63岁女性，有高血压和高钙血症，近期髌骨骨折手术，37岁女性，体重管理不佳，有头疼、颈椎病和高血压问题。
就诊科室： 营养科
髌骨骨折术后暂时无需额外补钙，血压高需饮食调整和运动，高血压需长期管理，建议低糖、低脂肪饮食，加强运动，必要时咨询医生调整治疗方案。
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一、高血压急症 高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。若收缩压(SBP)≥220mmHg和(或)舒张压(DBP)≥140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。新的规范采用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症，比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。 二、高血压急症合并并发症降压原则 高血压急症治疗最重要的问题是减少血压过高对靶器官的持续损伤，同时避免降压过快导致脏器灌注不足，并尽快纠正诱因。因此，所有高血压急症都应使用起效快的静脉降压药物。此外，高血压急症包括多种致命性靶器官损伤，不同疾病的降压目标、降压速度也不尽相同，为此，《规范》为我们制定了总体降压原则，在明确诊断后再行调整。 《规范》提出同样的三阶段降压方案： ①初始阶段(1h内)血压控制目标为平均动脉压(MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的25%； ②在随后的2~6h将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理； ③当病情稳定后，24~48h血压逐渐降至正常水平。 高血压急症的常见靶器官损害有： 急性冠脉综合征（ACS）、急性心力衰竭、急性缺血性卒中、急性脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）、高血压脑病、主动脉夹层、子痫前期和子痫、恶性高血压和嗜铬细胞瘤。 1. ACS：患者血压控制在130/80mmHg以下，但维持舒张压（DBP）>60mmHg。 推荐药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、地尔硫卓；利尿剂及ACEI、ARB。 2. 急性左心衰：患者在初始1h内平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标血压SBP<140mmHg，但不低于120/70mmHg。 在联合使用利尿剂基础上，推荐扩血管药物：硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔和ACEI、ARB。 3.急性缺血性卒中：溶栓患者血压应控制在<180/110mmHg；不溶栓患者降压应谨慎，当SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，可以控制性降压，1h内MAP降低15%，但收缩压（SBP）不低于160mmHg； 推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平，次选硝普钠。 4. 脑出血患者：血压升高时，没有明显禁忌证情况下，把SBP维持在130-180mmHg； 推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。可联合甘露醇等脱水治疗。 5. SAH患者：建议血压维持在基础血压以上20%，动脉瘤手术之后SBP可以维持在140~160mmHg； 推荐药物：尼卡地平、乌拉地尔、尼莫地平。 6. 高血压脑病：血压急剧升高时，建议第1小时将MAP降低20%~25%，初步降压目标160~180/100~110mmHg； 推荐降压药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。 7. 主动脉夹层：在保证组织灌注条件下，目标血压SBP至少<120mmHg，心率50~60次/分。 推荐首选β受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。 8. 重度先兆子痫或子痫：静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。荐静脉应用降压药物控制血压<160/110mmHg。 推荐药物：尼卡地平、拉贝洛尔、肼屈嗪、硫酸镁、乌拉地尔。 9. 恶性高血压：降压不宜过快，数小时内MAP降低20%~25%； 推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。 10. 嗜铬细胞瘤危象：术前血压控制在160/90mmHg以下； 首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠、尼卡地平。
