为什么减重手术效果明显优越于内科治疗？

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李会齐

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2022-02-16 6:18

为什么减重手术治疗肥胖，尤其是治疗肥胖合并并发症的效果要明显优越于内科治疗？

原因如下：

1、内科治疗肥胖失效者众多。

内科治疗虽说是糖尿病治疗的基石，但血糖控制理想者不足1/3,。并且单药治疗血糖达标比例较低，即大多数患者需要多药联合，降低了患者的依从性，增加了经济负担。

2、内科治疗不能控制肥胖及相关并发症的进展。

减重手术减重效果显著，优于传统内科治疗方法，与肥胖、糖尿病相关的并发症减重术后明显缓解。

3、内科治疗花费巨大。

虽然进行一次减重手术的费用昂贵，但与内科治疗的长期花费相对比，患者选择减重手术的经济负担还是相对偏低，同时，患者心理负担明显减轻、术前术后体型对比效果明显，生活质量和方式也得到了明显改善。

那么，减重手术解决了哪些内科治疗无法解决的问题？

1、减重手术可以大幅度消除胰岛素抵抗。

减重手术通过大幅度减轻体重，改善脂毒性，能显著改善胰岛素敏感性，尤其是外周胰岛素的抵抗。

2、重新平衡胃肠激素分泌。

减重手术可以影响肠道激素的分泌及神经信号、递质的产生，作用于大脑进而影响到各个靶器官，最终对能量代谢产生影响。

3、改善肠道菌群紊乱。

减重术后肠道菌群的种属、数量发生改变，进而降低体重，改善代谢。由此可见减重手术在改善代谢的机制上比内科治疗更有优势。

4、饥饿、激素、细菌调定奌改变。

减重手术以后，饥饿感的调，定点上移，血糖调定点下移，机体代谢调定点随其体改变重而发生改变，就是说当机体的体重增加的时候，能量代谢增加，体重下降的时候，能量代谢减少，始终保持机体是一种稳态改变。同时胃肠道激素改变以后，细菌移位，是细菌参与机体的维生素，微量元素吸收，能量吸收改变。

