甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统的常见病，是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（ Graves 病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。本期内容我们主要诊断弥漫性毒性甲状腺肿进行展开。

甲亢临床表现 主要是由血液循环中甲状腺激素过多引起，根据严重程度及年龄等因素不同，症状可表现为：怕热、多汗、消瘦、易怒（激动）、失眠、心悸、乏力、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性瘫痪和肌肉进行性无力、萎缩。体征上，多数患者有不同程度的甲状腺肿大，心血管系统表现为心率增快、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤黏液性水肿。眼部可表现为突眼。

当我们的身体出现上述异常表现时，要考虑到甲状腺功能是否出现了异常。如果到医院诊治，通常会涉及到的甲状腺方面的检查有：血清总甲状腺素（ TT4 ）、血清总三碘甲腺原氨酸（ TT3 ）、游离甲状腺素（ FT4 ）、游离三碘甲腺原氨酸（ FT3 ），促甲状腺激素 (TSH) ，血清 TSH 是反映甲状腺功能最敏感的指标。其他还可能包括 TSH 受体抗体（ TRAb ）、甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb ）、甲状腺球蛋白抗体（ TGAb ）。除了以上实验室检查外，其他比较常见的是甲状腺彩超检查，通过对甲状腺大小及血流的测定来辅助判断甲状腺疾病。

我们拿到结果后，怎么判断是不是得了甲亢呢？通常情况下，结合上述高代谢症状和体征、甲状腺肿大、血清甲状腺激素（ FT3 、 FT4 ）水平增高， TSH 降低。可诊断为甲亢。

既然甲亢诊断了，是不是就可以开药治疗了？前面我们提到甲亢的病因有多种，我们明确了甲亢是功能诊断，下面还需要明确病因，不同的病因要采取不同的治疗策略。针对我们今天讲的 Graves 病，其诊断条件包括如下，①甲亢诊断成立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声证实），少数患者可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤ TRAb 阳性。其中，①②项为必备条件，③③⑤为辅助条件，具备一项即可诊断为 Graves 病。

诊断明确后就是治疗的选择，目前主要是前三种方式，抗甲亢药物（ ATDs ）治疗、放射碘（ ¹³¹ I ）治疗和手术治疗， 其他还包括射频消融术和未来即将推出的治疗方法。治疗策略的选择应以患者为中心，进行个体化治疗，根据患者的年龄、甲亢严重程度、合并症或并发疾病、是否有备孕计划及患者个人偏好。

一、抗甲状腺药物（ ATDs ）治疗

甲巯咪唑（ MMI ）和丙硫氧嘧啶（ PTU ）可抑制甲状腺激素的合成和分泌，是抗甲亢治疗的主要药物。其中，甲巯咪唑是甲亢的首选一线治疗药物（妊娠早期除外）。

ATDs 应用的基本原则为初始大剂量，之后减量和维持，如何减量及随访一直缺乏明确的标准，这一原则在使用过程中很难统一和标准化。甲巯咪唑的起始剂量根据病情严重程度确定： FT4 在正常上限的 1~1.5 倍时， MMI 初始剂量为 5~10 mg ； FT4 水平为正常范围上限的 1.5~2.0 倍，推荐剂量为 10~20 mg/d ； FT4 水平为正常范围上限的 2~3 倍，推荐剂量为 30~40 mg/d 。

开始治疗后，每 4 周复查甲状腺功能，根据甲状腺功能调整剂量，当甲状腺激素水平下降至接近或达到正常范围进入减量期，甲巯咪唑通常可降至 5~10 mg/d 的维持剂量，维持期每 2 个月监测甲状腺功能 1 次，治疗周期 18~24 个月。

什么情况下考虑停药呢？ 对于 Graves 病，在达到治疗周期后，如果血清 TSH 水平恢复正常，且 TRAb 检测呈阴性，视为停药的指征 , 预示缓解的可能性大。

ATDs 治疗期间有哪些注意事项呢？ ATDs 的主要问题是对其不良反应的监测，主要有皮肤不良反应，包括自限性皮疹和荨麻疹，轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗，若皮疹进一步加重或发生剥脱性皮炎等严重的皮肤过敏反应，应停用 ATDs ，考虑其他治疗方案。一过性粒细胞减少常发生在用药后的 2~3 个月内，也可发生在服药过程中的任何时间。为区分是甲亢还是 ATDs 所致的粒细胞减少，治疗前应常规检测白细胞和粒细胞计数。监测中若白细胞 <3.0×10⁹/L 或中性粒细胞绝对值 <1.5×10⁹/L ，应终止用药。肝损伤也是 ATDs 常见的不良反应，一般肝脏转氨酶水平超过参考值上限 3 倍时慎用、超过 5 倍时尽量避免应用 ATDs 。

二、放射性碘治疗

¹³¹ I 是成人 Graves 病主要治疗方法之一。原理是利用具有放射性的碘释放出的β射线，使甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺体积缩小，甲状腺激素合成分泌减少，达到治疗甲亢的目的。甲状腺功能恢复正常或发生甲减均被认为是达到了甲亢治疗的目标。

¹³¹ I 治疗 Graves 病的适应证： ATDs 疗效差或反复多次复发； ATDs 过敏或出现其他不能耐受的不良反应；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；病程较长；老年患者（特别是伴发心血管疾病者）；合并肝功能损伤、白细胞或血小板减少；合并周期性瘫痪；合并心房颤动；计划半年后妊娠的患者。

禁忌证： 妊娠期和哺乳期患者；确诊或可疑有甲状腺癌患者。

放射碘治疗的优势是效果明显，不易复发，治愈率较口服药高；主要的缺点是引起甲状腺破坏，引起不可逆性甲减。

三、手术治疗

手术是 Graves 病三种主要治疗方法之一，并非首选治疗。其适应证包括：伴有压迫症状，中度以上的原发性甲亢；对 ATDs 产生严重不良反应者；不愿或不宜行 ¹³¹ I 治疗或 ¹³¹ I 治疗效果不佳者；确诊或可疑甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症者；伴中重度 Graves 眼病，内科治疗效果不佳者；患者有主观意愿要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。

手术禁忌证： 全身情况差，如伴有器官严重器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者；妊娠早、晚期。

四、射频消融术

热消融治疗甲亢可视为外科手术治疗甲亢的范畴，是传统手术策略的延伸。手术切除与热消融毁损甲状腺都是以达到减少腺体，降低甲状腺激素为目的来治疗甲亢。目前微波消融治疗原发性甲亢的中短期（ 6~48 个月）随访结果显示治疗效果良好，但评估中长期（ 5~10 年）治疗效果的数据不足，目前并不推荐将热消融作为甲亢治疗的常规手段。

五、其他方法

近 80 年来， Graves 病的治疗策略基本保持不变，不同治疗策略各有利弊。新的治疗方法如小分子药物、生物制剂、新型免疫调节剂和其他靶向药物在不远的将来也会推出，可为未来应用提供更多选择。

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