乳腺B超BI-RADS 3-4a级结节该如何处理？
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孙建
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B 超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊常见问题。随着 BI-RADS 影像学分级系统的普及，绝大多数 B 超报告都在诊断结节时打上 BI-RADS 级别。乳腺结节几乎都是 2-5 级，分别代表癌的风险从 0%逐渐增加到 95%以上。
乳腺专业的各种诊疗指南一致认为，2 级(癌的风险 0%)结节无需手术，4-5(4a 级风险 2-10%、4b 级 10-50%、4c 级 50-95%、5 级 95-100%)级结节需要手术或穿刺活检，比较容易做决策。各指南对 3 级(癌的风险 0-2%)结节的指导意见较为笼统，一般来说选择手术或密切随访都可以都不算错。具体如何做决策要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察，在我的《三论 B 超示 BI-RADS 3 级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》等文章里有详细论述。
乍看起来，癌风险 2%是乳腺结节是否活检的分水岭。<2%的 BI-RADS2-3 级随访。＞2%的 4a 级应该活检，分水岭就在 3 级和 4a 及之间。so easy！也确实不少患者甚至非专业医生是这么简单理解操作的。但有些 B 超报告上的分级是 BI-RADS 3-4a 级，一下子让很多抱着这条分水岭不放的人不知所措了。既在岭这边也在岭那边？这不是骑岭嘛！
这其实反映了 B 超医生的纠结心态，B 超医生觉得该病灶似乎可以手术，也可以不手术。临床医生看到这样的报告被尬在岭上了，有的难免会抱怨 B 超医生“滑头”。我认为在 B 超医生的心目中，3-4a 级癌的风险不是 0-10%(3 或者 4a )，而是 2%(3 与 4a 之间)。
对于这种情况，依然适用我在前面提到的“综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察”的原则。权衡时随访危险因素的权重明显增大，但如果其它的随访危险因素较小，而且手术并发症危险因素较大，也可选择随访。其余的都应该手术活检。选择随访的病例要求更频繁的 B 超复查，2-3 月就做一次，必要时加做磁共振检查。
如果不愿意这么“烧脑”做全面权衡，还是可以简单操作的：谨慎起见，采取“就高不就低”的态度，就当 BI-RADS 3-4a 是 4 级吧，手术活检吧。好比是孩子考试成绩 59 分不及格，60 分及格。现在老师给了个 59.5 分，如果为了操作起来省事，非要简单机械的把 60 分当成生死线不可，那就“铁面无私”地判不及格吧。
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孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 为什么说乳腺增生不容忽视
在乳腺专科门诊，相当大部分的患者是因为乳房疼痛前来就诊的，最终诊断为乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)。 一、乳腺增生是疾病还是正常现象？ 其实乳腺增生的患者数远不止来乳腺门诊就诊的人数，因为来就诊的基本上是由于疼痛，或其它少见症状如溢液才来门诊的。还有更多的乳腺增生没有症状，这部分人是不就诊的。 乳腺增生是一个绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病，普遍到在很多人认为这是成年女性的“自然现象”，不能算病。足够普遍就会被当做是“正常”，这事儿在医学里不算少见，比如由于人类的血压逐渐升高，为了不把全民都诊断为高血压，这些年来高血压的诊断阈值不断抬高。