视神经脊髓炎治疗后出现视野缺损等后遗症，患者关心后遗症的原因及治疗方法，并担心疾病复发。患者女性22岁
就诊科室： 中医内科
建议：视神经脊髓炎治疗后可能出现视野缺损等后遗症，需注意保养避免复发。定期到医院复查，关注身体变化。治疗方法需根据具体情况制定，可在医生的指导下进行治疗。
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儿童视神经脊髓炎谱系疾病诊治进展 解放军总医院儿科医学部 杨光 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是中枢神经系统炎性疾病，特征为免疫介导的严重脱髓鞘及轴突损伤，主要累及视神经和脊髓，虽然在儿童不很多见，但其复发率及致残率较高，治疗相对比较棘手。 NMOSD 无准确流行病学数据，在不同研究中，其患病率为 1-5/100,000·年，非白种人更易感，女性明显高发，青壮年居多，但也见于儿童和老年人。 2015 年国际 NMO 诊断小组制定了新的 NMOSD 诊断标准，取消了 NMO 的单独定义，将 NMO 与单发或复发性视神经炎（ON）、单发或复发性长节段横贯性脊髓炎（LETM）、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身抗体阳性的 ON 或 LETM 等统一命名为 NMOSD。 NMOSD 的治疗包括急性期治疗和序贯治疗。对于 NMOSD 急性发作或复发的患者，建议初始治疗时静脉给予大剂量甲泼尼龙。对于症状严重且糖皮质激素治疗无效的患者，建议予以血浆置换或大剂量丙种球蛋白治疗。 序贯治疗的目的为预防复发，减少神经功能障碍累积。对于 AQP4-IgG 阳性的 NMOSD 以及 AQP4-IgG 阴性的复发型 NMOSD 应早期预防治疗。利妥昔单抗（RTX）和吗替麦考酚酯（MMF）被推荐为序贯治疗的一线药物，由于硫唑嘌呤的副作用和起效偏慢，建议作为二线药物。就有效性来说，RTX 最优。耐受性来说，MMF 耐受性最好，RTX 次之，而环磷酰胺（CXT）耐受性最差。而小剂量环孢素 A（CSA）是有潜力的治疗难治性 NMOSD 的选择。 RTX 是一种针对 B 细胞表面 CD20 的单克隆抗体，B 细胞消减治疗能减少 NMOSD 的复发和减缓神经功能障碍进展，具有显著疗效。国内治疗经验表明，小剂量 RTX 对预防 NMOSD 仍有效，且副反应小，花费相对较少。小剂量 RTX 对成人 NMOSD 有效，对于体表面积更小的儿童而言，小剂量 RTX 更应作为临床剂量的优化选择。我中心用法为： RTX 100mg/m2 静脉点滴，1 次/周，连用 3-4 周。大部分患儿治疗后可维持 B 淋巴细胞消减 3~6 个月，可根据 CD19+细胞监测 B 淋巴细胞，若 CD19+细胞>1%可重复应用。 对于 AQP4 抗体血清阳性的患者，包括出现单次发作的患者，复发风险风险较高，免疫抑制治疗通常持续至少 5 年。但是，考虑到 NMOSD 后果往往严重，一些专家提出可终生治疗，其他专家建议，免疫抑制的疗程应根据发作和残疾的严重程度具体调整。 总的来说，AQP4-IgG 的检测对于诊断 NMOSD 具有重要意义，而 AQP4-IgG 阴性的 NMOSD 有待进一步研究。儿童 NMOSD 的急性期及预防复发期的治疗药物目前没有建立最佳剂量、持续时间和治疗顺序。随着我们对 NMOSD 发病机制了解的加深，各种药物作用靶点不断出现，更加需要前瞻性的研究来帮助我们选择合适的治疗药物。
杨光
主任医师
中国人民解放军总医院
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文章 “脱髓鞘”很可怕吗？碰到“脱髓鞘”怎么办？
