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孙建医生介绍
专业擅长
1，筛查及时发现早期乳腺癌；精细施行乳腺癌各种根治手术，尤其腋窝淋巴结清扫规范彻底；重视化疗内分泌治疗等综合治疗及全程管理。
2，乳房结节的活检/随访决策的个体化制定；开展微创旋切手术近20年，对于多发结节以及难点部位结节有独特手术技巧。
3，开展乳头溢液专病门诊，有创造性的诊疗技术。
4，对乳腺增生的中西医病理病机有深刻见解，重视舌诊在治疗中的应用。
5，乳腺钙化、非哺乳期乳腺炎、等其它常见疾病。
个人简介
孙建，医学博士，主任医师，硕导。从业20余年，临床经验丰富，对专业理论有深入思考独到见解，多次至外院乳腺专科指导手术、门诊及培训班讲课。担任多个学术学会委员、国家自然科学基金评议专家、UpToDate临床顾问审稿专家。发表专业论文20余篇，其中JCR Q1区SCI论文3篇，总影响因子大于20分。申请专利一项。主持国家自然科学基金面上项目一项、完成上海卫健委课题一项、完成国家重点实验室开放课题两项。
患者评价
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评价详情：
问诊类型：图文咨询
2022-10-20
科普文章
文章 发现乳房内结节或肿块怎么办？
随着大家对乳腺健康的重视，乳腺内不论是可触及的大肿块，还是超声发现无法触及的小结节都越发常见。对于可触及的大肿块，以及无法触及但超声等影像检查高度显示为乳腺癌的结节，医患双方都会选择手术，一般没有争议。但对于无法触及且超声提示良性可能大的肿块，如何治疗意见很不统一，即使医生之间也如此，我对此的诊疗原则如下： 一、乳内结节的病理诊断和分析 首先，界定一下所要讨论的超声下结节的范围：由正规医院检查的3级低回声结节。其边界一般较为清晰、形态大多规则。无回声结节几乎都是囊肿，就算诊断时写了3级，一般不手术。4a-5级的低回声结节癌的可能性逐步增大，多需要尽早穿刺活检或切取/切除活检，策略明显不同于本文讨论的结节。 其次，介绍一下这些结节手术活检的病理结果：纤维腺瘤(或正在形成的瘤化趋势)约50％，小叶增生约35％，囊肿及其他良性疾病约10％，乳腺癌一般小于2％。且这一结果比例在不同的超声描述的肿块又有所区别：如形态规则而边界较不清晰者小叶增生更多见些，而边界清晰形态规则或不规则者纤维腺瘤可能更大些，多发肿块良性可能性更大。多发肿块者几乎都是相同的病理诊断；或少见情况下其中部分肿块是小叶增生；几种肿瘤同时见于同一患者偶尔可见。这些只是大致的规律，现实中超声影像诊断和病理诊断的对应性是比较差的。理论上，上述的任何结节都不能绝对排出恶性可能，但可能性大小不一样。 二、治疗的前提是明确诊断 几乎所有这样的患者见到医生的第一句话都是：要紧吗？要开刀吗？吃药行吗？其实回答这三个问题之前要搞清楚：这个(些)结节到底是什么？明确的诊断是回答病情严重性和决定治疗措施的前提。超声报告上很多时候就是“结节”，至多加上“纤维腺瘤可能”，“乳腺病可能”，谨慎点的超声医生还会写“请结合临床进一步检查”。不要苛求超声技术，更不要责怪超声医生“滑头”。超声作为一种方便的影像技术，在检查乳腺方面得到的诊断结果，较医生的手法触诊结果已经进了一大步，但并不是最终诊断。需要确切地知道结节是什么，唯一的途径就是手术活检得到病理诊断。病理诊断是所有诊断中的最高诊断，是“金标准”。不是知道了是什么才手术，而是手术了才知道是什么。纠正两个很普遍的认识误区：手术不仅是治疗的方法，也是最准确的诊断方法；B超(以及其它一些影像检查)有很大诊断价值，但不是万能的。 虽然对医生来说这是乳腺小手术，但对一些患者来说手术是痛苦的大事，而且毕竟这些结节大多数是良性的。这时候不同性格的患者会有不同的决断：谨慎的人会宁愿挖出来送去“切片化验”，哪怕结果只是小叶增生而已；怕手术的人会宁愿保守治疗吃药，也不要开刀，哪怕担点癌症风险。医生同样可以分为这样两大类。在此，首先分析这两大类治疗方案的利弊。 三、选择非手术随访方案 非手术的治疗要承担三种风险： 1，现在是肿瘤吗？尤其是癌吗？BI-RADS分级3级的结节癌的风险一般是0~2%。 2，以后会变癌吗？该结节如果是纤维腺瘤，未来癌变的风险很小，一般在0.1%左右。