“肺话连篇”but“肺福之言” 面对肺癌我们如何选择---手术篇

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万黎

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肺癌外科治疗

外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌临床治愈的治疗方法。

1、外科手术治疗肺癌的目的

完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈;完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈

切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术；减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量，减状手术需同时作局部和全身化疗

外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗，以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治疗的五年生存率为30%～44%，外科手术治疗的死亡率1%～2%

2、手术适应证

肺癌外科治疗主要适合于早中期(I～II期)肺癌、IIIa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌

I、II期肺癌；IIIa期非小细胞肺癌

病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小细胞肺癌；IIIa期及部分IIIb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人

伴有孤立性转移(即颅内、肾上腺或肝脏)的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者；

诊断明确的非小细胞IIIb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种检查排除了远处或/和微转移，病变局限，患者无生理性手术禁忌证，能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者

手术禁忌证

已有广泛转移的IV期肺癌；伴有多组融合性纵隔淋巴结转移，尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者

伴有对侧肺门或纵隔淋巴结转移的IIIb期肺癌

伴有严重内脏功能不全，不能耐受外科手术者；患有出血性疾病，又不能纠正者

3、肺癌外科手术术式的选择

手术切除的原则：

彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重

肺楔形及局部切除术是指楔形癌块切除及部分肺段切除。主要适合于体积较小、年老体弱、肺功能差或癌分化好恶性度较低的早期肺癌

肺段切除术是解剖肺段的切除术。主要适合于老年、心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌，或病变局限的位于肺根部的部分中心型肺癌

肺叶切除术适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必须保证支气管残端无癌残留。如果肺癌累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除术

支气管袖状成型肺叶切除术，这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是既到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织

支气管肺动脉袖状成形肺叶切除术主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外，还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织

气管隆突切除重建术肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时，可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除，若还保留一叶肺叶时，应力争行保留肺叶的气管隆突切除重建术

全肺切除术是指一侧全肺，即右侧或左侧全肺切除术，主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻，不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高，患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术，故需严格把握手术适应证

4、复发性肺癌的外科治疗

复发性肺癌包括外科手术后局部残留癌的复发和肺部新发生的第二个原发性肺癌

对于支气管残端残留癌复发，应争取再手术，施行支气管袖状成形切除残留癌

对于肺癌完全切除术后发生的第二个原发性肺癌，只要肺癌适合于外科治疗，病人内脏功能能耐受再手术治疗，同时也不存在外科技术上的问题，就应该考虑再施行开胸手术切除复发性肺癌

