗可以带来的好处，疫苗反应似乎是可以接受的。然而，抗体反应似乎各不相同，潜在的风险，如器官排斥，应根据个人情况进行评估。

这些观察结果将在不久之后为临床提供援助，来确定是否可以将帮助器官移植等免疫抑制患者预防新冠的疫苗加强剂量纳入临床实践，就像乙型肝炎和流感疫苗接种一样。但在当下的临床阶段，应该如何为免疫功能低下的患者提供接种疫苗后的检测及建议，主要出于以下几个问题的考虑。

接种疫苗后是否应当检查常规刺突蛋白抗体滴度？

目前，科研结果的临床意义尚未得出结论，因此并不推荐常规滴度，因为它们可能会产生虚假的保护或虚假的脆弱性担忧，而一些市售检测不针对刺突蛋白，预计只有在自然感染后才会呈阳性。

免疫功能低下人群是否应该接受额外剂量的疫苗？

从科研试验来看，支持这种做法的安全性或有效性的数据非常有限，这超出了当前的紧急使用授权，但针对这一主题的研究正在进行中，或可期待下一步的数据建议。

接种疫苗的免疫功能低下患者是否应该遵循戴口罩和社交距离指南？

将疫苗接种和口罩、社交距离等掩蔽建议联系起来的新CDC指南，对于免疫功能低下的患者尤其具有挑战性，这会导致他们越来越多地接触选择不防护的未接种疫苗的个体，特别是在没有切实可行的方法来执行此建议的情况下。对于免疫功能低下的患者来说，虽然他们应该接种疫苗，但并不能以此来保证自己的安全，因此，他们应该继续戴口罩并保持社交距离。同时，医生鼓励免疫功能低下患者的密切接触者接种疫苗，也有助于降低新冠传播风险。

免疫功能低下人群应该如何处理疫苗接种的时间？

只要有可能，疫苗接种应在免疫抑制减弱的时候进行。例如，在化疗周期之间，实体器官移植之前等。其中，利妥昔单抗可能会造成问题出现（由于其对B细胞的强效作用），应尽可能在接近周期结束时接种疫苗。

此外，根据传染病医学博士的观察，在大多数情况下，不应该减少所需的免疫抑制以增加疫苗反应，特别是在移植受者中。然而，美国风湿病学会确实曾提出建议，对于那些疾病稳定的患者来说，在接种疫苗后1至2周内应进行一些免疫调节治疗（例如霉酚酸酯、甲氨蝶呤）。

针对上述几个问题所提供的合理指导是基于有限的数据及常识得出的。目前，几项试验计划中和正在进行的研究将有望为免疫功能低下患者所面临的疫苗接种问题提供更明确的答案。

参考文献：
1. Daniel K, et al. How Should We Advise Our Immunocompromised Patients After COVID-19 Vaccination. NEJM Journal Watch 2021 Jun 14.
2. Werbel WA, Boyarsky BJ, Ou MT, et al. Safety and Immunogenicity of a Third Dose of SARS-CoV-2 Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients: A Case Series. Annals of Internal Medicine 2021 Jun 15.
3. Jackson LA , Anderson EJ , Rouphael NG , et al; mRNA-1273 Study Group. An mRNA vaccine against SARS-CoV-2—preliminary report. N Engl J Med. 2020;383:1920-31.
4. Boyarsky BJ et al. Immunogenicity of a single dose of SARS-CoV-2 messenger RNA vaccine in solid organ transplant recipients. JAMA 2021 May 4; 325:1784.
5. Boyarsky BJ et al. Antibody response to 2-dose SARS-CoV-2 mRNA vaccine series in solid organ transplant recipients. JAMA 2021 Jun 1; 325:2204.
6. Marinaki S et al. Immunogenicity of SARS-CoV-2 BNT162b2 vaccine in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2021 Apr 17.