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文章肥胖引起肿瘤的原因

炎性反应，脂肪因子，胰岛素抵抗是主要成因 2022-2-15 肥胖是指由于体内脂肪细胞体积和数量增加，脂肪组织分布异常而形成的一种由多种因素相互作用的慢性代谢性疾病。肥胖可能与机体长期高热量饮食、运动量少有关，也可能与遗传因素有关，这些因素相互作用使机体能量的摄入超过正常代谢的需要，即能量的摄入与消耗失衡，最终引起肥胖。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，脂肪摄入量的增加，肥胖人群越来越多。肥胖已成为我国面临的非常严峻的公共卫生危机之一。2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，全体人群超重和肥胖率分别为17.6％和5.6 %，分别较10年前上升了38.6％和80.6 %[3]。2004年至2008年，全国10个地区的研究报告显示，女性、男性的肥胖或超重率分别为45.3％和41.7 %。一项综合性的文献回顾表明，中国儿童肥胖率已达17.3 %。可见，肥胖率在持续升高，尤其是青少年儿童的肥胖率上升最为显著。肥胖是由于机体代谢紊乱造成的，反过来它也会引起机体代谢紊乱，能量摄入与消耗失衡，使机体糖代谢、脂代谢失衡，引起机体血糖、血脂发生改变。肥胖与多种疾病有关，与高血压、血脂紊乱、糖尿病、脂肪肝的发生密切相关。大量证据表明，肥胖与肿瘤的发生、发展也存在关系。许多流行病学研究表明肥胖与胃癌、胰腺癌、肝癌、结直肠癌、绝经后妇女的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌、前列腺癌、食管癌等恶性肿瘤之间都存在关联性。近年来，人们对肥胖与肿瘤发生、发展的机制进行了大量的探究，但是仍然不能够明确解释其机制。有大量研究证明脂肪因子、炎症因子、胰岛素抵抗是肥胖与肿瘤发生、发展的关键因素。脂肪因子研究表明脂肪组织是一种内分泌器官，它能分泌具有生物活性的脂肪因子。脂肪因子由脂肪组织中的许多类型的细胞产生，除了脂肪细胞(占脂肪组织细胞的1/3)，还有浸润性白细胞、血管内皮和间质细胞(包括巨噬细胞和成纤维细胞)。在人体不同部位，脂肪组织中细胞的类型和数量是不同的。和皮下脂肪相比，异位脂肪在网膜(内脏脂肪)或心周围(心外膜或纵隔的脂肪)包含有更多的炎症和免疫细胞。因而，异位脂肪主要促使与肥胖相关的炎症反应。脂肪因子对机体代谢、能量平衡、炎症反应发挥着重要的作用。当机体脂肪组织过量，脂肪组织功能失调时，脂肪因子的分泌就会失调，进而机体就会出现代谢紊乱，能量失衡，就会引发各种疾病。目前已经发现的脂肪因子包括抵抗素、瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、内脂素等。在各种各样的脂肪因子中，抵抗素是肥胖引起肿瘤的一种关键性因素。另外，抵抗素是肥胖引起胰岛素抵抗的关键性因素，并且是肥胖与炎症反应的一个主要连接；大量实验和临床研究表明高抵抗素水平与肥胖相关性疾病如心血管疾病和恶性肿瘤之间存在关联。抵抗素也可以通过调节炎症反应间接发挥作用，促使肿瘤发生、发展。抵抗素是肥胖与肿瘤发生、发展的中介物，是一种重要的生物标志物，能运用于肿瘤的诊断和预后。瘦素是最早发现的由皮下脂肪分泌的一种脂肪因子。它通过与其受体结合发挥作用，增加机体能量消耗，抑制机体产生食欲。研究表明瘦素受体在很多癌症中有表达，包括胃癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌和结肠癌。同抵抗素一样，瘦素可以通过PI3K和MAPK途径激活肿瘤细胞增殖，还可以通过胰岛素抵抗来间接发挥作用，促使肿瘤增殖分化。因此，瘦素与肿瘤的发生、发展密切相关。炎症因子研究表明，炎症因子与肿瘤的发生、发展密切相关。炎症反应是由多种炎症因子参与，机体对抗外界侵袭，防止自身组织损伤的一种自我保护的过程。脂肪组织分泌的脂肪因子抵抗素可通过转录因子如核转录因子(NF-κB)激活炎症因子，调节炎症反应，促使肿瘤发生、发展。 NF-κB诱导机体产生的炎症因子，也是脂肪细胞分泌的信号分子之一。有证据表明TNF-α在细胞的增殖、分化、凋亡及癌症的发生、发展中发挥着重要作用。因此，对炎症因子进行干预，如抗炎药物的使用，对于肿瘤的预防和治疗将具有重要的意义。胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指胰岛素靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。机体为了满足代谢的需要，胰岛素分泌量就会增加，最终导致高胰岛素血症。脂肪组织分泌的瘦素、TNF-α及游离脂肪酸会导致机体发生胰岛素抵抗。胰岛素通过增加葡萄糖的利用和促进脂肪的合成、抑制葡萄糖的生成与脂肪分解来降低血糖。 TNF-α可以促进脂肪分解，使脂肪组织释放大量的游离脂肪酸，降低胰岛素的葡萄糖转运功能，降低胰岛素受体磷酸化作用，使机体出现胰岛素抵抗。瘦素同样也能分解脂肪，升高血游离脂肪酸水平，抑制葡萄糖氧化和肌糖原合成，促进糖异生，从而导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症。胰岛素抵抗导致的高胰岛素血症在恶性肿瘤的发生、发展中发挥着主要的作用。胰岛素样生长因子(IGF)是一种细胞生长因子，能促进细胞增殖、分化，调节细胞代谢。胰岛素可以直接促进肿瘤细胞增殖、分化，也可以通过抑制胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)的合成，使IGFBP的血浆浓度降低，增强IGF的活性，进而促进肿瘤细胞的生长。此外，肿瘤组织还可以通过自分泌和旁分泌来产生IGF，进一步加重胰岛素抵抗，形成恶性循环。胰岛素通过PI3K和MAPK这两条信号转导途径也能促进肿瘤细胞增殖。综上所述，脂肪因子、炎症因子、胰岛素抵抗是导致肥胖与肿瘤发生、发展的重要因素。如今，全球肥胖率持续增长，对这些因素的深入研究，可能会为肿瘤提供全新和更有效的预防、诊断和治疗策略。

