骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的专家共识

文章导读

胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技术源自俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建理论。在张力-应力法则作用下，组织再生能力被激活、加强，通过给予一定应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经会同步生长。虽然 Ilizarov 医生发现了牵拉成骨过程中血管网新生的现象, 但未将该技术深入应用于微循环重建的领域。中国骨科医生在世界上首先将 TTT 技术用于治疗下肢血管性病变及糖尿病足，研究结果初步显示该技术可诱导糖尿病足下肢微血管网再生，促进足部溃疡愈合、避免截肢，降低糖尿病足的整体风险。为进一步促进 TTT 技术在糖尿病足治疗中的应用，中国医师协会骨科医师分会中国骨搬移糖尿病足学组组织专家编撰了专家共识，对 TTT 技术的适应证、禁忌证、手术方法以及围术期管理等提出了明确建议。

关键词

胫骨横向骨搬移技术；糖尿病足；专家共识

1    背景概述

糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一，为下肢血管病变和局部神经异常所致的踝关节以远皮肤感染、溃疡和/或深层组织破坏[1-2]，呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。据统计，全球糖尿病患病率约为 6.3%，不同国家和地区差异较大，介于 1.5%～16.6% 之间[3-4]。严重的糖尿病足通常伴有一系列局部并发症，如坏疽、深而大的溃疡、骨髓炎、感染和慢性创面，截肢是主要治疗方法。目前，Wagner 3 级或以上的糖尿病足患者中，90% 患者最终需截肢，但截肢后 5 年死亡率仍高达 25%～50%[5-6]。此外，糖尿病足溃疡即使经常规治疗愈合，1 年内复发率也高达40%，3 年和 5 年内复发率分别为 60% 和 65%[7]。因此，迫切需要新的治疗方法以促进糖尿病足愈合和提高保肢率。

胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport， TTT）技术源自俄罗斯医学专家 Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建理论。在张力-应力法则作用下，组织再生能力被激活、加强，通过给予一定应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经会同步生长[8-10]。这项技术为治疗糖尿病足合并下肢血管动脉病变提供了新方向。中国骨科医生在世界上首先将 TTT 技术用于治疗下肢血管性病变及糖尿病足[11-12]。目前一些小样本研究结果初步显示 TTT 技术可诱导糖尿病足下肢微血管网再生，促进足部溃疡愈合、避免截肢，降低糖尿病足整体风险[12-17]。2011 年以来中国医生提出了 TTT 技术治疗严重糖尿病足（Wagner 3 级及以上）的新策略[12, 17]。首先，糖尿病足患者必须接受全身治疗，以控制血糖水平和其他全身症状。其次，除了清创和换药等常规治疗外，应用 TTT 技术以促进创面愈合。值得注意的是，经 TTT 技术治疗后糖尿病足溃疡创面的处理和愈合变得更加有效，Wagner 3 级糖尿病足创面愈合率和保肢率均超过 95%，1 年复发率低于 10%[12]。

在前期大量研究成果基础上，有必要总结国内外各医院利用 TTT 技术治疗严重糖尿病足的临床经验，研究潜在的生物学机制。基于此，在中国医师协会骨科医师分会支持下，2019 年 5 月在北京成立了中国骨搬移糖尿病足学组，同时邀请矫形外科、内分泌科、糖尿病足专科、循证医学等相关领域专家，共同成立共识编写委员会及工作小组，对TTT 技术治疗糖尿病足相关领域的临床证据进行梳理并制定专家共识，以供临床参考。

2    糖尿病足病理基础

糖尿病下肢动脉病变是糖尿病足最重要的发病机制之一，其特点是病变广泛，涉及膝下中、小动脉，主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞，是导致糖尿病患者足部溃疡发生、致残及致死的主要原因之一[1-2]。外周血管病变、周围神经病变、局部感染，三者相辅相成，相互促进又相互制约糖尿病足的形成与治疗效果。外周血管病变导致皮肤溃烂、坏疽引发感染，感染又加剧组织损伤并导致扩散、神经病变，长此以往影响血液供给以及导致足的结构和皮肤改变（干燥、皲裂），造成足部感染，三者互为因果、相互影响。

