边缘型人格障碍

在心理门诊经常会遇到很多有自伤行为的人群，其中大部分是女性。

美丽的装扮下藏着一颗“玻璃心”，长长的衣袖下遮盖的是密密麻麻刀割的伤痕。

他们大都会有人际关系不良，内心缺乏安全感，很难相信他人的特点。情绪也极其不稳定，前一刻还兴高采烈，下一秒就可能暴跳如雷。他们总是害怕被他人“抛弃”，总会设置一些难题试探自己与别人的人际关系是否稳定。周围的人与其相处过程中总有一种“冰火两重天”的感觉，为此十分辛苦。

小米（化名）第一次来心理门诊就诊，来的原因是不想上学，老师认为其平时行为奇怪让家长带她看看心理医生。

小米说不愿上学是感觉处理不好与同学及与老师的关系。她回忆说，最初是因为跟同桌闹着玩，用笔在对方身上画，闹着闹着就觉得对方有些过分，但自己一向脾气好就忍着，后来感觉忍不住了，就从书包里拿出削笔刀扎对方的腿。老师知道后把她叫到办公室批评。老师认为一个女孩子不应该有这样的行为，而且被叫到办公室也没哭，非常不正常，所以就说她有“心理疾病”。小米说在班级里根本没有知心朋友，为了跟同学玩常常迎合他人，委曲求全，每日也很辛苦。

父母在她很小的时候就离异，她跟爷爷和爸爸生活在一起。爸爸时常饮酒，喝醉了有时会打她，不喝酒的时候也很少关心她。平时很少能看到妈妈，并且爷爷、爸爸时常辱骂妈妈，说妈妈不好，不让她与妈妈联系。她感到自己非常的孤独，这个世界上好像没人能理解她，没人需要她，自己非常的多余。因为孤独，害怕被别人抛弃，所以要讨好亲人，讨好同学。然而过度的讨好并没有换来知心好友，反而是同学的欺负与看不起。对父亲的讨好仍然换来的是平时的冷漠与醉酒后的殴打。小米时常感觉自己的情绪波动较大，有的时候挺开心的，但大多数时间是不开心，寂寞，孤独的，时常感觉控制不住自己的脾气，不知道为什么就发脾气，以至于过后又要低三下四的去讨好别人，赔礼道歉。当她内心无助，绝望，烦躁时，就会忍不住用刀割自己的手臂。

她大方地向我展示她的左前臂，密密麻麻的都是刀割的伤痕，有的是新伤刚结痂，有的则已是瘢痕。她说每次特别难受的时候唯有疼痛才能让自己冷静下来，知道自己是真实存在的。我问她，“这么明显的伤痕，爸爸没发现吗？”。她笑一笑说：“爸爸看见了，我还正想怎么撒谎说这个事情，我爸自己就说这是猫抓的”。小米笑容的背后透露出对父亲的失望与伤心。

小米描述自己还有一种很奇怪的现象，感觉旁边有人看着自己，在自己特别伤心，孤独，难受的时候能感觉到这个人抱着自己，尤其是躺在床上这种感觉更强烈。她说如果这个人是真的就好了，时常看着我，关注着我，抱着我，安慰着我，可我知道这是不真实的可我需要这种感觉。

在美国《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）中将小米类似情况的人群归纳为“边缘型人格障碍”。具体为一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲动的普遍模式。表现为下列 9 项症状中的 5 项（或更多）症状即可诊断。

• 极力避免真正的或想象出来的被遗弃。
• 一种不稳定的、紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间的交替变动为特征。
• 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。
• 至少在两个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如：消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）。
• 反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁，或自残行为。
• 由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。
• 慢性的空虚感。
• 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）。
• 短暂的应激有关的偏执观念或严重的分裂症状。

边缘型人格障碍个体可能会在目标即将实现时出现自我毁坏的模式（例加，毕业即将来临时辍学；在讨论治疗进行得如何好之后出现严重退行；当关系可以明确地继续进行时将它破坏）。有些个体在应激下可以发展出精神病样症状（例如幻觉、体像扭曲、牵连观念、临睡前的幻觉现象）。比起人际关系，该障碍个体可能对过渡性客体（例如，宠物或某种无生命的物件）感到更加安全。该障碍个体，尤其是那些与抑郁障碍或物质滥用障碍共病的个体，可能因自杀而过早死亡。自虐行为或自杀未遂可能导致该障碍个体的躯体残疾。反复失业、教育中断、分居或离婚很普遍。边缘型人格障碍可以引发家庭暴力、工作效率下降、性瘾、赌博、自残、犯罪等等。躯体和性虐待、忽视、敌意的冲突、早年父母丧失，在边缘型人格障碍个体的童年时期较常见。边缘型人格障碍还饱受其他心理疾病的困扰，常常与抑郁和双相障碍、物质使用障碍、进食障碍（特别是神经性贪食）、创伤性应激障碍以及注意缺陷/多动障碍等心理疾病共病。