但如下情况需要引起足够重视：A，有些类型的良性疾病会增加癌症风险的，其中乳头状瘤的风险可达3-8%，良性分叶状肿瘤容易复发且恶变的可能。如果曾经乳腺病理活检结果是这类情况的患者，再次发现的结节是同样病变的可能性显然是存在的；或者B超描述肿块位于导管内或分叶状，是这两种肿瘤的可能性增大，建议手术活检要积极。B，各大指南把如下患者称为乳腺癌高危患者：有明显的乳腺癌遗传倾向者或家族史者（可能需要做相应的基因检测，见我其它文章）； 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往30岁前接受过胸部放疗的患者。对于这些患者，虽然B超结论还是3级的结节，建议手术要积极。C，如果已经出现或即将出现体内雌激素水平长期增加的情况，如试管婴儿、自然妊娠或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物，3级结节癌变风险也是增加的。建议切除肿块再怀孕或用药。 3，就算一直是良性的不癌变，结节既然可以从无到有，很多情况下也可以从小到大的。尤其是在妊娠期间，或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物，这种可能性比癌变风险要大多了。结节大到一定程度，就不再适合微创手术了，再决定手术的话就只好做传统的大切口手术。对于爱美的年轻女性来说，这也算是一种风险。 为了把上述风险降到最低，我们需要从两方面着手： 1)，尽量减少肿块增多增大的可能。 众所周知，纤维腺瘤和小叶增生虽然是不同疾病，但部分病因都是由于体内性激素刺激腺体所致。目前治疗小叶增生的西药基本是为了拮抗雌性激素作用的；中药一般有疏肝理气、活血化瘀、软坚散结等不同功效，药效研究显示降低和对抗体内性激素作用也是其重要机制。如果这结节是结节样的小叶增生，可能会消失或减小，临床上有时可见到复查到超声上一些很小的结节没有了（但不排除是不同B超医生依据各自临床经验，主观判断上的差异导致的假象）；如果是纤维瘤，一般不会减小，但可能会抑制其增大和新的纤维腺瘤形成。这只具有理论上的可能性，不能据此得出吃药可以把结节吃没了的结论。如果由于小叶增生的活动状态需要服药，以及饮食心情调整，可能会顺带得到这方面的微弱好处。临床上很多患者即便服药依然会肿块增多增大的，这正说明没有这方面的特效药，不要专门为了消除结节服药。为了控制小叶增生做到饮食清淡心情开朗等生活注意点，理论上也对延缓结节增多增大有益处。 2)，长期密切超声随访以便及时发现病情变化。 超声复查最好选择与前次超声检查相似的月经时期，以增加可比性，但这一点并非必须。如果结节变小，可以认为基本是小叶增生结节；如果结节维持原状，则可能是小叶增生和良性肿瘤，基本不考虑乳腺癌，因为乳腺癌几乎不会老老实实休眠的，可以继续随访观察；如果结节明显变“大”或变“怪”，依然小叶增生和良性肿瘤可能性很大，但乳腺癌的风险增加。应及时手术活检，一般还不至于有严重后果。 复查B超的间隔时间一般3-4月左右为宜，具体时间可据超声的具体描述来定。随访多久为妥？目前没有统一意见，我个人意见是参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》对于钼靶下BI-RADS 3级的随访规定，也定为2年左右，如果结节的超声影像长期没有变化可认为是稳定的，延长随访间隔至半年到一年。有些患者把这当作是一块心病，多次超声检查搞得烦了，一狠心手术切除活检了事。 四、选择手术的方案 手术首先可以明确肿块到底是什么，如果是良性的，同时也达到了治疗的目的；如果是恶性的，起到了尽早及时发现的作用。决定手术治疗的患者很喜欢问一个问题：切除后就“断根”了吧？这种心情完全可以理解，作出“挨一刀”的决定是要下很大决心的，当然希望有最好的结果。但手术后肿块再次出现是必须面对的风险。 肿块是否会再次出现分为两者情况：“再发”和“复发”，复发是原有肿块残留后继续增大的情况，这可能和病变的性质有关系，如分叶状肿瘤较易复发；也可能和手术操作本身有关。但需要认识到即使规范严谨的手术，依然有一定的残留复发率。这样说不是要逃避责任，而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术，同时努力提高自己的手术技能，争取把残留的机会压到最低。 