无痛门诊检查预检：无痛门诊准备的大多数病人在首次门诊时都要做详细的流行病学调查和体温检测，但不排除部分病人在预约时间或间隔时间后进行检查。

 

因此，所有完成术前检查的患者仍然需要在手术当天或手术前到麻醉门诊进行评估。麻醉科医生需要再次对患者进行新冠肺炎疫情病学调查，测量体温，检查胸部CT，必要时进行相关病毒学检查。

 

 

无痛诊疗患者的评价和注意事项：除了完成所有患者的预检分诊外，麻醉科医生还需要评价患者的全身状况、合并症、器官功能状态等，重点评价困难的气道、逆流误吸的风险，对高龄、严重合并症患者进行相应的检查。依据评估结果，选择相应的麻醉方式，并签署知情同意书，对病人进行详细登记，以便于后期追踪和调查。

 

接受无痛诊疗的患者需要在麻醉前禁食6小时，禁止饮用2小时。对胃排空无异常的病人，建议在麻醉前2小时饮用碳水化合物。对于无痛胃肠镜诊疗的患者，胃肠道准备请参考消化内镜手术指南。

 

无痛门诊治疗时，快速静脉注射阿片剂可诱发咳嗽泡沫。麻醉药导致病人呼吸抑制，需要面罩加压氧气，病人呼出的气体和口咽液与面罩接触，或通过面罩与面罩之间的间隙排出空气。胃镜和纤支镜检查等手术操作对患者喉咙部的强烈刺激容易引起患者咳嗽，产生大量飞沫和口咽分泌物。以上情况可能引起传染性分泌物的传播。

 

因此，在新冠肺炎流行期间，有效避免患者咳嗽，保证一定的麻醉深度，避免呼吸抑制，减少口罩加压氧气操作的概率，减少传染性分泌物气溶胶的形成。

 

建议使用面罩供氧，并在新冠型肺炎流行期间为病人加呼吸过滤器。对于进行胃镜检查和纤支镜检查的患者，建议使用内镜口罩给氧气。对于需要使用呼吸机的患者，可以在呼吸机环境中使用高效的一次性过滤器来减少污染，尽量使用一次性可抛弃的呼吸环境，麻醉机可以用消毒液擦拭。诊疗操作结束后，患者完全醒来，自主呼吸恢复，为患者更换新的医疗外科口罩，推荐口罩内鼻导管吸氧。

 

 

麻醉技巧：新冠肺炎期间，门诊无痛全麻采用静脉麻醉，以保持患者积极呼吸。手术时间长，有逆流误吸风险，影响气体交换的手术，以气管插管全身麻醉为主。疑似或确诊的病例均采用全身麻醉或监护麻醉方式。

 

麻醉药物：门诊手术麻醉应选择效果快、消除快、镇痛效果好、对心肺功能影响小的药物。在新冠肺炎流行期间，应尽量选择不诱发咳嗽反应或咳嗽反应不明显、对自主呼吸抑制较轻的药物。

 

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3月15日，国家卫健委和国家中医药管理局印发了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（下称“第9版新冠肺炎诊疗方案”）。跟前一版相比，修订后的第9版新冠肺炎诊疗方案有以下更新要点：

 

1、明确目前国内奥密克戎（Omicron）株感染病例已取代德尔塔（Delta）株成为主要流行株。明确核酸检测的准确性未受影响，但是降低了抗体药物的效果。

 

2、明确了气溶胶的传播途径，取消了需要长时间暴露的条件，提示病毒传染性增强。

 

3、明确了接触被病毒污染物品也可以传播的途径。

 

4、明确了新冠病毒抗原阳性患者应当按照新冠疑似病例进行管理。

 

5、疑似病例进行连续 2 次核酸检测（间隔大于 24 小时）阴性可以排除新冠，取消了对抗体阴性的要求。

 

6、提出新的分层管理治疗方案：

 

1）. 轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。

 

2）. 普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入 ICU 治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入 ICU 治疗。

 

7、增加新型抗病毒药物：

 

1）、Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片，辉瑞），用于发病 5 天内存在高风险进展为重症的成人和儿童患者（12-17 岁，体重至少40 kg）的轻中度新冠患者。用法：300 mg PF-07321332 与 100 mg 利托那韦同时服用，每 12 小时一次，连续服用 5 天。使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