边缘型人格障碍人群内心的苦楚，身心的煎熬鲜为人知。公众对“边缘型人格障碍”没有足够的理解，这一人群遭到长期的忽视。但该障碍对患者本人及他人的影响，破坏性因未对该疾病的认识也未及时得到干预与解决而持续存在并加重。倘若您遇到类似的境遇，或您发现您的孩子身上有不明伤痕，淤青时请到心理门诊就诊寻求解决的办法。

该文中的小米，经过药物及心理治疗自伤行为已消失，情绪也有改善，但如何让她相信他人，建立稳定的人际关系，内心有安全感，不再怕被抛弃仍需要更长时间的心理治疗来修复和改善。

大约 20%的双相障碍（BD）患者同时满足边缘型人格障碍（BPD）诊断标准。共病 BPD 可增加 BD 患者心境事件发作的次数，并导致 BD 治疗反应不佳，常被判定为所谓的「难治性」病例。

心境不稳、冲动、精神病性症状、睡眠紊乱、自杀威胁等均难以准确鉴别 BD 和 BPD。BD 最强的预测因素是躁狂发作/症状，以及 BD 家族史阳性；自伤行为、人际关系不稳、竭力避免被抛弃、长期空虚感、性虐待史、共病物质滥用则是 BPD 的重要预测因素。

BD 患者在亚临床状态下可出现心境不稳，但如果完全缓解期仍存在心境不稳，提示患者或许需要其他治疗。

病例

患者女，35 岁，25 岁时首次来我院就诊。既往信息来自患者本人及其家人的报告。

患者母亲在妊娠及分娩期间未出现显著并发症。患者母亲表示，患者从小就「很不好带」，不好好睡觉，一不高兴就大发脾气，用头撞地面，大哭大叫，直到撞得青紫。三到五岁期间，患者遭遇了来自家人的一名女性密友的性虐待，当时未被家人发现。除此之外，患者在学校还卷入了霸凌事件。

患者的童年还被焦虑所笼罩，尤其是社交焦虑，以及害怕被抛弃；但事实上，患者从未面临真正的被抛弃的威胁。患者提到，自己害怕孤单一人，没人帮助她。自青春期早期开始，患者还存在低自尊的现象，如感觉自己很丑，不如其他女孩那么优秀，也没人爱。

11 岁时，患者出现悲伤、社交隔离、失眠，以及食欲、精力及注意力的下降，持续超过 2 周，提示首次抑郁发作。患者（及其母亲）均报告称，患者在接近 18 岁时出现心境高涨、精力增加、易激怒、性欲亢进、挥霍无度、睡眠需求减少的症状，提示首次躁狂发作。患者还报告称，当时感觉自己与上帝之间有某种特殊的连结，还有阅读他人心思的能力，提示精神病性症状的存在。尽管患者辍学，其家人仍未带其至精神科就诊，此后上述症状自行缓解。然而在 8 个月后，患者又出现了一次新的抑郁发作。

23 岁整整一年，患者饱受反复出现、不可预料的惊恐发作的困扰，深感痛苦，社会功能严重受损。当时，患者还被诊断为甲状腺功能减退症，但即便接受了专科治疗，患者的焦虑症状仍持续存在。此外，患者的抑郁症状同样反复发作，首次至精神科就诊，被诊断为惊恐障碍及抑郁发作，并接受了氯米帕明治疗。治疗过程中，患者出现了严重的易激怒/恶劣心境及主观思维进程过快。

23 岁至 25 岁期间，患者无数次至精神科就诊；除惊恐障碍外，患者还被诊断为抑郁症、注意缺陷多动障碍（ADHD），最终被诊断为双相障碍（BD）。为治疗 BD，患者首次使用锂盐，此后联用了利培酮，治疗反应欠佳；换用双丙戊酸钠联合拉莫三嗪，出现严重副作用。最终，患者使用奥卡西平 300mg/d。就在这一年，患者被作为难治性 BD 病例转诊至我处。

患者的精神障碍家族史丰富：其父亲及一名兄弟被诊断为单相抑郁；一名姨妈罹患严重抑郁，多次自杀未遂；祖父及一名叔叔为酒精滥用者。并且，其母亲的曾祖父及高祖（great-great-grandfather）也曾因精神疾病被收入院，但具体诊断不详。

详尽回顾病史后，患者被确诊为 BD，奥卡西平加量至 1800mg/d，联用喹硫平 400mg/d，并沿用至今。奥卡西平总体耐受性良好，低剂量时即有效改善了患者的易激怒及思维进程过快，并在加量过程中持续带来治疗获益；喹硫平不仅改善了患者的抑郁心境及失眠，也在患者整体病情的持续好转中发挥了作用。