再发是在乳腺其它部位，甚至就在手术的邻近部位再长出新的肿块。肿块的发生是由乳腺内环境决定，手术切除已有肿块并不改变内环境，所以不会增加也不会减少再发的风险。而且越是结节多发的，越说明该患者有易于长结节的“素质”，越预示容易再发。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生一定程度上会减少这一风险，但很多时候“内因是根本，外因是条件”。患者中有两种常见观点：有些患者认为，有老肿块在会镇住新肿块不要出现，一旦切除老肿块，新的就会层出不穷；也有些患者追求一定要即使把已有肿块切除干净，否则会播散，成为新肿块出现的种子。都是错误的。 还有的患者认为手术后乳房会彻底的“天下太平”，每次月经前的疼痛就应该消失，这种更高的期望显然是更不可能的。因为手术只是针对肿块，对乳腺里广泛存在的小叶增生没有任何改变，后者是疼痛的原因。曾遇到患者认为术后伤元气，象坐月子那样大吃大补导致小叶增生疼痛症状加重，自认为是刀口发炎看急诊的趣事。 手术也总是有风险的，小手术是小风险，不手术才没有风险。比如切口感染和局部渗血，血肿形成等等。一次性切除的肿块越多，这些风险越大。这需要患者的理解和医生的积极对症处理。 至于这类肿块穿刺活检，也可以施行。但穿刺结果绝大多数是良性，接下来肿块留着随访B超观察？还是依然切除之？也都可以。临床实际情况是大多数患者选择后者。 五、多发结节的手术方案选择 临床上还会遇到一种很头疼的问题：超声报告的结节很多，甚至几十枚，布满乳房。这时候怎么手术？全部切除不大现实，这样乳腺要变成“马蜂窝”了，创伤很大，要上全身麻醉才行。而且这种患者本来就极易再次长出大批结节。 我的建议是退而求其次，选超声图像上肿块“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”结节进行活检。双侧的结节先切除乳腺癌可能性小的一侧，或使用完全独立的双套器械分别施行。剩下的结节按照前述方法观察随访。原因如下：1，这样的肿块恶性风险相对小的不生长的结节更大些。2，即使完全切除，再次生长的机会也很多，且可能有目前超声尚无法发现的小结节已经存在，切不胜切。3，大量临床病例观察发现，多发结节是乳腺癌的可能性很小。剔除其内“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”的肿块，也就可密切随访。 目前有另一种激进的做法已经有医生施行：皮下腺体切除术，彻底切除全部腺体组织，完全清除生长结节的基础，“皮之不存，毛将焉附？”然后做假体隆胸。愿意如此做的患者还是很少的。个人认为适用于有癌症家族史或以前曾活检出癌前病变者，如患者有强烈意愿也可考虑。 六、超声BI-RADS分级对于决策的指导价值 2003年，美国放射学会(ACR)把由其制定的钼靶影像BI-RADS分级扩展到超声领域。对不同级别给出其乳腺癌恶性率和对应的处理建议：如Ⅱ级恶性率0％，Ⅲ级恶性率小于2％，可以密切随访；Ⅳa恶性率2~10％，Ⅳb恶性率10~50 ％，Ⅳc恶性率50~94 ％，需要手术活检；Ⅴ级恶性率达到95%以上，及早活检。这为及时准确发现乳腺癌做出了很大贡献。目前国内的超声检查给出BI-RADS分级的报告也越来越多。本文所讨论的3级肿块，在临床乳腺结节患者中占绝大多数的比例。 但我认为：这一规定对于3级肿块一刀切地认为随访即可，有武断的嫌疑，没有体现决策上的个体化；另外该建议仅关心不可漏诊乳腺癌的问题，对于“良性”肿块的治疗问题却不予考虑，似乎乳腺只有乳腺癌这一种疾病，隐藏其后的“除癌不算病”的观念有点不够人文关怀。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出：超声检查的BI-RADSⅢ级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。显然这更加合理。前面已说过，这些肿块很大一部分是纤维腺瘤，众所周知，手术切除是纤维腺瘤等非恶性肿瘤的唯一治疗方式，不管这一肿瘤的体积如何。 所以，我一般对此类病人告知此肿块的癌危险度和可能的病理类型，建议首选手术活检，也可选择密切超声随访。由患者决定是否手术。也告知手术具有双重作用，诊断性的活检和治疗性的切除。 七、结论及题外话 综上所述，对于高度怀疑恶性的乳腺肿块要及时活检。