难治性癫痫

本文探讨了激素冲击治疗在难治性癫痫中的有效性。通过对一名8岁患儿的案例分析，我们可以看到，该患儿在经历多种抗癫痫药物治疗无效后，采用激素冲击治疗取得了显著的疗效。这种治疗方法可以帮助控制临床发作和改善脑电图放电，对于减轻痫样放电对患儿认知及智力的损害具有重要意义。

激素冲击治疗的机制主要包括对中枢神经系统神经递质的调节作用、抗炎及酶修饰等多种途径。甲泼尼龙琥珀酸钠冲击疗法是目前常用的治疗方法之一，虽然可能会出现一些不良反应，如感染和体重增加，但这些都可以在停药后得到改善。

需要注意的是，并非所有难治性癫痫患儿都适合使用激素冲击治疗。医生需要根据患儿的具体情况进行评估和选择。同时，激素冲击治疗后仍存在复发的风险，约在20%～30%之间。

总的来说，激素冲击治疗为难治性癫痫的治疗提供了一种新的选择，值得在临床实践中进一步探索和应用。

婴儿痉挛症，也被称为WEST综合征，是一种特异性癫痫性脑病，通常在出生后3-12个月发病，尤其是在出生5个月时达到高峰。这种疾病的主要特点是癫痫性痉挛的特殊发作形式和广泛的高幅失律脑电图。药物治疗往往无效，约60%的患儿会发展成难治性癫痫，半数患儿会有永久性运动障碍，2/3的患儿会有严重的认知和心理障碍，常见的包括自闭症和多动综合征。只有5%～12%的患儿的智能和运动发育正常。

近年来，通过多国大规模的病例对照研究，生酮饮食治疗已被证明可以终止2/3的患者痉挛发作，复发率和不良反应均低于ACTH组。因此，建议婴儿痉挛症的患儿尽早选择生酮饮食疗法治疗。

在一项研究中，两名婴儿痉挛症的宝宝接受了生酮饮食治疗。第一名女孩在7个月大时开始接受治疗，病史为3个月。经过62天的生酮饮食治疗后，她完全没有发作，8个月后复查长程视频脑电图恢复正常。第二名男孩在7个月大时开始接受治疗，病史为2个月。仅在生酮饮食治疗的第5天后，他就完全没有发作，7个月后复查长程视频脑电图也恢复正常。虽然两位宝宝的脑电图都在半年后恢复正常，但由于第一名女孩在开始治疗前病史相对较长，生酮2个月才完全控制，她在智能发育上远远落后于同龄儿童。相比之下，第二名男孩虽然在开始治疗前智能明显倒退，全身瘫软，不会追物，但在接受生酮饮食治疗后，他很快得到了控制，逐渐学会追物，会坐，并且可以扶走。他的智能进步比第一名女孩更为明显。

综上所述，对于婴儿痉挛症这种类型的癫痫，在发病初期，建议采用药物和生酮饮食兼顾的治疗方法，以提高控制率，减少癫痫发作对孩子造成的损伤。

在临床实践中，难治性癫痫被分为两类：医源性（假性）和真正难治性。前者通常是由于诊断错误、未正确分类癫痫发作、未选用合适的抗癫痫药物或剂量不足等原因导致的。后者则指的是正确诊断、选择合适的药物、适当的剂量和血药浓度，但癫痫仍然反复发作的情况。

Areredi分级系统可以用来区分这两种情况。该系统将发作情况分为0到6级，共7级。其中，0到2级被认为是医源性的，3到6级才被视为难治性癫痫。

真正的难治性癫痫需要排除以下因素：未准确分类的癫痫发作、药物剂量未达到最大耐受限度、联合用药数量过多、非癫痫发作等。

脑起搏器手术，亦称为深部脑刺激术（DBS），是近年来在帕金森病治疗领域的一项重要突破。该技术由法国的Benabid教授和美国的美敦力公司共同研发，至今已有三十多年的历史。其原理是通过在大脑特定神经核团植入电极，释放电刺激来调节控制运动的大脑环路，从而改善患者的运动症状，帮助他们恢复自如活动和自理能力。