然而，患者仍继续表现出强烈的情绪不稳，面对任何应激事件时，总是在极短的时间内出现激烈的反应，且并非躁狂、抑郁及混合发作时的典型特征。复诊期间，我们意识到患者的情绪不稳与边缘型人格障碍（BPD）关系更为密切，而非 BD。

虽然心境正常，患者却从 25 岁起开始出现自伤行为，28 岁前已过量服药自杀未遂四次。患者在维持稳定的人际关系方面存在极大的困难，包括与朋友、亲属及男友，且总是害怕被抛弃。有很多次，患者相当确信别人正在审视或议论她，但持续时间很短，且仅发生于应激期间。

此时，患者的症状已不满足 BD 诊断标准，而符合 BPD 诊断标准。在患者首次来诊的 3 年后（28 岁），我们基于 SCID‐II 给出了 BPD 的共病诊断，与患者就这一诊断展开了讨论，开展了心理教育，并提供了恰当的心理治疗，包括家庭治疗，为期 12 周的团体认知行为治疗，以及患者正在接受的每周一次、每次一小时的个体认知行为治疗。很多 BPD 症状较前改善，且未再次发作 BD。针对继发于应激事件的严重情绪不稳，患者有两次被给予奥氮平治疗，最高量 10mg/d，但均很快停用。我们发现，患者并非所谓的「难治性」BD 患者，而是存在诊断及治疗不全面的情况。

目前，患者已经结婚，成为一名自由职业的按摩治疗师。尽管程度较前减轻，但患者仍存在人际关系的不稳定，遵守劳动合同及完成本科学业仍有困难，而空虚感则是患者目前最突出的残留症状。患者仍在接受心理治疗、药物治疗并规律锻炼，并接受精神科随访。

患者的病情变化如下图（横屏查看）：

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讨论

本例患者 23 岁时被诊断为 BD，5 年后被诊断为共病 BPD。当躁狂、抑郁、混合心境发作无法继续解释心境不稳，而其他 BPD 症状在心境正常的背景下也愈发明显时，BPD 诊断也终于浮出水面。事实上，在最终诊断 BPD 前，我们还考虑过快速循环、混合状态、环性心境等诸多可能性，在此不展开讨论。

在我们看来，该患者给我们最重要的启示包括：

1. BD 和 BPD 均可表现为心境症状；当 BD 患者存在心境症状时，诊断 BPD 相当困难。
2. BD 患者在亚临床状态下可出现心境不稳，但如果在完全缓解期仍存在心境不稳，提示患者或许需要其他治疗。

现有文献中，BD 与 BPD 的鉴别诊断存在争议。循证学证据不断涌现，人们的认识不断得到更新，但仍未达成共识。目前知道的是，大约 20%的 BD 患者共病 BPD，每 5 名 BD 患者中就有一人满足 BPD 诊断标准。

鉴于 BD 与 BPD 在临床表现上存在显著的重叠，精神科医师需多加小心。心境不稳与冲动对于两者的鉴别诊断帮助有限，精神病性症状及睡眠紊乱同样如此。相比而言，某些特定的临床症状、病程、家族史及治疗反应可能更有助于两者的鉴别。需要指出的是，上述所有因素均需要以纵向及发展的视角看待。

就症状而言，BD 最重要的预测因素为躁狂发作或躁狂症状，尤其是心境高涨，目标导向行为增加，以及心境症状的周期性。另一方面，BPD 患者则更多地表现为反复自伤，人际关系严重不稳定，自我意象不稳（包括针对自身的严重负性认知及情绪性评价），竭力避免被抛弃，以及长期存在的空虚感。

与 BD 不同，BPD 患者的性虐待史及物质使用障碍情况更为突出。BPD 患者也常出现自杀威胁及自杀未遂，但这些在 BD 患者中也很常见，因此难以用于鉴别。相比于 BPD 患者，BD 患者存在 BD 家族史的比例更高。

治疗方面，BD 对药物治疗反应更佳，应作为一线治疗。心境稳定剂及非典型抗精神病药均可有效治疗 BD。与之相反，BPD 的一线治疗为心理治疗，对药物治疗反应有限。

总而言之，本病例提示，正确诊断 BD 共病 BPD 具有重要意义，有助于改进治疗，更好地管理心境不稳及情绪反应。并且，同时有效处理 BD 及 BPD 也为患者带来了更大程度的自我掌控感——被问及状况如何时，患者的回答是：

「双相障碍这边，已经得到控制了；边缘型人格障碍这边，我一直在控制它。」