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文章 “肺话连篇”“肺福之言”—肺部小结节的处理手段
随着人们健康意识的提高，健康体检的普及，医学检查技术的不断提升，越来越多的早期肺癌被发现。很多人因此获得了早期治疗的机会，免除了胸部大手术、化疗、放疗的痛苦。 但是，困扰也是随之而来，越来越多的人体检发现肺部结节，为原本幸福、安宁的生活蒙上了一层阴影。上期帮助大家认识和了解肺部结节，此篇重点介绍肺部结节的处理手段。 1、肺部小结节的治疗手段？ 微创手术：微创胸腔镜手术，创伤小，技术成熟，患者易接受，属于经典方案。 ① 胸腔镜微创手术中 ② 微创手术切口 立体定向放疗：立体定向放疗治疗微小病灶时，因为精准度高、照射面积小，对病灶周围正常组织的损伤也越小，这样可以给予较大剂量照射，达到对早期病灶的根治性效果。且治疗损伤和并发症较轻微可以忽略不计。对于手术耐受性差、肺功能差、有高风险因素的患者而言，是一种较好的替代疗法。 但是目前入组病例较少，随访时间短，且存争议，而且如果漏掉一个癌细胞容易复发。 SBRT 精准度高 照射面积小 化疗：仅限小结节肺癌有淋巴转移的患者，可辅助化疗。 中药支持治疗：中药可以增加免疫力。免疫治疗目前较少，且存在日新月异的变化。 靶向药物治疗：必须明确基因突变情况下服用。其用药时机和用药种类正在探讨中，目前仅限于局部复发的和有转移的患者选择使用。 2、术中如何寻找肺部小结节？ 常用方法 CT引导下标记（最为常用，常见的有HOOK-WIRE COIL 美兰染料），帮助我们找到病灶（协和胸外常规开展）。 CT导向下标记 CT示图（箭头处） 手工触摸（位于胸膜下的比较表浅的部位），能够做到的通常是经验丰富的主刀医生。 虚拟构图，Virtual Assisted Lung-Mapping(VAL-MAP)。目前国内运用较少。 电磁导航支气管镜（ENB）引导下染料标记肺部结节后进行胸腔镜肺切除术是一种新的替代技术。 电磁导航支气管镜 既可准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶或进行纵隔淋巴结定位，又可获取病变组织进行病理检查。 3、肺部多发小结节如何处理？ 多发结节 多发小结节切除术需慎重考虑，若淋巴结为阳性则更应慎重，有可能出现淋巴结转移、全身转移的情况，要仔细评估。方法一般有两种： 第一：切除最大的最主要的病灶，手术中要看能否将处于优势地位的小结节也同时切除。前提是不影响肺功能。 第二：全切。身体好，耐受性强的患者方可选择此种手术方法。可以同期切除双侧；也可以分期手术，先切除最大的、最具有威胁性的结节切除，待半年或一年身体恢复后再切除另一侧 需要马上处理治疗的肺部小结节： 国际共识：GGO小结节实性成分超过5毫米推荐手术治疗 中国的补充建议：GGO小结节大于8毫米，经过CT随访出现增大 实性成分增多则考虑手术治疗 日本的补充建议：GGO小结节直径达到15毫米则手术治疗 重点提醒 当发现肺部出现小结节时，一定要到正规医院的胸外科或呼吸内科就诊，让医生根据您的具体情况定制随访和治疗计划。按医生要求及时处理货规律地复查、动态地随访。
万黎
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 胸痛究竟看哪个科？
胸痛是常见而又有可能危及生命的病症，它几乎涉及人体每个系统，包括运动系统、神经系统、内分泌系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等系统的某些疾病都可以表现为胸痛。综合医院的临床科室基本大部分可以涉及,但经常把患者绕晕，那么胸痛究竟看哪个科？且听我慢慢道来。 不容小觑的胸痛 胸痛的部位——相关疾病的重要提示信息 a.胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。 b.带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 c.流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。 d.非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。 e.心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。 f.食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 d.自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。 胸痛的性质——正确描述给你的接诊医生 a.肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛---实为临床最常见类型。 b.肌痛则常呈酸痛。 c.骨痛呈酸痛或锥痛。 d.食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。 e.心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。 f.主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 g.原发性肺癌、纵隔肿瘤可有持续性胸部隐隐刺痛。 胸痛的伴随症状 a.胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 b.胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； c.胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 d.胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸膜病变。 e.胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 f.胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 g.胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 急诊常见疾病的胸痛特点 1.自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但一般无全身中毒症状。 胸部查体+胸部x线检查可确诊。 2. 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。 3.肺栓塞 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可因胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。 疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 4 .急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 5.心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。 疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。心肌酶学无改变 6.主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史,临床病死率极高。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。 可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。 7.胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。 危重症指征 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道。 胸痛首先要看胸心外科，特别是急性胸痛。如有张力性气胸，主动脉夹层等是要命的。切不可大意，及早就诊。
万黎
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 “肺话连篇”but“肺福之言”面对肺部小结节无需纠结
随着人们健康意识的提高，健康体检的普及，医学检查技术的不断提升，越来越多的早期肺癌被发现。很多人因此获得了早期治疗的机会，免除了胸部大手术、化疗、放疗的痛苦。 但是，困扰也是随之而来，越来越多的人体检发现肺部结节，为原本幸福、安宁的生活蒙上了一层阴影。此文帮助大家认识和了解肺部结节，面对肺部结节做出正确的选择。 1、肺部小结节是什么？ 定义 肺部小结节通常是指影像检查（X线或者CT）中发现的直径≤2cm的类圆形病灶，≤3cm的称为结节，＞3cm的称为肿块。 也有学者认为，分得太细并无意义，例如2.2cm的结节与1.9cm的小结节，临床上并没有本质的区别。在这里我们统一把≤3cm的结节统称为肺部小结节，在肺部小结节中，60%~70%为良性结节，30%~40%的结节方为恶性结节，所以，发现肺部小结节万勿惊慌。 2、肺部结节的大小与良、恶性判断有关系吗？ 注意指导意义 结节的大小与良、恶性有一定的相关性，＞3cm的病灶多为恶性，而微小的结节，良性的可能性居多。 我们常看到的影像学描述中的“磨玻璃结节（GGO）”，其中一部分是非典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌（AIS），结节内部的实变与生长速度的加快（范围变大）常意味病变性质的转变，可以逐步演变为微浸润腺癌（MIS）、浸润性腺癌（IAC）。 肺毛玻璃样变（GGO） 3、体检发现肺部结节怎么办？ 普通患者 肺部小结节对患者的危害，有时心理还大于生理。其实，不用担心的，因为很多并不一定是癌。 1、当小结节≤4 mm时，无须复查，保持1-2年常规体检的节奏就行了。 2、当小结节为4 - 6 mm时，要略微重视，隔一年复查一次，只需观察大小或密度的变化，如果复查时小结节无明显变化，仍可以恢复到原来的体检频率。 3、如果小结节为6 - 8 mm，可以将复查周期定为6个月，如果复查后无变化，可以将复查周期延长至18 - 24个月。 4、对于直径＞8 mm的小结节，可以在第3、9、24个月进行增强CT、PET或穿刺检查。对于高风险人群 (1) 年龄在40岁以上者；(2) 长期吸烟或被动吸烟的人；(3) 曾经接触石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者；(5) 有肿瘤个人史或家族史，特别是肺癌家族史者。 