 

2）、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液，联合用于轻型和普通型，且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17 岁，体重至少 40 kg）新冠病毒感染者。用法：二药的剂量分别为 1000 mg。在给药前两种药品分别以 100 ml 生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于 4 ml/min 的速度静脉滴注，之间使用生理盐水 100 ml 冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少 1 小时的观察。

 

8、增加抗凝治疗：用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。

 

9、增加俯卧位治疗：具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 12 小时。

 

10、明确营养支持方案：首选肠内营养，保证热量 25～30 千卡/kg/日、蛋白质＞1.2 g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。

 

11、解除隔离及住院的核酸标准：轻型病例连续两次新型冠状病毒核酸检测 N 基因和ORF基因Ct值均≥ 35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24小时），或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（荧光定量 PCR 方法，界限值低于 35，采样时间至少间隔 24 小时），可解除隔离管理。

 

12、解除隔离管理或出院后继续进行 7 天居家健康监测。

 

13、明确接种新型冠状病毒疫苗可以减少新型冠状病毒感染和发病，是降低重症和死亡发生率的有效手段，符合接种条件者均应接种。符合加强免疫条件的接种对象，应及时进行加强免疫接种。

连日来，全国报告新增新冠病毒肺炎本土病例不断升高，疫情防控形势严峻，在疫情防控中，中医药发挥着重要的作用。

 

清解退热颗粒

 

清解退热颗粒传承经典名方升降散，并与升降散同方同比，是升降散唯一的现代颗粒剂型。升降散出自清代温病大家杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》一书，并作为治瘟疫的十五方之首方，具有数百年临床用药经验，疗效确切、安全性高。对于流行性感冒、中医时行感冒患者，能有效抑制流感病毒及其引起的全身性炎症，对发热、咳嗽、咽痛等症状均有较好的治疗效果。

 

升降散在古今瘟疫治疗中的运用

古代：《伤寒瘟疫条辨》所载：乙亥、丙子、丁丑，吾邑（南京）连歉，温气盛行，死者枕籍。予用此散，救大证、怪证、坏证、危证，得愈者十数人，余无算。更将此方传施亲友，贴示集市，全活甚众。

 

非典期间：人民卫生出版社2003年5月7日印制“非典”辨治八法供一线临床治疗非典使用，其中方药均合用升降散。后王志国收集了广东、北京、天津、河北等7地的治疗方案，对治疗方案分析发现，综合类方剂配伍组合应用，升降散据第一位。

 

新冠肺炎防治：新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）、上海、云南、天津、河北、内蒙、湖北、湖南、广东、吉林、青海、四川、贵州、甘肃、安徽、新疆等十五省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案均推荐升降散。用于新冠肺炎轻型、普通型以及重型各个阶段的治疗，轻重皆可使用。

 

 

流行性感冒治疗：山东省卫健委发布的《山东省2020年流行性感冒中医诊疗方案》、《山东省中医疫病防治方案（2022冬春季补充版）》中均推荐清解退热颗粒用于流感患者的治疗。

 

升降散治疗瘟疫的优势

温疫为感触温热疠气所致，火热怫郁是温病及温疫的重要病机。升降散本为温疫而设，契合杂气所致温疫"表里两感"的发病特点、升降失调，气化不利的病机内涵，邪入气营、耗血动血的病机演变过程及后期耗气伤阴，主客交浑的转归机制。

 

因此，"火郁发之"是温疫治疗的重要思路，升降散方证之中寓有"辛凉宣散，表里双解'"升清降浊，疏利三焦""透热转气，营血两清""补泻兼施，分离主客"之治法，贯穿于温疫治疗之始终，其性清化浊、清热解毒、逐秽通下的配伍特点正是温疫"火郁发之"治则的具体应用。

 

苏黄止咳胶囊

 

被江汉方舱医院及河南、福建、贵州等多地作为新冠肺炎患者的推荐用药，被中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会、世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会、中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会纳入《中成药防治新型冠状病毒肺炎专家共识》共同推荐。