糖尿病足的临床表现主要包括两大类：一类以急性感染特征为主，往往由小的皮肤破损迅速沿肌腱腱鞘、浅筋膜、肌筋膜间隙、跖筋膜发展扩散，往往为革兰阳性细菌合并厌氧菌感染，起病急、发展快，广泛扩散，最终发生败血症危及生命或造成截肢；一类以慢性足皮肤缺血溃破、久治不愈为主，或足趾坏疽突然发生，肢体血供较差，以缺血、坏死为主要表现。患者可只出现以上两类临床症状中其中一种，也可能两类均具备。

3    糖尿病足临床分级标准

目前，糖尿病足临床分级方法很多，其中Wagner 分级法、TEXAS 分级以及糖尿病足感染的IWGDF/IDSA 分级为常用方法[1-3]，分别关注溃疡创面、感染和缺血等方面。

Wagner 分级法：

0 级，患足无破溃，但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮温低、感觉减退、足背动脉搏动减弱等；

1 级，患足有破溃，合并胼胝、皮肤表皮破损、水疱、烫伤等局限于表皮的损伤；

2 级，感染已侵犯皮下组织，如皮下脓腔、窦道形成、蜂窝织炎，但未破坏深层组织；

3 级，深层组织破坏脓腔增大，分泌物及坏死组织增多，波及骨并形成骨髓炎；

4 级，缺血性坏死，局部出现坏疽；

5 级，患足大部或全部感染，合并患足大部坏疽，甚至波及踝关节及小腿。

结合上述临床分级标准，总结中国治疗糖尿病足实践经验，我们认为需要将糖尿病足患者周围血管病变、溃疡创面局部损伤和全身情况进行综合判定，利于 TTT 技术治疗的实施。为便于临床应用，广西医科大学附属第一医院花奇凯教授团队将糖尿病足病情判定简化为糖尿病足综合分型法，具体见表 1，作为 Wagner 分级法和 TEXAS 分级的补充，并针对不同病情制定了相应的治疗原则[18]。

4    糖尿病足常规治疗原则

4.1    内科基础治疗及基本原则

内科基础治疗主要包括血糖控制、血压控制、降血脂、改善微循环、营养神经以及改善基础疾病状况等。通常在糖尿病高蛋白饮食、血糖监测基础上，采用胰岛素治疗，帮助控制血糖，能够改善患者一般状况及内环境情况。在糖尿病下肢缺血患者中，大部分患者血液呈高凝状态，需采用抗凝措施，以防血栓形成；可给予口服阿司匹林、凯时或金纳多改善微循环；对有末梢神经病变患者，采用α 硫辛酸和甲钴胺改善末梢神经损害，具体内科治疗方法和原则参照《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》[1]。

4.2    糖尿病足创面清创治疗原则

糖尿病足创面清创治疗原则：及时清创、只清创不扩创的保守策略，术后敞开引流。主要目的是清除感染灶，打断脓毒血症损伤机体的恶性循环。

第一，患者入院后尽快清创，主要是将黑色、黄色融烂的坏死组织彻底清除，其余组织保留，即只清创不扩创。

第二，若在关节处解脱坏死趾建议保留关节软骨。依据如下：① 软骨面可以起到保护软骨下骨的作用；② 若软骨继发坏死，身体会将其排出，不必担心其残留于创面，影响创面或创腔的治疗

第三，潜行感染腔道处理建议：① 敞开清创，术后不缝合并敞开换药，尤其是针对有活动性出血且不宜行封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）的创面；② 在充分清除创面或创腔的坏死组织后，若无继发组织坏死风险可采用VSD 负压吸引充分引流。潜行感染腔道应该谨慎使用 VSD。

第四，清创后换药的原则为每日换药，推荐使用依沙吖定（雷弗奴尔或利凡诺），0.1% 聚维酮碘溶液及生理盐水，反复冲洗；不推荐使用双氧水，以防止损害肉芽。根据创面分泌物细菌培养结果，选用有效抗生素，并在治疗期间依据细菌培养及药敏试验结果，及时调整抗生素的使用。创面感染消退和分泌物减少后，新鲜肉芽创面可以局部应用bFGF、待创腔肉芽填满后改用 EGF，促进创面愈合。