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文章 “肺话连篇”“肺福之言”—肺部小结节的处理手段

随着人们健康意识的提高，健康体检的普及，医学检查技术的不断提升，越来越多的早期肺癌被发现。很多人因此获得了早期治疗的机会，免除了胸部大手术、化疗、放疗的痛苦。但是，困扰也是随之而来，越来越多的人体检发现肺部结节，为原本幸福、安宁的生活蒙上了一层阴影。上期帮助大家认识和了解肺部结节，此篇重点介绍肺部结节的处理手段。 1、肺部小结节的治疗手段？微创手术：微创胸腔镜手术，创伤小，技术成熟，患者易接受，属于经典方案。 ① 胸腔镜微创手术中 ② 微创手术切口立体定向放疗：立体定向放疗治疗微小病灶时，因为精准度高、照射面积小，对病灶周围正常组织的损伤也越小，这样可以给予较大剂量照射，达到对早期病灶的根治性效果。且治疗损伤和并发症较轻微可以忽略不计。对于手术耐受性差、肺功能差、有高风险因素的患者而言，是一种较好的替代疗法。但是目前入组病例较少，随访时间短，且存争议，而且如果漏掉一个癌细胞容易复发。 SBRT 精准度高照射面积小化疗：仅限小结节肺癌有淋巴转移的患者，可辅助化疗。中药支持治疗：中药可以增加免疫力。免疫治疗目前较少，且存在日新月异的变化。靶向药物治疗：必须明确基因突变情况下服用。其用药时机和用药种类正在探讨中，目前仅限于局部复发的和有转移的患者选择使用。 2、术中如何寻找肺部小结节？常用方法 CT引导下标记（最为常用，常见的有HOOK-WIRE COIL 美兰染料），帮助我们找到病灶（协和胸外常规开展）。 CT导向下标记 CT示图（箭头处）手工触摸（位于胸膜下的比较表浅的部位），能够做到的通常是经验丰富的主刀医生。虚拟构图，Virtual Assisted Lung-Mapping(VAL-MAP)。目前国内运用较少。电磁导航支气管镜（ENB）引导下染料标记肺部结节后进行胸腔镜肺切除术是一种新的替代技术。电磁导航支气管镜既可准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶或进行纵隔淋巴结定位，又可获取病变组织进行病理检查。 3、肺部多发小结节如何处理？多发结节多发小结节切除术需慎重考虑，若淋巴结为阳性则更应慎重，有可能出现淋巴结转移、全身转移的情况，要仔细评估。方法一般有两种：第一：切除最大的最主要的病灶，手术中要看能否将处于优势地位的小结节也同时切除。前提是不影响肺功能。第二：全切。身体好，耐受性强的患者方可选择此种手术方法。可以同期切除双侧；也可以分期手术，先切除最大的、最具有威胁性的结节切除，待半年或一年身体恢复后再切除另一侧需要马上处理治疗的肺部小结节：国际共识：GGO小结节实性成分超过5毫米推荐手术治疗中国的补充建议：GGO小结节大于8毫米，经过CT随访出现增大实性成分增多则考虑手术治疗日本的补充建议：GGO小结节直径达到15毫米则手术治疗重点提醒当发现肺部出现小结节时，一定要到正规医院的胸外科或呼吸内科就诊，让医生根据您的具体情况定制随访和治疗计划。按医生要求及时处理货规律地复查、动态地随访。

万黎

副主任医师

华中科技大学同济医学院附属协和医院

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文章胸痛究竟看哪个科？

胸痛是常见而又有可能危及生命的病症，它几乎涉及人体每个系统，包括运动系统、神经系统、内分泌系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等系统的某些疾病都可以表现为胸痛。综合医院的临床科室基本大部分可以涉及,但经常把患者绕晕，那么胸痛究竟看哪个科？且听我慢慢道来。不容小觑的胸痛胸痛的部位——相关疾病的重要提示信息 a.胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。 b.带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 c.流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。 d.非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。 e.心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。 f.食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 d.自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的性质——正确描述给你的接诊医生 a.肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛---实为临床最常见类型。 b.肌痛则常呈酸痛。 c.骨痛呈酸痛或锥痛。 d.食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。 e.心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。 f.主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 g.原发性肺癌、纵隔肿瘤可有持续性胸部隐隐刺痛。胸痛的伴随症状 a.胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 b.胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； c.胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 d.胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸膜病变。 e.胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 f.胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 g.胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位急诊常见疾病的胸痛特点 1.自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但一般无全身中毒症状。胸部查体+胸部x线检查可确诊。 2. 食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。 3.肺栓塞常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可因胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 4 .急性胸膜炎多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 5.心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。心肌酶学无改变 6.主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史,临床病死率极高。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。 7.胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道。胸痛首先要看胸心外科，特别是急性胸痛。如有张力性气胸，主动脉夹层等是要命的。切不可大意，及早就诊。

万黎

副主任医师

华中科技大学同济医学院附属协和医院

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文章 “肺话连篇”but“肺福之言”面对肺部小结节无需纠结