 

推荐苏黄止咳胶囊的指南、共识、方案及文献

 

银马解毒颗粒

 

银马解毒颗粒针对本次新型冠状病毒的防治

受国家中医药管理局、国家卫生健康委医政管局联合指派，北京中医医院院长刘清泉作为第一批中医专家参与到抗击新型冠状病毒肺炎战役中。

 

刘清泉院长在接受健康报电话采访时表示：“湿毒是新型冠状病毒肺炎患者的核心。我们在制定方案的时候，就考虑早期如何化湿，以防湿邪郁闭以后化热，进入阳明，腑实不通，会加重肺气的郁闭。因为阳明属于胃肠，肺与大肠相表里，这样肺的症状就会更加严重”。

 

通过对银马解毒颗粒的组方分析发现：甘草中的甘草酸可抑制SARS冠状病毒的复制、吸附、渗入等。车前草是利湿的，马齿苋也是祛湿解毒的，热毒严格意义上来说是湿淤。那么银马这两味药结合起来占比较大，对于热毒湿淤的效果会很好。所以银马解毒颗粒具有较好的祛湿作用，且五味药均归于肺经或大肠经，对于此次新型肺炎可能具有较好效果。

 

湖北中医药大学药学院，中药资源与中药复方教育部重点实验室，应用网络药理学与分子对接技术探究银马解毒颗粒抗COVID-19 的活性成分及作用机制。从银马解毒颗粒五味药材筛选获得100 个活性化合物，涉及MAPK3、EGFR、TNF、TP53、MAPK1 等67 个基因靶点，影响了HIF-1、Toll 样受体、TNF 等109 条与COVID-19 相关的信号通路；分子对接结果显示，筛选得到的活性成分与关键靶点具有较强的结合能力。证明银马解毒颗粒通过多成分、多靶点、多通路的途径来治疗新冠肺炎。

 

因此，银马解毒颗粒被纳入《四川省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防控技术指南》，指南中指出：临床治疗期的风热犯肺证，银马解毒颗粒被列为推荐中成药之一。风热犯肺证临床表现：发热，不恶寒，口微渴，咽干咽痛，咳嗽，舌质红，苔薄白，脉浮数。

 

蓝芩口服液

 

蓝芩口服液组方分析及现代药理研究

 

蓝芩口服液是由板蓝根、黄芩、栀子、黄柏、胖大海组成的中药制剂，具有抗病毒、抗菌、抗炎、解热、镇痛功效，目前临床上广泛应用于急性咽炎、上呼吸道感染、流行性感冒、扁桃体炎等多种疾病。广东、山东、湖南、四川等11省市新冠肺炎中医药治疗方案中推荐蓝芩用于疑似病例及早期确诊病例普通型的治疗。同时纳入针对奥密克戎变异毒株感染的治疗方案。

 

蓝芩口服液5味组方药物表明，

• 板蓝根具有清热解毒、消炎利肿功效，能在体内阻断病毒复制和繁殖，具有明显的抗病毒作用。
• 黄柏味苦、性寒，有清热、燥湿、解毒、疗疮之功，并且对包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌在内的多种细菌有抑制作用。
• 黄芩味苦、性寒，有泻火、解毒、止血之功效，可在体内抑制腺病毒及流感病毒的复制及播散。
• 胖大海味甘、性凉，现代药理学表明其具有抗病毒、抗炎症反应、抑制细菌繁殖的作用，并且可增强脾脏及胸腺的功能，参与调节机体的免疫功能。
• 栀子味苦、性寒，有清热、泻火、凉血之功效，在抑制炎症渗出、抗金黄色葡萄球菌、镇痛等多个方面均发挥作用。

 

蓝芩口服液现代药理研究表明，对甲型、乙型流感病毒具有抑制作用；对于常见菌株如金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、白色念珠菌、肺炎双球菌、大肠杆菌均有抑制作用；对伤寒、副伤寒三联菌苗所致家兔体温上升，具有明显的抑制作用；对二甲苯所致小鼠耳廓肿胀有明显的抑制作用；同时具有镇痛作用。