“脱髓鞘”常见吗？ 作为一名神经科医生，特别是神经免疫专业领域的医生，出门诊时经常会遇到各年龄段的患者带着核磁共振片子和报告，忧心忡忡的来就诊。年龄偏大者会问：“医生，我这报告上写的脑白质脱髓鞘，这是怎么回事儿？”,“脑白质是什么呀？我会不会变傻呀？我不会痴呆了吧？”；年龄偏小者会问：“我在某度上搜了一下，说是脱髓鞘病会出现走路不稳、肢体麻木、大小便障碍等，还需要用激素治疗，可激素那么多副作用，我不想用，我该怎么办啊？” 新冠疫情前某次出神经内科脱髓鞘病门诊，接诊一个39岁女性的场景仍历历在目。这个患者抱着二胎儿子，满面愁容、情绪低落、无助而又焦虑。 患者：邱医生，我两个月前体检，头核磁发现了脑白质脱髓鞘，网上说这个病会反复发作，越来越重，可我的两个孩子还小，我的儿子才两岁，我死了他们怎么办？我这两个月吃不下睡不好，请邱医生救救我！ 确实，目前临床报告和诊断中越来越多见到“脱髓鞘疾病”、“脱髓鞘病变”、“脑白质脱髓鞘”等说法，患者及家属往往十分困惑，常用的搜索引擎又无法很清晰地解决大家的疑虑，甚至会被某些说法所误导，越来越忐忑。今天我就从患者的角度出发，谈谈关于脱髓鞘您想知道的那些事儿。 什么是脱髓鞘？ 脱髓鞘实质上是一种病理学概念，是指神经髓鞘破坏或脱失。我们的神经纤维主要分为有髓和无髓神经纤维，髓鞘是包裹于有髓神经纤维轴突外面的一层膜（髓鞘细胞的细胞膜），具有利于神经冲动快速传导、绝缘、保护等作用。如果把神经纤维看做一条电线中的金属丝，髓鞘就类似于外层的橡胶皮，可以维持神经正常传导、实现正常功能。 图1 中枢神经有髓纤维脱髓鞘示意图 脱髓鞘疾病就是以神经髓鞘脱失破坏为主要或始发病变的一类神经系统疾病，病因不同，临床表现各异，缺血、感染、中毒、代谢异常、免疫介导的炎性、退行性变、外伤等均可能导致髓鞘脱失。按病变部位分类则可分为中枢和周围神经系统脱髓鞘疾病，按疾病发病类型还可分为遗传性和获得性脱髓鞘疾病。因涉及更为专业的知识，这里不再对以上分类过多着笔。 那么，如果报告中出现了“脱髓鞘”，我们应该怎么办呢？ 第一，放松心态，不懂就问专科医生。因为大多数“脱髓鞘”是指由于脑小血管或微血管循环障碍所致的慢性缺血，以中老年人为主。随着生活节奏的加快和工作压力的增加，劳累及不良生活方式随之而来，越来越多的年轻人的头核磁报告中也可见到“脱髓鞘”字眼。这些患者可能会出现头晕、头痛等轻度不适，但也可能无任何异常表现，仅在体检时发现。一旦碰到了，请勿恐慌焦虑，让神经内科医师评估判断是最为稳妥的选择。这提醒我们，平时要关注血压、血糖、血脂等，采取健康的生活方式。如有必要，完善血生化、糖化血红蛋白、血管超声检查等，酌情加用药物治疗。但相当多的情况是仅有单个或数个散在的点状异常信号，并无脑血管病危险因素（血压、血脂、血糖正常，不吸烟、不喝酒、不肥胖等），建议随访即可，无需特殊干预。 回到文初的场景，该女性头核磁仅有两个点状异常信号，且无三高（高血压、糖尿病、高脂血症），无不良嗜好，生活规律，饮食健康，点状异常信号可能已经存在数年，向其解释“脱髓鞘”的含义，决非罕见的难治性疾病，因此并不需要干预，继续保持健康的生活方式，随心随性即可。听完我的解释，这个二胎妈妈心中的阴霾一扫而空，喜笑颜开的抱着儿子走了。 第二，罕见的脱髓鞘疾病，如多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、急性播散性脑脊髓膜炎、脑桥中央髓鞘溶解症、急性出血性白质脑炎、亚急性硬化性全脑炎等。极少部分患者的“脱髓鞘”并不是上述提及的慢性缺血，而是由免疫异常、特殊感染引起，患者相对较为年轻，常伴有显著症状。