5    TTT 技术方法

5.1    实施条件

技术准入：2 级及以上医院，必须有内科和骨科专科的配合，最好有血管外科。人员资质要求：经过专科培训的骨科医师，了解 TTT 技术基本原理以及适应证、禁忌证，最好参加过由中国骨搬移糖尿病足学组授权的个人和机构主办的 TTT 技术培训。

5.2    适应证与禁忌证

5.2.1    适应证　由于 TTT 是外科手术，主要针对复杂、慢性以及程度严重的糖尿病足创面，因此其适应证为严重糖尿病足患者。具体如下：

① 糖尿病足 Wagner 3 级以上和 TEXAS 3B 级以上患者，或接受清创、换药或 VSD 以及标准内科治疗超过 2 个月且无效的患者。

② 糖尿病足 TTT 综合分型为 Ⅰ 型（干性坏疽），并且经标准内科治疗、VSD 治疗超过 2 个月，病情无缓解或加重患者。

③ 糖尿病足 TTT 综合分型为 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型患者，其中 Ⅱ 型患者 IWGDF/IDSA 分级为中度以上或出现脓毒血症者。

④ 符合上述条件，超声多普勒、CT 血管造影、磁共振血管造影或数字减影血管造影检查腘动脉以下有部分动脉血运再通患者；其中血管前提条件为股浅动脉、腘动脉通畅，胫前动脉、胫后动脉和腓动脉至少 1 支通畅达踝关节平面。

5.2.2    禁忌证　① 有精神疾病不能配合治疗的患者。② 由内分泌科医生确诊患有其他不能控制的严重糖尿病并发症患者，如合并全身感染或深部感染未控制者。③ 因心血管并发症或肾功能衰竭而不能耐受麻醉的患者。④ 股浅动脉或腘动脉阻塞，或没有任何动脉分支（胫骨前、胫骨后或腓动脉）血供达小腿者。

6    TTT 手术方法（原则）

传统横向骨搬移装置采用大开窗、组合式架，不仅创伤大，还存在术后皮肤坏死和胫骨骨折风险，给患者术后生活带来不便，目前不宜继续使用。TTT 手术原则为小切口、小骨窗，利用新型特制的小型骨横搬架结合截骨导板完成手术。具体手术方法（原则）如下，各地医院和医生可以在此原则基础上酌情改良。

① 麻醉方法：采用持续硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻，术中不上止血带。② 截骨部位：胫骨结节以远 5 cm 处于胫骨内侧面截骨。

③ 皮肤切口：可以作一长 3～5 cm 弧形切口；或使用 5.0 cm×1.5 cm 金属导板固定于截骨部位，沿导板边缘与导板垂直（每隔 1 cm）作多个1 cm 长切口。

④ 截骨范围：分离组织至骨膜浅面（不切开骨膜），确定骨搬移截骨范围，建议皮质截骨宽 15～20 mm、长约 50 mm。截骨过大会导致周围软组织损伤过多，增加皮肤和截骨片坏死的风险，而且血管生成促进作用并未增加。

⑤ 截骨方法：建议采用直径为 2.5～3.5 mm 闭合截骨器，于胫骨内侧嵴上沿截骨导板连续钻孔（注意只穿透一侧皮质），形成一大小约 50 mm×15 mm 的胫骨皮质骨窗。截骨时建议使用截骨导板，新型胫骨横搬器械厂商有配送截骨导板，简化了截骨操作。

⑥ 胫骨皮质骨片固定：在制备的尚与胫骨其他皮质骨连着的皮质骨窗骨块上，钻 2 个直径2.5 mm 孔（宜采用截骨导板预留的孔），拧入 2 枚横拉牵引半针（只拧入单侧骨皮质）。然后，与牵引针平行，在胫骨截骨上、下端平行以牵引外固定架为导板，钻入 2 根直径 4.5 mm 固定针（桩钉，穿透双侧骨皮质）。

⑦ 皮质骨片截骨：安装外固定架后，用薄而小的骨刀沿胫骨皮质骨窗切透骨皮质。最后组合安装骨搬移装置并牢固锁定各个骨针，缝合皮下组织及皮肤，切口 75% 乙醇消毒后敷料包扎。