葛现伟
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4、急症高血压：很多继发性高血压患者平时病变不发作而无症状，当症状发作时往往血压水平很高≥220/120mmHg，合并严重靶器官损伤，被称为高血压急症，这类患者亦应进行继发性高血压排查。 5、难治性高血压：应用包括利尿剂在内的 3 种或以上降压药物治疗，血压难以控制的顽固性高血压称为难治性高血压。此类患者中有 1/4 的患者为继发性高血压，因此对血压难以控制并伴有一些特殊的临床表现，应及时给查找原因。 6、对降压药疗效“打折扣”的高血压：如果患者的血压是持续性、进行性升高或者年龄在 50 岁以上的原发性高血压患者，突然血压明显升高及降压药疗效不好者应想到肾血管性高血压或原发性高血压病并发继发性因素所致。
张艳
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气温骤降，急诊又将迎来一批需要紧急降血压的患者。这是每年冬天急诊室都需要面对的急症。 就诊人群中大多是高血压病的患者，就像是学校里的优等生管理学习成绩一样，他们规律的口服降压药，门诊随访，出色的控制自己血压的稳定水平。但随着冬天的到来，使得他们中的一部分人因为自己的血压焦躁不安辗转难眠。 在急诊室里，密密麻麻写满了患者每隔十分钟测量一次血压数值的纸张被递到了医生眼前：“医生，我的血压从来没有这么高过，在家吃了好几片药也无来塞。很担心接下来我的脑血管会爆掉，晚上不敢睡觉。我该怎么办？”看着焦虑不安略带惶恐的患者，接下来我们就利用 3 分钟的时间，跟大家讲讲急诊室里的高血压急症。 1.何为高血压急症？ 血压包括 2 个数值，例如“140/90mmHg”。高血压急症患者的血压一般大于等于“180/120mmHg”。高血压急症也称为“恶性高血压”。此时的血压非常高可导致 1 个或多个下列器官发生问题： 眼部–可包括眼底或结膜出血。如果你照镜子发现自己得了“红眼病”，还在纠结是不是玩儿手机看屏幕时间太长造成的，这里提醒你不妨拿出血压计。 脑部–可包括脑部肿胀或出血，或者脑卒中(即部分脑组织因血流问题而受损)。头痛，头晕，恶心呕吐也可以强烈提示血压处于较大的波动状态。 肾脏–可导致肾衰竭，即肾脏停止工作。 心脏–可包括心肌梗死、心力衰竭或大血管损伤。 2.有何症状？ 症状取决于受累器官，可包括： 视物模糊或其他视力改变；头痛；恶心或呕吐；意识模糊。 昏倒或癫痫发作–癫痫发作是指脑内出现异常的电活动波，可导致患者出现奇怪的动作或行为。 一侧身体或者一侧手臂或腿部无力或麻木。 说话困难；呼吸困难。 胸痛；背部上段或两肩之间疼痛； 尿液呈棕色或带血。 3.应该就诊吗？ 当然应该。如果您有上列任何症状，尤其是知道自己有高血压时，请先保持镇定。通常天气变冷气温骤降，我们人体的血管也会随之收缩变化，血压有波动也在所难免。再加上部分患者心情焦虑，“量压色变”，恨不得血压计绑在胳膊上一分钟量一次。自己平时吃的降压药统统加量。实际上这是很不科学规范的。 4.需要接受检查吗？ 需要。医生将根据您的症状、同时进行体格检查并测量血压，结合平时的血压控制情况和用药来做出检查的选择。做这些检查的首要目的当然是为了排除有无高血压急症的并发症，也就是上述的几个器官损伤的可能。如果是第一次发现血压高的患者前来就诊，那么需要仔细评估患者的全身情况，寻找高血压病因，为患者的专科就诊提供便利和降低急诊室就诊风险。 5.如何治疗？ 患者通常需要留院观察治疗。在积极完善检查明确病因、排查并发症的同时，医生会给予药物以缓慢而平稳的降低血压，一般需通过静脉导管给予。用药期间，通常会每隔半小时测量一次血压，保证患者降压有效且安全。心理指导同样很重要，焦虑不安的情绪会影响血压的波动，并且临床上也有类似于“白大褂高血压”的患者，到了医院见到医生反而血压会更高。 6.离开急诊室之后怎么办？ 我们希望这样的患者到急诊室寻求帮助都会产生安全感，相信急诊医生有的办法能控制住血压。但是，离开急诊室后的血压管理才是最需要患者关注的。这些措施通常包括： 规范的使用个体化降压药物，门诊随访。 遵循富含水果和蔬菜的低盐饮食。 减重，定期运动。 以上，简略的介绍了高血压急症患者在急诊能得到的指导和帮助，我们希望每位朋友身体健康，气温骤降，请大家注意保暖，保证充分睡眠。如果您有突发任何不适，请及时就诊。
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