如多发性硬化患者可能会出现肢体活动受限或感觉异常、视力障碍、大小便障碍、性功能下降、共济失调、认知下降等，多数呈复发-缓解病程，需要免疫修饰治疗；视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者，临床症状更为严重，可出现视力急剧下降、截瘫、顽固性呃逆、嗜睡等。此外，一氧化碳中毒、汞中毒、酒精/烟草中毒、维生素B12缺乏、肾上腺脑白质营养不良、AARS2、HDLS等中毒、代谢、遗传性疾病也可引起脱髓鞘的病理改变。但均较为罕见，普通人罹患概率可能比买彩票还要低，因而无需担忧。 第三，无论什么类型的脱髓鞘疾病，及时就诊咨询总没有错。如果发现核磁报告中提到“脱髓鞘”或出现了肢体麻木、力弱等异常症状，既不能因为一些搜索引擎给出的结果到或口口相传的信息而焦虑、低沉、影响生活，也一定不要存在侥幸心理、忽略其可能的警示性或讳疾忌医而不去医院就诊咨询。 让我们摆正心态，不要谈“脱”色变，勇敢正视及面对，共同防“脱”治“脱”！ （撰写着：邱占东，杨佳）
邱占东
主治医师
首都医科大学宣武医院
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文章 历经14年终确诊，一个家庭与罕见病的抗争
有这样一群人，他们无法像正常人那样工作学习、无时无刻不在担心疾病的复发，因为每一次复发都可能意味着失明、瘫痪甚至死亡，他们中有很多人用了几年甚至十几年才最终确诊。这些人的疾病治疗，同时也是遗传病学和罕见病科研所努力的方向。关注他们，就是关注我们的未来。 1999年，大街小巷播放着朴树的新歌《New boy》，表达对迎接千禧年的向往。22岁的小雪(化名)刚刚大专毕业，在江西老家的一家大型商场找到了一份工作，一切都是新的开始。直到一天早上，她像平时一样起床，却突然发现左半边身体动不了了，头疼得厉害，很快就失去了意识。 从那以后的22年里，小雪和她的家人一直在和这个“不速之客”抗争，一次又一次的半身麻痹、激素冲击、康复训练，再陷入半身麻痹、骨折、瘫痪，仅仅是为了确诊这个疾病，就用了14年。 一种罕见的、终生的、致残性自身免疫性疾病 2021年9月5日，第六个“中华慈善日”，已是不惑之年的小雪坐在轮椅上上网，和全国各地的病友进行线上交流。她所在的病友群是北京病痛挑战公益基金会建立的，专门用于视神经脊髓炎谱系疾病(英文简称“NMOSD”)等罕见病病友的线上交流。 NMOSD是一种罕见的、终生的、致衰性的自身免疫性疾病，是一种罕见病。据《中国第一批罕见病目录释义》显示，这种病以视神经和脊髓的炎性病变为特征，目前尚缺乏准确的流行病学数据。小样本流行病学资料显示，国内患病率约为每10万人中可能有1-5例。多发生在青壮年人群，女性患者居多。患者常会经历复发性疾病过程，且每一次复发都可能导致神经损伤和残疾逐步累积，从而造成失明和瘫痪等严重残障后果，更严重者甚至导致死亡。 由中国罕见病联盟指导，北京协和医院、北京病痛挑战公益基金会执行的《2019中国NMOSD患者综合社会调查白皮书》显示，NMOSD患者90%的失业情况和100%的失学情况都是由该疾病导致。 小雪是NMOSD的长期患者，通过确诊后的有效治疗，她的身体状况逐渐稳定下来，近一两年很少复发了。年过七旬的父母一直陪在她身边，姐姐苏北(化名)每周都要坐3个小时的车从单位回来照顾她，一家人从江西搬到广州生活了8年。有年轻的病友问小雪，通过治疗后身体恢复了，能不能把药停掉？小雪赶紧告诉对方，这种疾病一旦停药后，很容易再复发，一定要按照医嘱服药，即便真的要削减药量，也要让医生来评估。 十余次激素冲击留下严重后遗症 小雪的每一句建议，都来自她和家人一起走过的路。翻开过去22年的人生记忆，有一半以上是在认识这个疾病中走弯路，就像在一座巨大的迷宫中探寻出口，每一次跌跌撞撞，都是身心的痛苦回忆。 