然而，并非所有的帕金森病患者都适合进行脑起搏器手术。首先，患者必须被明确诊断为原发性帕金森病，而非帕金森综合症。其次，手术的时机也非常重要，通常需要在发病四年以上，且药物治疗效果良好但出现副作用，或者药物剂量过大仍无法控制运动症状时，才考虑手术治疗。最后，患者不能有严重的合并症，例如痴呆或生存期低于一年的严重疾病。

除了原发性帕金森病，脑起搏器手术还可以有效改善其他几种疾病的症状。例如，原发性震颤的改善率高达90%，肌张力障碍的改善率在50%-60%之间，抽动症的改善率为70%-80%，药物难治性癫痫的症状减少一半以上的病人约占60%。此外，对于一些精神类疾病，如抽动合并的强迫症状，脑起搏器手术也有一定的疗效。

随着迷走神经刺激术（VNS）在难治性癫痫治疗中的效果逐渐被认可，研究者们开始探索其在难治性癫痫持续状态（RSE）治疗中的潜力。近年来，多项研究表明，紧急植入VNS可能有助于控制全面性RSE。

一项系统回顾研究分析了28例紧急植入VNS治疗RSE的病例，结果显示76.0%的全面性RSE病例在启动VNS后得到了控制。另外一项个案报告也证实了VNS在治疗超难治性癫痫持续状态（super-RSE）中的有效性。

虽然目前尚不能推荐VNS作为RSE的标准治疗方法，但这些研究结果为其在紧急情况下的应用提供了依据。然而，关于植入VNS的最佳时机和是否需要先行麻醉治疗等问题仍需要进一步研究。

生酮饮食是一种被广泛采用的治疗小儿难治性癫痫的方法。该饮食疗法通过改变患儿的饮食结构，增加脂肪的摄入，减少碳水化合物的摄入，来模拟身体在饥饿状态下的代谢过程，产生更多的酮体，进而控制癫痫发作。

虽然生酮饮食在治疗小儿难治性癫痫方面取得了显著的成果，但也存在一些短期和长期的并发症。短期并发症包括嗜睡、疲乏、胃肠道反应、过量的酮症和酸中毒、低血糖等；长期并发症则可能出现高脂血症、肾结石、低蛋白血症、生长发育迟缓等问题。

传统的KD饮食中，脂肪、蛋白质和碳水化合物的重量比为4：1。目前，生酮饮食已被许多抗癫痫中心采用，用于治疗各种类型的难治性癫痫，包括Rasmussen脑病、结节性硬化、大田原综合征、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征等。

结节性硬化是一种涉及多个系统的疾病，包括皮肤、肾脏、肺脏、心脏、眼睛和大脑等。癫痫通常是患者就医的主要原因，约50%的患者表现为药物难治性癫痫，需要手术治疗。然而，并非所有患者都能在手术后完全停止发作。我们的研究表明，73.3%的患者在随访半年后达到了无发作状态，85%的患者术后无发作或发作明显减少，但仍有15%的患者需要进一步的二次手术评估治疗。

那么，什么因素影响着手术效果呢？我们对患者的基因类型、发作类型、起病年龄和家族史等因素进行了统计分析。结果显示，无家族史的患者（即基因突变为新生突变的患者）术后无发作率较高，而有家族史的患者术后无发作率较低。其他因素如起病年龄、发作类型和基因突变类型对手术无发作率或发作减少率没有统计学意义。然而，局灶性发作患者、未发现基因突变和TSC2基因突变患者术后无发作或发作减少的比例较高。

结节性硬化的药物难治性癫痫和多结节病灶在核磁共振成像中表现出来。然而，致痫灶通常是单一病灶或主要局限区域。通过详细的术前评估，可以准确识别出致痫结节，从而获得良好的手术疗效。因此，我们建议患者在被诊断出结节性硬化后积极治疗。如果两年内药物治疗效果不佳，可以考虑手术治疗。目前，电极植入技术可以监测到深部的结节病灶，实现精准定位，是结节性硬化患者的福音。

在选择抗癫痫药物（AEDs）时，需要遵循一些基本原则和注意事项。首先，根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则。同时，还需要考虑共患病、共用药、患者的年龄及其患者或监护人的意愿等进行个体化选择。

如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作，需要严格评估癫痫的诊断。推荐患者固定使用同一生产厂家的药品，除非处方者与患者及其监护人商议后认为合适。不同抗癫痫药的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异，因此需要注意避免疗效降低或副作用增加。