随着人们健康意识的提高，健康体检的普及，医学检查技术的不断提升，越来越多的早期肺癌被发现。很多人因此获得了早期治疗的机会，免除了胸部大手术、化疗、放疗的痛苦。但是，困扰也是随之而来，越来越多的人体检发现肺部结节，为原本幸福、安宁的生活蒙上了一层阴影。此文帮助大家认识和了解肺部结节，面对肺部结节做出正确的选择。 1、肺部小结节是什么？定义肺部小结节通常是指影像检查（X线或者CT）中发现的直径≤2cm的类圆形病灶，≤3cm的称为结节，＞3cm的称为肿块。也有学者认为，分得太细并无意义，例如2.2cm的结节与1.9cm的小结节，临床上并没有本质的区别。在这里我们统一把≤3cm的结节统称为肺部小结节，在肺部小结节中，60%~70%为良性结节，30%~40%的结节方为恶性结节，所以，发现肺部小结节万勿惊慌。 2、肺部结节的大小与良、恶性判断有关系吗？注意指导意义结节的大小与良、恶性有一定的相关性，＞3cm的病灶多为恶性，而微小的结节，良性的可能性居多。我们常看到的影像学描述中的“磨玻璃结节（GGO）”，其中一部分是非典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌（AIS），结节内部的实变与生长速度的加快（范围变大）常意味病变性质的转变，可以逐步演变为微浸润腺癌（MIS）、浸润性腺癌（IAC）。肺毛玻璃样变（GGO） 3、体检发现肺部结节怎么办？普通患者肺部小结节对患者的危害，有时心理还大于生理。其实，不用担心的，因为很多并不一定是癌。 1、当小结节≤4 mm时，无须复查，保持1-2年常规体检的节奏就行了。 2、当小结节为4 - 6 mm时，要略微重视，隔一年复查一次，只需观察大小或密度的变化，如果复查时小结节无明显变化，仍可以恢复到原来的体检频率。 3、如果小结节为6 - 8 mm，可以将复查周期定为6个月，如果复查后无变化，可以将复查周期延长至18 - 24个月。 4、对于直径＞8 mm的小结节，可以在第3、9、24个月进行增强CT、PET或穿刺检查。对于高风险人群 (1) 年龄在40岁以上者；(2) 长期吸烟或被动吸烟的人；(3) 曾经接触石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者；(5) 有肿瘤个人史或家族史，特别是肺癌家族史者。 1、当结节≤4 mm时，复查周期建议为12月，如小结节无明显变化，可以停止复查；2、当结节为4 - 6 mm时，复查周期建议为6 - 12个月，如果无变化可将复查周期延长为18 - 24月；3、当小结节为6 - 8 mm时，复查周期建议为3 - 6个月，如果无变化，可适当延长至18 - 24个月；4、病灶＞8 mm时，就要重视了，有的需要胸腔镜微创手术。重点提醒当发现肺部出现小结节时，一定要到正规医院的胸外科或呼吸内科就诊，让医生根据您的具体情况定制随访和治疗计划。按医生要求规律地复查动态地随访。突变倾向的肺结节，应予高度警惕高危结节结节呈毛栗子样，周围有角（棘突）和细小毛刺生长结节如月亮，周围有一圈晕结节呈分叶状；多位于上叶结节结节里有较粗的血管牵扯进来结节里有透亮的小空泡（空气支气管征）结节外围有胸膜牵拉征象（脐凹征）随访3-6月以上，结节明显增大或内部密度增高对于以上的高危结节应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医生集体会诊，决定是否需要进一步检查（包括支气管镜 CT增强扫描 PET-CT 经皮肺穿刺活检）明确诊断，以及采取什么方法治疗。对高度怀疑为恶性者且适合于外科手术者，首选手术治疗。对肺癌可能性小的病例可抗炎治疗7-10天，休息一周后复查，结节增大或无变化，可进入临床治疗，结节缩小可动态随访。

万黎

副主任医师

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万黎

副主任医师

胸外科

三甲

华中科技大学同济医学院附属协和医院

专业擅长：肺肿瘤、食管肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔气肿、纵隔囊肿、胸部畸形、胸部创伤、胸膜肿瘤、肺损伤、心脏损伤、膈肌损伤长期致力于胸部肿瘤的基础及临床研究，熟练掌握肺肿瘤，食管肿瘤，纵隔肿瘤，胸部畸形，胸部创伤等胸部疾病的诊疗常规及手术操作，在胸部微创手术治疗，胸部创伤的抢救及快速康复方面有丰富的经验及独到的见解。

好评率：100% 接诊量：4

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