李会齐

主任医师

西安医学院附属宝鸡医院

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文章袖状胃切除手术与胃旁路手术优缺点

西安医学院附属宝鸡医院减重降糖手术咨询电话09173521603 对于肥胖和糖尿病这些日益增多的流行性疾病，减重代谢手术效果卓著，已有多项研究表明减重代谢手术的降糖效果要远远优于内科药物治疗以及单纯的生活方式的改变。近几年减重代谢手术得到了长足的发展，手术方式也发生了很大的变化。2014年后袖状胃切除术逐渐成为了减重代谢手术中占比第1位的手术方式。据报道，在美国袖状胃切除术约占减重代谢手术的60%，而在中国袖状胃切除术已经占比达到了90%，而其他术式，包括胃旁路术在内，这几年临床应用逐渐在下降。袖状胃切除术和胃旁路术都有自己的优缺点，该如何选择呢？袖状胃切除术操作简单，手术时间短，出血量少，患者多余体重减少率可以达到70%以上。袖状胃切除术的术后并发症发生率比较低，患者维生素缺乏也比较少。较袖状胃切除术而言，胃旁路术比较复杂，患者多余体重减少率可以达，降糖效果理想，2型糖尿病的缓解率可以达到83%，因此胃旁路手术一直是经典的减重代谢术式。袖状胃切除术有自身的不足。首先，现有的研究表明袖状胃切除术长期的减重效果并不理想。患者复胖的概率比胃旁路术要高。袖状胃切除术的主要手术并发症包括出血与吻合口漏，一旦发生吻合口漏，处理起来比较困难，治疗时间比较长。另外与胃旁路术相比，袖状胃切除术对2型糖尿病缓解率在60%左右，其对睡眠呼吸暂停、血脂等代谢性疾病缓解率也相对低一些。同时袖状胃切除术还有发生食管反流的概率，据报道为8%～30%，造成患者术后需要长期服药或生活质量较低，甚至需要进行修正手术。对于绝大多数的肥胖症患者来说，袖状胃切除术的短期减重效果是足够的。但是多项研究表明对于体重指数>35kg/m2的肥胖症患者来说，袖状胃切除术和胃旁路手术在代谢疾病的缓解方面基本上是相近的。但是对于Ⅰ度和Ⅱ度肥胖症患者来说，胃旁路术对高脂血症和高血压的缓解以及降糖的效果会更好。因此对于需要接受减重代谢手术的患者来说，首先按照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014年)》评估患者是否适合做减重代谢手术，一旦评估适合手术治疗就需要考虑这2种手术各自的禁忌证。袖状胃切除术的禁忌证主要是由其自身的手术特点造成的。袖状胃切除术术中形成一个管形胃，胃腔的压力比较大，加上其他的解剖变化，反流成为一个主要的术后症状。另外袖状胃切除术由于只是缩小胃，并没有减少吸收，因此对于那些喜欢多次进食零食或者是进食高热量流质饮食的患者来说，其减重效果相对会差一些。因此对于那些术前就有反流性食管炎、喜欢零食和碳酸饮料的肥胖患者，要慎重选择袖状胃切除术。相对来说，胃旁路术减少摄入同时又减少吸收，是一个复合型的手术。由于胆汁和胰液不经过小胃囊，在胃肠吻合口容易发生吻合口溃疡或者是边缘性溃疡。而且由于溃疡的发生和抽烟喝酒有一定的相关性，因此要求患者要戒烟戒酒。同时胃旁路术旷置远端大部分胃，手术后无法对大胃囊做胃镜检查，对胃癌的筛查形成了桎梏。我国胃癌的发病率比较高，对于有胃癌家族史或者是有癌前期病变的肥胖患者要慎重选择胃旁路术。对于2型糖尿病患者来说，是选择袖状胃切除术还是选择胃旁路术，是一个需要慎重思考的问题。要判断患者是否有胰岛素抵抗，如果是以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者，那么无论是袖状胃切除术，还是胃旁路术，降糖效果都是比较理想的。