7    TTT 围术期管理

① 术中及术后 1～3 d 预防性使用抗生素，若创面引流通畅，术后可不使用抗生素。

② 术后第 5 天开始骨搬移，每天向外搬移1 mm，分 2 次完成 （按横搬架上标记刻度完成）；搬移 1 周后复查 X 线片确定骨片位置；搬移 2 周后维持 3 d，然后按照相同速度每天往回搬移（俗称 “手风琴”技术）；搬移 4 周后胫骨骨窗回原位，复查 X 线片确定并调整骨片位置。以上步骤可以根据患者临床表现进行调整，如溃疡愈合较慢，可以再重复搬移 1 次；如愈合较快，即可拆除搬移装置，术侧小腿以支具保护 6～8 周，嘱患者在此期间避免跌倒，8 周后复查 X 线片确认骨窗愈合后即可恢复正常生活。搬移期间针道口每日涂抹 75% 乙醇预防感染。

③ 术后及搬移过程中清创原则：首次清创术后早期溃疡创面仍然可能继发坏死，可涉及皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、骨组织等，推荐换药时使用局麻下物理清创、超声清创仪或用清创膏的化学清创等，以尽量减少患者痛苦。

④ 足部水肿处理原则：垫高患足，推荐使用迈之灵或螺内酯及双氢克尿噻等，若水肿严重，必要时用呋塞米利尿（请内科医生会诊）。

⑤ 康复护理：术后尽早恢复患者运动（包括主动运动与被动运动），应加强足溃疡局部处理以加速其愈合；对于足溃疡愈合的患者，应加强宣教，注意足部护理，预防足溃疡的复发。

8    TTT 技术治疗糖尿病足疗效评价

TTT 技术是在正常骨组织开窗并施以应力牵引，结合糖尿病足自身特点，切口有一定感染风险，可能导致切口不愈合。并且牵引时间相对较长，可能出现下肢静脉血栓形成等内科并发症。一旦出现严重不良事件应按规定报告医院相关主管部门。常用的疗效评价与足踝和血管外科的经典评估方法相同，具体可以参考相关的经典教科书及指南。简要的疗效评价方法如下：

① 溃疡面积：术前用相机摄创面区正位片，拍照区放置 1 个标准对照物，以便比较创面大小。此后每 5～7 天拍摄 1 次，持续 6 周，记录并保存照片，用来分析比较创面愈合速度。② 经皮氧分压：直接反映血管向组织供氧情况，是比较客观的指标。检查前患者一定静息平卧 30 min 以上，室内温度要保持恒温，可每周测量 1 次。③ 激光多普勒血流量测定：评价下肢血供金标准之一，灵敏度高，有条件单位可以每周测量 1 次。④ 数字减影血管造影术：观察下肢骨搬移处微血管网形成并评分。有条件的单位可在术前、骨搬移 2 周后和拆除骨搬移架后各测量 1 次。⑤ 随访：推荐术后第 1、 3、6、12 个月各随访 1 次，第 2 年每半年随访 1 次。此后每年随访 1 次。随访主要是了解创面愈合情况、溃疡复发率，并及时指导患者康复训练和血糖控制等知识。

9    结束语

中国骨科医生首先在国际上提出采用 TTT 技术治疗严重糖尿病足（Wagner 3 级及以上）的理念，并且目前已在中国开展了近千例临床试验，基本可以确定此技术可以促进溃疡创面的愈合，提高严重糖尿病足创面愈合率和保肢率。本专家共识对 TTT 手术适应证、禁忌证、手术方法，术前及术后的管理等给出明确的建议。下一步还需要尽快开展多中心临床试验，总结更多国内外各医院利用TTT 技术治疗严重糖尿病足的临床经验，明确其潜在的生物学机制，争取国家卫生管理部门尽快批准TTT 技术作为一种治疗严重糖尿病足的优先选择方法。

这种手术的伤口感染的风险的确很大，旧伤未好又添了新伤，只会让病人更遭罪，花更多钱也没能治好病。还有第二个不良影响，做了骨搬移手术容易对病人的骨骼造成创伤，不少病人会因此走路时疼痛，行动不便，甚至落下残疾，连走路都困难了，出现这些问题对病人身体和心理上打击都很大。

胫骨横向搬移手术是很多医生最后的一搏，因为他们实在没有办法了。但是病人和家属一定要多了解，避免因接受这个错误的治疗，给病人带来难以挽回的伤害。特别是腿脚上已经出现严重感染的患者，更不建议做这个手术。