姐姐苏北表示，1999年第一次病发后，家人带着失去意识、半身麻痹的小雪辗转了好几家医院，都不能确定是什么病，医生只好采用激素冲击疗法，把小雪从病危中抢救回来，接着又做了康复训练，很快小雪就能正常走路了。可是没过多久，又突然复发。 就这样，每次找不出病因，每次就做激素冲击先抢救。前前后后，小雪做了不下十次激素冲击，以至于到最后几次复发时，仅靠一次激素冲击已经不起作用了，要做两次。 视神经脊髓炎患者小雪（照片由患者本人提供） 激素冲击主要用于重症患者的抢救，是一种短期内应用激素大量给药抑制病情恶化的方法，伴有一定的副作用。大量激素会导致肌体原有的代谢机能紊乱，比如影响血糖代谢、加快钙流失、导致骨质疏松，严重时还可能导致病理性骨折。此外，也会造成患者体型上的向心性肥胖。 苏北说，这些副作用在妹妹身上都出现过，罪都受了，就是找不出病因。于是，从1999年到2013年间，一家人在湖南、北京、广州等地辗转了近10家三甲医院，一度被误诊过脑瘤，差点要送去做脑部手术，幸好术前检查发现和脑瘤症状不太相符。也曾被诊断为红斑狼疮，做了很多激素治疗，“2005年在北京一家医院，医生怀疑是脊髓炎，但没有确诊，那可能是最接近答案的一次了。” 累计花在治病上的钱高达上百万元 无法确诊和突然性的反复复发给小雪一家带来巨大的心理阴霾。苏北记得，妹妹22岁时长得清秀可人，工作没几个月，还有男生在追她，本该有个美好前程，可是突如其来的重病瞬间把她击垮了。激素冲击后人变胖很多，没法再工作，不想出门，甚至动过轻生的念头。“那时候我们一家人都很担心她，每天都要有人陪着开导她。”苏北说。 患病前的小雪（照片由患者本人提供） 到后期，由于脊髓长期出现空洞，脊神经功能丧失，小雪最终半身瘫痪。苏北说，这些年来，一家人从没想过放弃，妹妹瘫痪后，家人就轮流在家照顾她，每天翻身、擦洗，和她谈心。 父母是双职工，家里原本经济条件不太差，可是每次复发，都要抢救治疗，很快就把家里的积蓄掏空了，经常要跟亲戚朋友借钱。苏北说，“我们一家人对钱都不太看重，每次都是谁手头有钱就先拿出来给妹妹治疗，没有的话就想办法去借，经常是刚还完借的钱，又复发了，又得继续找人借。”如今，累计花在小雪治病上的钱已经上百万了。 对一家人而言，只要能找出妹妹发病的原因，就有机会治好，这样的信念一直支撑他们走下去。2013年，他们终于在广州市的中山大学附属第三医院找到了答案，通过科学的测试方法，小雪被确诊为视神经脊髓炎谱系疾病。为了让小雪稳定就诊、方便买药，一家人还专门从江西搬到广州生活。“虽然针对NMOSD目前还没有有效的临床治愈方法，但是我们至少真正了解了这种疾病，也知道必须长期服用药物，才能有效预防再次复发。”苏北说，这对于妹妹身体状况的改善起了莫大的作用。 “能确诊罕见病的医生比罕见病本身更罕见” 小雪的故事并非个例，而是罕见病患者普遍的生存状况。罕见病指非常少见的疾病，又称“孤儿病”。全球目前已知的罕见病有6000-8000种。据保守的循证估计，罕见病在人群中的患病率约为3.5%-5.9%，全球受影响的人口接近4.5亿人。中国的罕见病患者数量约2000万人。 《2018罕见病调研报告》显示，受访的2040位罕见病患者中，有近65%曾经被误诊过；大约有42%的患者人均需要花费5.3年的时间才能够被确诊；不到四分之一的患者可以在首家求诊的医院获得明确的诊断，其余超过四分之三的患者平均需要去4.5家医院才能被确诊，且其中绝大多数是医疗资源富集的北上广等一线城市的三甲医院。 对这些罕见病患者和家属来说，难以确诊带来的不仅是沉重的经济负担与精神上的绝望，更意味着疾病最佳的治疗时期被延误。从全球的范围来看，目前仅有5%的罕见病有有效治疗方法，即使已存在治疗方法的罕见病药物价格也十分昂贵，一般患者很难负担。 