(一)发病原因

按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。

由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。

(二)发病机制

肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。

肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：

式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。

肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。

1.肝包膜下血肿肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容2～4L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。

2.肝中央破裂肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。

3.肝真性破裂肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等;②肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力;③肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。

肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。
肝外伤的病理生理变化(图1)。

在最近的一个多月中，我们的团队接收了11例胆总管囊肿穿孔患儿。其中，9例成功实施了经脐单切口腹腔镜1期根治手术，另外2例先进行外引流，7-10天后再行经脐单切口腹腔镜根治手术。我们总结了这些穿孔病例的经验，以期帮助家长和临床医生避免并发症的发生。

胆总管囊肿穿孔是该病最严重的术前并发症。首先，胆汁流入腹腔可能导致胆汁性腹膜炎。胆盐的化学毒性会侵蚀腹腔脏器；胆盐的刺激也会使腹腔渗出液增加，并伴有大量血浆渗入腹腔内。由于胆总管囊肿重症感染才会导致穿孔，因此胆汁中含有大量细菌，腹膜吸收后短期内即可导致感染性休克，甚至死亡。

其次，穿孔部位可能与大网膜、十二指肠、胰腺、门静脉、肝动脉粘连，明显增加手术的难度，周围脏器副损伤、出血及失血性休克的风险，微创手术中转开放手术的发生率也会提高。最后，胆汁性积液被网膜囊包裹可形成巨大的假囊，压迫胃、肠道，出现呕吐和肠梗阻症状。术中没有经验的医生常常将假囊误诊为胆总管囊肿，切除假囊时可能损伤重要脏器和血管，需术中或术后修补。尤其是门静脉损伤修补不当常导致数年后门脉高压、脾大、脾功能亢进等，需要使用其他血管在门静脉受损部位的远端和近端进行复杂的搭桥手术。

我们分享了四个病例，分别从不同角度阐述了胆总管囊肿穿孔的危害和治疗经验。这些病例表明，家长和临床医生需要高度重视产前B超结果，仔细问病史，重视查体，提高阅片能力，及时果断做出手术决策。同时，家长也需要注意反复发作的腹痛呕吐，如以消化不良自行服药不见好转，应及时到具有专病治疗经验的团队进行B超和生化检查，除外外科疾病。肥胖患儿皮下脂肪厚，自我感觉的腹痛及医生触诊的压痛、肌紧张常常被脂肪层掩盖，被忽视。完全穿孔后胆道压力明显降低，生化仅表现为血、尿淀粉酶明显升高，经验不多的医生容易被假象迷惑，对病情严重程度做出误判。医生需结合查体、检验科、影像学检查，及时手术探查，根据患儿病情，做出1期还是分期手术的决策。

PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）是一种常见的治疗胆道梗阻的方法。然而，像所有医疗程序一样，它也存在一些并发症。以下是PTCD术中可能出现的几种常见并发症及相应的预防措施。

1. 胆漏和胆汁性腹膜炎

当胆汁沿着穿刺针道流入腹腔时，可能会引起胆漏和胆汁性腹膜炎。这种情况通常与胆道梗阻后压力增高有关。为了预防这种并发症，医生需要在操作前详细评估患者的病情，选择合适的穿刺点，并在操作过程中小心谨慎。

2. 胆道内出血

据文献报道，UG-PTCD（超声引导下经皮肝穿刺胆道引流）并发胆道出血的发生率约为3%。为了降低出血风险，医生需要在操作前对患者进行全面的评估，包括凝血功能检查，并在操作过程中小心操作，避免损伤血管。

3. 腹腔内出血

腹腔内出血是PTCD术中较少见的并发症，通常发生在粗针穿刺或置管操作失败时。为了预防这种并发症，医生需要选择合适的穿刺针，避免使用过粗的针头，并在操作过程中小心谨慎。

4. 细菌血症

PTCD术后可能会发生细菌血症。为了预防这种并发症，医生需要在操作前对患者进行充分的准备，包括抗生素预防，并在操作过程中保持无菌操作。

5. 胆管门静脉瘘

在PTCD术中，穿刺针可能会穿透胆管进入门静脉，导致胆汁经针道进入门静脉，引起细菌血症。为了预防这种并发症，医生需要在操作过程中小心操作，避免损伤门静脉。

其他并发症

除了上述并发症外，PTCD术还可能引起低血压、气胸等其他并发症。为了预防这些并发症，医生需要在操作前对患者进行全面的评估，并在操作过程中密切监测患者的生命体征。