 

李研达等《基于网络药理学的蓝芩口服液治疗新型冠状病毒肺炎的分子机制研究》中指出，蓝芩口服液在治疗COVID-19中有着多靶点调控，多方面的作用的特点。蓝芩口服液诸药活性成分91种以及相对应的作用基因靶点205个，排名前五的活性成分的槲皮素，具有抗病毒、抗炎等作用；汉黄芩素对于甲型流感病毒所致的急性肺损伤具有改善作用；β-谷甾醇在抗病毒、抗炎、免疫调节等方面具有重要作用；山奈酚在抗炎、抗病毒、抗菌均有作用，同时亦可通过抑制炎症因子的表达发挥抗炎症的作用。以上活性成分参与的信号通络，涉及了病毒感染、细菌感染、免疫调控、炎症反应等多方面。

 

蓝芩口服液针对本次新型冠状病毒的省市推荐方案

• 医学观察期：

咽干咽痛加用蓝芩口服液

• 临床治疗期：

普通湿热证（初期）：咽干咽痛明显加重，加用蓝芩口服液

疫毒初期或早期邪热蕴肺或热毒袭肺：发热，咳嗽，小便短赤，尤其咽痛咽干，便秘者，可加用蓝芩口服液

 

 

柴芩清宁胶囊

 

柴芩清宁胶囊的临床疗效

柴芩清宁胶囊清热解毒，和解表里，临床上主要用于发热恶寒、咽痛流浊涕等上呼吸道感染之邪在肺卫证。具有高效退热、持续退热、抗炎抗病毒、安全性高的特点。

 

持续退热：柴芩清宁胶囊组方由张仲景经典名方“小柴胡汤”化裁而来，加入人工牛黄，三重控热，中枢退热。柴胡挥发油作用于下丘脑体温调节中枢，降低该部位环磷酸腺苷的浓度，从而抑制体温调定点的上移，使体温下降；柴胡还可通过抑制或杀灭病原体来发挥解热作用。黄芩苷抑制内生致热源（EPS）的合成，减少下丘脑发热介质的产生以达到解热效应；黄芩苷还可降解内毒素。人工牛黄中的牛磺酸在下丘脑可作为介质调节体温，并通过占领热源载体而产生解热作用。

 

高效退热：柴芩清宁胶囊药代动力学研究提示，柴芩清宁胶囊有显著的解热作用，且相较黄芩苷，柴芩清宁胶囊的起效时间快，解热效果强，持续时间久。与含有对乙酰氨基酚的感冒药（对乙酰氨基酚片、复方氨酚烷胺片、美扑伪麻片）的对照研究试验表明，柴芩清宁胶囊相较西药退热起效慢，但降温作用持续时间长。

 

抗炎抗病毒：柴芩清宁胶囊体内外对呼吸道病毒抑制作用及免疫调节作用的研究提示柴芩清宁胶囊对病毒及其诱导的炎症抑制效果较为显著。

 

安全性高：由中国药科大学开展的关于柴芩清宁胶囊对小鼠肝毒性的“量—时—毒”关系系列研究结果显示柴芩无肝毒性，安全性高。

 

柴芩清宁胶囊针对本次新型冠状病毒的防治

 

柴芩清宁胶囊是由古方化裁创制新方，《中西医结合急救医学》指出：外感发热、风热犯肺、痰热壅肺证的中医急救处理，中成药可选用柴芩清宁胶囊。

 

综合分析新型肺炎病机、柴芩清宁胶囊组方、研究结果及临床疗效发现：

 

1、柴芩清宁胶囊具有多重退热机制，可安全快速有效退热，因此可用于新型肺炎患者发热症状的控制。

2、柴芩清宁胶囊抑制呼吸道病毒诱导的炎症具有较好效果。推荐用量每天3次，每次3粒。

 

另：《中成药防治新型冠状病毒肺炎专家共识》正式发布

2022年3月5日，《中成药防治新型冠状病毒肺炎专家共识》正式在《中国中西医结合杂志》网络首发。