1、当结节≤4 mm时，复查周期建议为12月，如小结节无明显变化，可以停止复查；2、当结节为4 - 6 mm时，复查周期建议为6 - 12个月，如果无变化可将复查周期延长为18 - 24月；3、当小结节为6 - 8 mm时，复查周期建议为3 - 6个月，如果无变化，可适当延长至18 - 24个月；4、病灶＞8 mm时，就要重视了，有的需要胸腔镜微创手术。 重点提醒 当发现肺部出现小结节时，一定要到正规医院的 胸外科或呼吸内科就诊，让医生根据您的具体情况定制随访和治疗计划。按医生要求规律地复查动态地随访。 突变倾向的肺结节，应予高度警惕 高危结节 结节呈毛栗子样，周围有角（棘突）和细小毛刺生长 结节如月亮，周围有一圈晕 结节呈分叶状； 多位于上叶结节 结节里有较粗的血管牵扯进来 结节里有透亮的小空泡（空气支气管征） 结节外围有胸膜牵拉征象（脐凹征） 随访3-6月以上，结节明显增大或内部密度增高 对于以上的高危结节应由 胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医生集体会诊，决定是否需要进一步检查（包括支气管镜 CT增强扫描 PET-CT 经皮肺穿刺活检）明确诊断，以及采取什么方法治疗。 对高度怀疑为恶性者且适合于外科手术者， 首选手术治疗。对肺癌可能性小的病例可抗炎治疗7-10天，休息一周后复查，结节增大或无变化，可进入临床治疗，结节缩小可动态随访。
万黎
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 “肺话连篇”but“肺福之言” 面对肺癌我们如何选择---手术篇
肺癌外科治疗 外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌临床治愈的治疗方法。 1、外科手术治疗肺癌的目的 完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈;完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈 切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术；减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量，减状手术需同时作局部和全身化疗 外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗，以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治疗的五年生存率为30%～44%，外科手术治疗的死亡率1%～2% 2、手术适应证 肺癌外科治疗主要适合于早中期(I～II期)肺癌、IIIa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌 I、II期肺癌；IIIa期非小细胞肺癌 病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小细胞肺癌；IIIa期及部分IIIb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人 伴有孤立性转移(即颅内、肾上腺或肝脏)的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者； 诊断明确的非小细胞IIIb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种检查排除了远处或/和微转移，病变局限，患者无生理性手术禁忌证，能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者 手术禁忌证 已有广泛转移的IV期肺癌；伴有多组融合性纵隔淋巴结转移，尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者 伴有对侧肺门或纵隔淋巴结转移的IIIb期肺癌 伴有严重内脏功能不全，不能耐受外科手术者；患有出血性疾病，又不能纠正者 3、肺癌外科手术术式的选择 手术切除的原则： 彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重 肺楔形及局部切除术是指楔形癌块切除及部分肺段切除。主要适合于体积较小、年老体弱、肺功能差或癌分化好恶性度较低的早期肺癌 肺段切除术是解剖肺段的切除术。主要适合于老年、心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌，或病变局限的位于肺根部的部分中心型肺癌 肺叶切除术适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必须保证支气管残端无癌残留。