小雪使用的部分药品（照片由患者本人提供） 以NMOSD症为例，《2019中国NMOSD患者综合社会调查白皮书》调查显示，目前我国尚无批准针对NMOSD治疗的预防复发药物，患者仍面临着缺药、少药的局面。由于用药几乎都不在适应症范围，因此患者虽然享有基本医保，但可报销比例低，总体医疗费用中80.7%需患者自费。 罕见病多方共付的公益“试水” “比如我们需要的治疗药物赛可平(吗替麦考酚酯分散片)，目前不在医保报销范围内，每个月的需求量是四五盒，差不多要一千多元，还要配上激素类药物，对我们来说经济压力蛮大的。”苏北说。 今年年初，苏北在病友群中了解到“京东健康罕见病关爱计划”，其中，由京东健康和北京病痛挑战公益基金会联合发起的“罕见病医疗援助工程-京东健康罕见病关爱基金”，可以为罕见病患者提供慈善援助。她为妹妹试着申请了一下，没想到很快通过审核，并得到了一笔资金援助。 得知这一消息的小雪当场落泪了，“妹妹一直觉得自己患病这么多年，如今生活又不能自理，是在拖累家人，心理负担非常重。能得到一笔援助，对她的精神鼓励和支持是非常大的。”苏北说，他们计划利用这笔援助，购买一些辅具进行之前经济条件不允许的康复训练。据了解，京东大药房目前已经成为全国罕见病药品种类最全的线上药房之一，这大大提升了身处偏远地区罕见病患者用药的可及性。 在确诊就医方面，京东大药房罕见病关爱中心通过多场景医疗服务，实现医生和患者高效互联，缩短患者诊疗路径和时间。罕见病患者也可以借助网络与病友交流，了解更多健康管理知识。“之前因为疫情的关系，妹妹的身体状况不能打新冠疫苗，我们没能去成医院，就是通过京东健康罕见病关爱中心买药的。”苏北说。 京东健康罕见病关爱中心 罕见病研究领域专业人士指出，“确诊就医难、药品可及难、药品支付难”，被认为是罕见病群体的三大难题，“京东健康罕见病关爱计划”作为一个社会公益项目，直面了这三大难题，充分利用自身技术实力、远程医疗、专业物流等资源，有效开展援助项目，是对我国当前由政府主导，通过基本医保、大病保险、医疗救助等政策保障为基础保障罕见病患者治疗用药，其他社会主体共同参与、补充政策不足的多方共付模式的一次公益“试水”。 据悉，下一步京东健康将进一步整合资源，丰富公益项目内容，开展患者信息援助、医疗服务捐赠、PAP慈善赠药等工作，与更多的罕见病病友组织合作，共建患者互动交流解决方案，以便为罕见病患者提供更多、更好的支持与服务。 建议加强基层医院对罕见病识别能力 对小雪一家来说，应对NMOSD症挑战的路坎坷而漫长，但他们感到没有那么孤单了，“过去我们是一个家庭凭着亲情，凭着每个人的努力去撑着，但是现在加入像北京病痛挑战公益基金会、京东健康罕见病关爱计划这样的公益组织和项目后，就觉得很多人其实和我们一样。我们会经常向他们请教，也愿意把我们的经验分享给大家。”苏北说，妹妹现在就像是一名罕见病志愿者一样，总是乐观、积极地回答着病友的各种问题。 苏北希望，国家能够继续加强各类基层医疗机构对罕见病的识别诊断能力。“因为对普通患者而言，初诊是非常重要的，而大多数的初诊是在基层医院进行的，如果能让基层医院的医生遇到这类不太常见的疾病时，也能有识别的能力，哪怕只是有所了解，就可以帮助患者在更短的时间内确诊、避免误诊。” “同时也希望全社会对罕见病能多一些了解，因为得了罕见病，患者心里有些不太愿意让别人知道的想法，觉得自己好像有个奇怪的病，很怕别人歧视，如果公众了解得更多了，能更加包容罕见病病患，知道用什么方式更好地尊重他们、帮助他们，那么相信患者自身的心理压力就可以减轻很多。” 【编辑：郭晋嘉】
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