还比如虽然视力 5.0 以下就算近视眼，但在近视眼颇多的东亚人心目中，轻度近视眼算不上病。 类似的，轻微/轻度的乳腺增生可以看作正常现象。但重度的乳腺增生还是算疾病的，有的还会有严重后果。 二、什么是乳腺增生？ 本专业的“官方”定义是：乳腺增生又称为乳腺纤维囊性增生症，是一种非炎症、非肿瘤的乳腺问题。我觉得可以从临床和病理两方面来描述。 1、临床描述。患者感到乳房疼痛，往往月经前明显；少见的还表现为乳头溢液等。手法检查发现腺体普遍不同程度增厚；有的可有压痛；肿块呈颗粒状、结节状或片状，质地较韧而不硬，与周边的增厚区无明显界限。如经医生触诊、B 超钼靶等检查未见肿瘤等其它问题，就可以临床上诊断为乳腺增生。这是很多女性所熟悉的情形。 2、病理描述。乳腺纤维囊性增生症，这是乳腺增生的“学名”，看着就拗口。其实这才是这个病的名称由来和本质特征。如果把这种腺体放在显微镜下看：早期是乳腺导管和腺泡结构扭曲不正常的生长。后期容易发展到乳腺小叶末梢导管和腺泡的扩张成囊性，腺泡之间的纤维组织增生。这就是乳腺纤维囊性增生症名称的由来，有的人纤维化重一些(特严重的叫硬化性腺病)，有的人囊性化重一些。相应的，前者手摸上去硬一些，或者 B 超上可见多发囊肿、导管扩张。据我的经验，比较重的乳腺增生的钙化在显微镜下也比较常见。相应的，钼靶上可以看到钙化灶。然而，这样的病理还只能叫“非增生型”乳腺增生，算不了什么，不增加乳腺癌的风险。 如果病情进一步发展，出现末梢导管和腺泡上皮细胞的增生，则称为“增生型”乳腺增生。正常的一层细胞可以增多变成几层，甚至突起成乳头状，乳头还可以搭一起成筛状。如果细胞的样子还算正常，也只能算是普通型增生，癌变的危险度是没有增生者 2 倍左右。更有甚者，增生的上皮细胞开始“不学好”东倒西歪斜肩铲背，此时称为非典型增生，癌变风险为 5 倍，可称为癌前病变。如继续再发展下去，细胞外形和癌细胞一致，就“彻底下水”成为原位癌了。 三、乳腺增生不容忽视 之所以说起不容忽视的理由有两条： 1、乳腺增生几乎是成年女性的“标配”，其中相当部分人在很多阶段，乳房胀痛影响生活质量，有些症状严重的妨碍工作。2、“增生型”乳腺增生虽然比“非增生型”少的多，但却增加乳腺癌的风险。甚至可以说，除了个别少见类型，几乎所有的乳腺癌都是在此基础上发生发展的，普通增生----不典型增生----乳腺癌，是其三部曲。 四、不容忽视还由于治疗不易 不少乳腺专业的年轻医生看不起乳腺增生，这也能算病？把绝大多数精力花在乳腺癌上。 但乳腺增生的疼痛治疗上有的很顽固，顽固到国外提出神经切断术乃至乳房切除术。医生如何能够缓解他们的疼痛并不容易。 我前面在讲“非增生型”乳腺增生是提到，纤维化、囊性、钙化，可能被触诊及影像检查发现。这些情况病理和临床的对应得比较好。但上皮细胞是否增生，这是事关是否增加乳腺癌风险的大问题，却无法通过临床手段及时探知！只能粗略的说，乳腺增生程度较重，尤其纤维化、囊性、钙化较明显的患者，上皮增生的风险大些。 如果一定要知道那些摸起来或 B 超钼靶看起来比较严重的临床上乳腺增生，是否病理上真的有上皮细胞增生，唯一的方法只能是“取点肉”活检放显微镜下观察。目前并不主张把活检当做整个乳房乳腺增生的普查手段，毕竟有创伤。真正需要活检的，主要是 B 超钼靶等怀疑具体某个部位的病灶有问题，并且给出的 BI-RADS 分级也提示有乳腺癌的风险，才会活检这个病灶。但此时这些病灶被认为是可以的肿瘤，不再将其当做乳腺增生的一部分来看待了。病理活检结果可能是良恶性肿瘤，也可能就是伴有上皮细胞普通型或不典型增生的“增生型”乳腺增生。另外，目前也没有治疗办法能逆转这种上皮细胞增生。 所以，乳腺增生不容忽视。希望高水平诊治乳腺癌乃至攻克乳腺癌，有想法是好事。“一屋不扫，何以扫天下”？从把乳腺增生这种“小病”看好开始吧。
孙建
主任医师
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孙建
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