如果肺癌累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除术 支气管袖状成型肺叶切除术，这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是既到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织 支气管肺动脉袖状成形肺叶切除术主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外，还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织 气管隆突切除重建术 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时，可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除，若还保留一叶肺叶时，应力争行保留肺叶的气管隆突切除重建术 全肺切除术是指一侧全肺，即右侧或左侧全肺切除术，主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻，不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高，患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术，故需严格把握手术适应证 4、复发性肺癌的外科治疗 复发性肺癌包括外科手术后局部残留癌的复发和肺部新发生的第二个原发性肺癌 对于支气管残端残留癌复发，应争取再手术，施行支气管袖状成形切除残留癌 对于肺癌完全切除术后发生的第二个原发性肺癌，只要肺癌适合于外科治疗，病人内脏功能能耐受再手术治疗，同时也不存在外科技术上的问题，就应该考虑再施行开胸手术切除复发性肺癌
万黎
副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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文章 “肺话连篇”but“肺福之言” 面对肺癌我们如何选择---放化疗及靶向治疗篇
肺癌综合治疗 肺癌治疗目前倡导多学科综合治疗。主要根据分期制订相应的综合治疗方案。治疗手段除手术治疗外（前篇已详述），还包括放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。 1、化疗 化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小细胞肺癌的缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。 化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案，化疗除能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行 目前一线标准方案一般为三个：吉西他宾(健择)+顺铂或卡铂，长春瑞滨(诺维本)+顺铂或卡铂，紫杉醇(泰素)+顺铂或卡铂。疗效相当，无明显差异，但毒副作用有差异。二线标准方案目前临床常用两个：多西紫杉醇和力比泰。从临床试验及应用来看，多曲紫杉醇已应用多年，疗效肯定，是经典标准二线方案，但毒副作用偏大。而力比泰临床已证明有很好的疗效，且经预处理后，毒副作用很小，患者耐受性好 近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降,可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗 2、新辅助化疗 某些局部晚期肺癌，特别是IIIA期（纵隔淋巴结转移），由于局部肿瘤浸润范围较广，手术有一定难度，加上这类病人大多存在远处微小转移病灶，为术后复发和（或）转移的根源，明显影响长期生存。术前化疗可能使部分不可切除的IIIA期（纵隔淋巴结转移）肿瘤及淋巴结缩小，成为可切除的肿瘤，同时又有可能控制远处微小转移灶、延长生存期。目前公认新辅助化疗有以下优点： 使体内潜在的微小转移灶更早地处于化疗药物的控制之下，可能更有益于对其消灭；减少手术中引起的转移机会 使肺内原发病灶减小，降低病期，使原来不可切除的病变转为可切除的病变，使病人重新获得手术机会 通过对手术后肿瘤组织的多方研究，有益于医生评价化疗疗效，选择化疗药物，为下一步化疗提供有力的依据 新辅助化疗对于可手术的限局期小细胞肺癌有确切延长5年生存期的功效，目前已成为一种常规治疗方法 3、放疗 放疗的治疗原则 放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。 肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。 放疗的分类： 根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗。 放疗的并发症： 肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。 4、靶向治疗 肺癌靶向药的问世，开启了肺癌精准治疗的新纪元，大大改善了患者生存时间和生存质量。晚期EGFR突变的肺癌患者使用靶向药的有效率可达70%～80%，有效持续时间能达到1年，平均生存期为2～3年，一些患者的生存期甚至达到了5年以上。 神马是靶向治疗 所谓的靶向治疗是通过特定的药物，针对肿瘤细胞中的一个靶点或几个靶点起抑制肿瘤细胞增殖的作用。如果拿战争来打比方，化疗是对人体全身细胞进行狂轰滥炸，那么，靶向治疗就是激光制导的精确定向轰炸癌细胞。 分子靶向治疗的优势 个体化治疗成为可能，例如对于存在EGFR突变的非小细胞肺癌EGFR-TKI治疗有效率在90%以上。靶点专一、毒副反应轻。口服给药，治疗方法简便易行，且与化疗联合使用能提高疗效。 