尽可能单药治疗；如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减量。仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗；如果联合治疗没有使患者获益，治疗应回到原来患者最能接受的方案（单药治疗或联合治疗），以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡。

对于儿童、妇女等特别人群用药需要考虑患者特点。对治疗困难的癫痫综合征及难治性癫痫，建议转诊至专科医生诊治。

在开始药物治疗时，需要与患者或其监护人进行充分的讨论，衡量风险和收益后决定。通常情况下，第二次癫痫发作后推荐开始抗癫痫药治疗；但在某些特殊情况下，例如患者有神经缺陷症状、脑电图提示明确的痫样放电、患者或监护人认为不能承受再发一次的风险、脑影像显示结构损害等，抗癫痫药治疗可能在第一次无诱因发作后开始。

在停药原则方面，癫痫患者在经过抗癫痫药物治疗后，大约有60-70%可以实现无发作。通常情况下，癫痫患者如果持续无发作2年以上，即存在减停药的可能性。但是是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型、既往治疗反应以及患者个人情况，仔细评估停药复发风险，确定减停药复发风险较低时，并且与患者或者其监护人充分沟通减药与继续服药的风险/效益比之后，可考虑开始逐渐减停抗癫痫药物。

癫痫外科手术是治疗难治性癫痫的主要方法。通过切除性手术或姑息性手术如迷走神经电刺激，可以有效控制癫痫发作。然而，手术治疗也存在一定的风险。因此，了解癫痫外科治疗的禁忌症对于规避手术风险、减轻病患负担、更好地治疗癫痫至关重要。

在确定手术禁忌证之前，首先需要考虑的是癫痫是否适合手术治疗以及患者能否耐受手术。虽然禁忌证并非绝对，但随着临床医学科学的进步，能够进行手术治疗的领域也在不断拓展。

目前应掌握的主要手术禁忌证包括：1.患有进展性神经系统变性疾病或遗传代谢性疾病的患者；2.合并严重全身性疾病的患者；3.合并有严重精神障碍或认知功能障碍的患者；4.由于身体某些器官问题和/或营养状况不能耐受手术的患者；5.确诊为良性癫痫的患者；6.患者及其家属不同意手术的患者。

在考虑手术治疗时，需要权衡手术的收益和风险，并在此基础上做出明智的决策。只有通过深入了解癫痫外科治疗的禁忌症，才能更好地规避手术风险，减轻病患的负担，并最终达到更好的治疗效果。

在日本的深秋，枫叶如火，微风送爽。10月底，我受邀参加了在弘前举行的第43届日本癫痫会议。这个国际会议汇聚了神经内外科、儿科医师以及来自日本和世界各地的学者，共同探讨癫痫病学的最新进展。

癫痫病学领域的研究日新月异，国际会议为我们提供了难得的交流和学习机会。成人和儿童的难治性癫痫一直是该领域的热点话题。近年来，我也一直从事难治性癫痫的综合治疗研究和工作，特别关注遗传学、临床、电生理、影像等方面的发展。

会议内容涵盖了癫痫从基础到临床的各个方面，许多报道都值得关注。例如，改进后的酮症饮食为治疗儿童难治性癫痫带来了新的希望；老年期发病的颞叶癫痫可能是一个新的临床类型；颅内电生理的进展已经由医学触及到科学；电刺激治疗癫痫，任重而道远；HFO是癫痫源的定位的有力方法；抗癫痫药物的临床试验发展，希望和失望并存；等等。

作为一名青年学者，我在2008-2009年度在日本国立癫痫中心进行了1年余的研修。在此次会议上，我做了关于癫痫临床病理研究的发言。海马硬化是癫痫中最常见的病理表现，尽管已经发现了100余年，但是对于其发生机制以及与癫痫的因果关系仍然存在争议。我们研究的通过对于具有双重病理的病例研究，对海马硬化的病理特征和形成进行了新的诠释，我们的新视角和研究结果激发了与会者的很大兴趣。

会议期间，我与多位专家进行了深入交流，包括我的导师松田教授。我们畅谈到深夜，讨论了许多关于癫痫病学的新进展和新思路。由于在研修期间，我的科研态度以及做出的成绩得到了充分认可，日本国立癫痫中心病院长井上教授对我回中国发展癫痫专业寄予了殷切期望，并表示愿意提供有力的帮助。