为什么宫颈锥切术后复查 hpv 还是阳性

作为一名从事阴道镜及宫颈疾病治疗的医生，工作中经常会碰到这样的情况，宫颈癌前病变的患者接受了手术治疗，术后复查时有些患者 HPV 病毒已经转阴，而有的患者 HPV 病毒却迟迟不能转阴。已经转阴的患者开开心心，没有转阴的患者却愁云满面，真的是几家欢喜几家愁。今天就让我跟大家分享有关宫颈锥切术后 HPV 依然阳性的相关内容。

我们都知道高危型 HPV 病毒的持续感染是导致绝大多数宫颈癌的直接原因。从 HPV 病毒感染到发展为宫颈癌，需要经历癌前病变的阶段，癌前病变又分为高度病变和低度病变阶段。选择性进行宫颈锥切术（leep 刀及冷刀锥切），可以预防宫颈癌的发生。但锥切手术的目的是再次诊断和切除病变，不能解决所有问题包括 HPV 病毒的清除和转阴。

事实上再完美的手术仍然还有可能再次出现疾病的复发和进展。因此，锥切手术后的规范随访是预防宫颈病变复发及进展中不可或缺的环节。医生可以通过术后长达 20 年的随访观察及时发现阴道内及宫颈上一些隐匿的病变。

一、高危型 HPV 的持续感染是什么？

根据中国相关专家共识及 ASCCP 推荐，暂时将 6 个月作为判断 HPV 是否持续感染的时间间隔。因此也将 HPV 持续感染分为以下三种情况。

• 子宫颈锥切术后 6 个月随访，同一型别高危型 HPV 未转阴；
• 转阴后再次复阳称特定 HPV 亚型再次感染；
• 随访中发现新的高危型 HPV 亚型感染称新获得 HPV 感染。这三种情况中，HPV 持续性感染发生病变残留或复发的风险最高。

二、哪些人更容易发生高危型 HPV 持续感染

锥切手术切缘阳性、术前 HPV 病毒高载量、合并阴道或外阴上皮内瘤变。此外，年龄也是重要影响因素，年轻女性往往 HPV 的清除率更高，而绝经后女性高危型 HPV 持续感染的风险更大。术前感染 HPV 的型别多少、癌前病变的级别等与 HPV 持续感染也有一定关系。

三、宫颈锥切后 HPV 阳性应如何应对

HSIL 锥切后首次随访，如果 HPV 阳性，即使细胞学未见上皮内病变或恶性细胞（NILM），其 CIN3+病变的风险仍为 5.8%，建议直接转诊阴道镜。阴道镜下除了能观察宫颈表面的情况，还可以发现宫颈管、阴道穹窿及阴道壁、外阴等容易被忽视的地方，如果发现阴道上皮内瘤变（VaIN）和外阴上皮内瘤变（VIN），应积极治疗。如果再次活检仍提示宫颈表面有高度病变时，可以根据具体情况选择再次锥切或者行子宫全切术，如果阴道镜下所见正常或活检病理阴性时，可以继续回到术后的规律随访流程中去。

总之，因宫颈癌前病变宫颈锥切手术后，术后 6 个月推荐进行以 HPV 检测为基础的联合筛查，若 HPV 阳性建议转诊阴道镜，在阴道镜下如果有阳性病变建议再行治疗，如果没有阳性发现可以继续随访。