临床上以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者患者的体重指数往往比较大，对于体重指数在35kg/m2以下同时糖尿病病程比较长，比如病程>10年的患者在选择袖状胃切除术之前，一定要详细检查其胰岛细胞功能。糖耐量检查口服糖水2h以后C肽值能够达到2倍以上往往说明有一定的胰岛细胞功能储备，提示降糖效果比较好。当然也有一些多因素联合评分的系统有助于预测术后血糖缓解的百分率。相对来说病程比较长，且体重指数不是很大的Ⅰ度肥胖的糖尿病，胃旁路术的降糖效果优于袖状胃切除术，笔者之前的研究表明对于体重指数30kg/m2的2型糖尿病患者，病情的缓解因素是不同的。如果没有禁忌证的话此类2型糖尿病患者建议选择胃旁路术。袖状胃切除术和胃旁路术这2种手术方式在治疗代谢综合征的长期效果方面是有一定的差异的。多数的研究表明，胃旁路术在治疗高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停综合征等方面缓解率优于袖状胃切除术。但是这些研究目前来说还缺少更高级别的临床证据。因此对于合并多种代谢综合征的患者一般会建议优先选择胃旁路术。对于体重指数超过50kg/m2的超级肥胖患者来说，多数的研究表明单纯袖状胃切除术和束带手术效果并不理想，胆胰转流手术效果最为理想，但是相对的营养并发症发生率也比较多。而胃旁路术是一个在减重降糖效果与并发症之间取得平衡的一种相对合适的手术方式。对于超级肥胖患者，笔者推荐胃旁路术。但超级肥胖患者手术和麻醉的风险相对比较高，因此对于此类患者也可以考虑两步手术法，即先行袖状胃切除术，待患者体重下降，相关并发症得到一定程度的缓解，手术风险降低后，然后再考虑施行第2步手术——胃旁路术或者胆胰转流术。袖状胃切除术和胃旁路术2种手术目前都已经做到标准化，但是相对来说胃旁路术对腔镜下的操作技术要求要更高。作为外科医师，还需要考虑自身的技术能力和医院对患者的管理能力，综合考虑选择具体手术方式。对于袖状胃切除术或者胃旁路术术后的管理，既有相同之处也有不同之处。袖状胃切除术术后患者主要可能出现呕吐和反流性食管炎的症状。而对于胃旁路术来说，手术后可能会发生倾倒综合征或低血糖症状。对于这2种手术都有从流质逐渐过渡到半流质和普食的阶梯式饮食要求以及戒烟戒酒的具体要求。术后需要定期复诊，评估营养状况以及维生素缺乏的情况。对于袖状胃切除术和胃旁路术都由于摄入和吸收的不足推荐患者术后口服维生素补充铁和钙以及多种微量元素。无论是胃旁路术还是袖状胃切除术，如果术后出现并发症或者减重不足，则需要进行修正手术，修正手术需要在多学科严格评估下，寻找发生的原因，给予半年以上的观察期，一般建议在术后2年以上在考虑修正手术。相对来说袖状胃切除手术需要修正的原因主要是反流性食管炎、减重不足，或者体重反弹，原因在于胃旁路术术后可以达到90%以上的满意率，因此修正手术推荐胃旁路手术。而胃旁路术术后修正原因主要包括术后减重不足、严重低血糖，或者是吻合口溃疡、穿孔等。相对来说，胃旁路术后选择修正方案会比较复杂，可以缩小胃囊和胃肠吻合口的大小，甚至可能需要修改成袖状胃切除术。临床实际工作中患者病情往往比较复杂，而且文化、收入水平、家族史、减肥历史，以及自身期望值等都相差很大，因此需要权衡患者的社会经济因素、自我的管理能力、期望值，以及手术以后的配合程度来综合考虑选择具体哪一种手术方式。手术方式的选择不是以对错为标准，而是要选择一种对患者最合适的手术方式。应该把患者的利益最大化和提高生活质量，作为选择减重代谢术式的终极目标。

李会齐