靶向治疗适宜的患者 我们挑选肺癌靶向药物人群有几套系统，一个就是要根据临床研究的证据来作为靶向获益人群的指征：第一个是不吸烟的，腺癌，尤其是肺泡细胞癌，从中获益的比例比较高，选择起来有效率也高；第二个是EGFR基因检测。 靶向治疗的副作用及处理 分子靶向药物大部分副作用轻微，无需处理。超过10%的受试者报告的不良事件为皮疹(44.0%)、皮肤瘙痒(15.7%)和腹泻(11.3%)。少见间质性肺病、间质性肺病总的发生率约为0.28%。一般轻到中等度的不良反应，病人能够耐受的，一般不需要特别处理。 靶向治疗药物耐药后的治疗措施 靶向药物在非小细胞肺癌的治疗中应用越来越广泛，但其逐渐产生的耐药也日渐成为困扰临床的主要问题。目前的研究表明多种分子机制参与了耐药的产生，而确切的耐药机制尚需进一步探讨与研究。患者耐药后可选择化疗及其他靶向药物，具体情况要视患者的病情及基因突变情况而定。 靶向药物的现状 目前大众对肺癌靶向治疗最熟悉的就是EGFR突变的三大药物：易瑞沙、特罗凯、凯美纳，还有一个就是不太熟悉的EML4-ALK融合基因表达阳性的克唑替尼 晚期肺癌治疗基本策略
万黎
副主任医师
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文章 “肺话连篇”but“肺福之言”详解肺癌的病因
肺癌的确切病因至今尚欠了解，经过多年的大量调查研究，目前公认下列因素与肺癌的发病有密切关系。 外因 1、吸烟 吸烟是肺癌的罪魁祸首，吸烟可导致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮化生，诱发鳞状上皮癌或小细胞癌 目前的研究表明吸烟者肺癌发病率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%），烟雾中含有20多种致癌物苯并芘。女性肺癌患者19.3%-40%与吸烟相关，男性肺癌85%-90%与肺癌相关，吸烟量越大，年限越长，吸烟开始越早，患肺癌的危险性越高 2、空气污染 室内油烟（尤其是菜籽油）是中国女性肺癌高发的重要原因，在通风系统差，燃烧效率极低的灶具上做饭，相当于每天吸40支烟 化石燃料燃烧产物，PM2.5已经被世界卫生组织WHO公布为一类致癌物，PM2.5每增加10微克/立方米，肺癌的相关风险增加9倍 3、职业性呼吸系统致癌物 石棉——绝缘，抗腐蚀，耐火材料 二氧化硅——采矿，喷砂，陶瓷生产和石器制造业 铍——耐受极高温，是极好的热导体，电子产业流水线工人 铬——铬酸盐制造业或喷漆业工人 氡——铀的放射性衰变，无色 无味气体，可存在于花岗岩 柴油废气——远离柴油汽车 矿物油——纺织业和金属制造业 砷——保护材料，杀虫剂（与鳞状细胞癌或小细胞癌关联最为强烈） 镍——电池，电镀不锈钢铸造等行业 4、其他 营养问题，富含脂肪和胆固醇膳食或腹部肥胖指数升高均会导致肺癌患病风险升高。多食新鲜的蔬菜、水果可以降低肺癌的发病率 肺部慢性疾病，肺部疾病会让肺部组织反复炎症，细胞DNA反复损伤及修复，进而增加了基因突变的可能性，增加了患肺癌的风险 内因 1、遗传易感性 研究发现，细胞色素P450家族中CYP1AI,CYP1B1，CYP2D6，CYP2D13等基因上的多个位点都与肺癌的发生风险相关。代谢能力差的人可能更容易积累多环芳烃等物质，从而对肺组织造成损害 2、心理 性格和生活习惯，不良情绪的累积，情感表达障碍，久而久之在体内产生一系列的生理变化，破坏人体的心理-神经-免疫系统，导致免疫监控失衡，最终引起恶性肿瘤的发生 3、月经史和雌激素紊乱 女性月经紊乱代表着雌激素水平的紊乱。近年的研究发现，在60岁以上的绝经后女性肺癌患者中，肿瘤合成的关键酶-芳香酶的表达升高，同时发现，此类肺癌患者血清雌激素水平显著高于健康对照组，肺癌组织中雌激素的含量约为癌旁组织的2.2倍。动物实验中也发现雌激素促进了小鼠肺癌癌前细胞的增殖。 肺癌高危人群 § 长期吸烟或被动吸烟的人群，特别是年龄大于40岁以上者，吸烟每天20支以上，吸烟10年以上者 § 慢性肺部疾患者，如慢性支气管炎患者，肺结核患者等 § 长期接触致肺癌物质的工人，如炼焦油工人，石棉矿人，接触放射性物质等 § 有肺癌及其他肿瘤家族史 我们也谈谈PM2.5 2013年10月17日，世界卫生组织下属国际癌症研究机构发布报告，首次指认大气污染对人类致癌，并视其为普遍和主要的环境致癌物。PM2.5是指大气中直径小于或等于2.5微米的颗粒物，也称为可入肺颗粒物(暂无标准中文名)。 PM2.5在中国疾病负担中名列第四位，在美国也占有很大的份额，即使是在世界空气质量排名第一的瑞典，PM2.5在疾病负担中也占据很大比例。 1、致病病毒搭“顺风车”入体内致癌，还有重金属颗粒，细菌，病毒，甲醛等VOC气体也是附着在PM2.5上进入人体血液循环，引发肺癌、肝癌、鼻癌、哮喘、白血病、心脏病、胎儿致畸等多种疾病 2、大量流行病学研究发现PM2.5对机体心肺疾病发生率、死亡率存在明显影响，大气中PM2.5浓度的上升与咳嗽等呼吸道症状的产生、肺功能减弱及哮喘的发病相关。大气PM2.5对数浓度每增加1个单位，慢性阻塞性肺疾病的发生率增加1.68倍，呼吸系统症状出现的危险性增加1.79倍，而粗颗粒物则与死亡率无一致联系 3、PM2.5可在肺泡中永久停留，随着肺泡内的PM2.5越来越多，肺泡会被填满，死亡，然后纤维化。一个正常人约有6亿个肺泡，展开面积在50—100平米左右，随着肺泡越来越多的死亡，肺部纤维化的速度也会越快，展开的面积也越来越小，会逐渐影响到人的呼吸功能
万黎
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