恶性征象不明显者，可以结合具体的超声描述，患者既往病史，向患者说明随访和手术两种选择的利弊，由患者自己决定。 可以说，之所以超声下容易发现这么多结节，且很难区分纤维腺瘤和小叶增生的结节，是由于超声这一技术自身的局限性所致，包括超声在内的影像诊断和病理诊断的对应性还是有待提高的，其在检查纤维腺瘤方面具有高敏感性而低特异性。这一技术和钼靶一起构成了乳腺辅助检查的两大主要武器，难怪有这样担心和苦恼的患者很多了。超声医生和工程师正在为解决这个难题而努力，临床医生则要能够认清目前的科技现状，作出适合的决策。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 为什么说乳腺增生不容忽视
在乳腺专科门诊，相当大部分的患者是因为乳房疼痛前来就诊的，最终诊断为乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)。 一、乳腺增生是疾病还是正常现象？ 其实乳腺增生的患者数远不止来乳腺门诊就诊的人数，因为来就诊的基本上是由于疼痛，或其它少见症状如溢液才来门诊的。还有更多的乳腺增生没有症状，这部分人是不就诊的。 乳腺增生是一个绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病，普遍到在很多人认为这是成年女性的“自然现象”，不能算病。足够普遍就会被当做是“正常”，这事儿在医学里不算少见，比如由于人类的血压逐渐升高，为了不把全民都诊断为高血压，这些年来高血压的诊断阈值不断抬高。还比如虽然视力 5.0 以下就算近视眼，但在近视眼颇多的东亚人心目中，轻度近视眼算不上病。 类似的，轻微/轻度的乳腺增生可以看作正常现象。但重度的乳腺增生还是算疾病的，有的还会有严重后果。 二、什么是乳腺增生？ 本专业的“官方”定义是：乳腺增生又称为乳腺纤维囊性增生症，是一种非炎症、非肿瘤的乳腺问题。我觉得可以从临床和病理两方面来描述。 1、临床描述。患者感到乳房疼痛，往往月经前明显；少见的还表现为乳头溢液等。手法检查发现腺体普遍不同程度增厚；有的可有压痛；肿块呈颗粒状、结节状或片状，质地较韧而不硬，与周边的增厚区无明显界限。如经医生触诊、B 超钼靶等检查未见肿瘤等其它问题，就可以临床上诊断为乳腺增生。这是很多女性所熟悉的情形。 2、病理描述。乳腺纤维囊性增生症，这是乳腺增生的“学名”，看着就拗口。其实这才是这个病的名称由来和本质特征。如果把这种腺体放在显微镜下看：早期是乳腺导管和腺泡结构扭曲不正常的生长。后期容易发展到乳腺小叶末梢导管和腺泡的扩张成囊性，腺泡之间的纤维组织增生。这就是乳腺纤维囊性增生症名称的由来，有的人纤维化重一些(特严重的叫硬化性腺病)，有的人囊性化重一些。相应的，前者手摸上去硬一些，或者 B 超上可见多发囊肿、导管扩张。据我的经验，比较重的乳腺增生的钙化在显微镜下也比较常见。相应的，钼靶上可以看到钙化灶。然而，这样的病理还只能叫“非增生型”乳腺增生，算不了什么，不增加乳腺癌的风险。 如果病情进一步发展，出现末梢导管和腺泡上皮细胞的增生，则称为“增生型”乳腺增生。正常的一层细胞可以增多变成几层，甚至突起成乳头状，乳头还可以搭一起成筛状。如果细胞的样子还算正常，也只能算是普通型增生，癌变的危险度是没有增生者 2 倍左右。更有甚者，增生的上皮细胞开始“不学好”东倒西歪斜肩铲背，此时称为非典型增生，癌变风险为 5 倍，可称为癌前病变。如继续再发展下去，细胞外形和癌细胞一致，就“彻底下水”成为原位癌了。 三、乳腺增生不容忽视 之所以说起不容忽视的理由有两条： 1、乳腺增生几乎是成年女性的“标配”，其中相当部分人在很多阶段，乳房胀痛影响生活质量，有些症状严重的妨碍工作。2、“增生型”乳腺增生虽然比“非增生型”少的多，但却增加乳腺癌的风险。甚至可以说，除了个别少见类型，几乎所有的乳腺癌都是在此基础上发生发展的，普通增生----不典型增生----乳腺癌，是其三部曲。 四、不容忽视还由于治疗不易 不少乳腺专业的年轻医生看不起乳腺增生，这也能算病？把绝大多数精力花在乳腺癌上。 但乳腺增生的疼痛治疗上有的很顽固，顽固到国外提出神经切断术乃至乳房切除术。医生如何能够缓解他们的疼痛并不容易。 我前面在讲“非增生型”乳腺增生是提到，纤维化、囊性、钙化，可能被触诊及影像检查发现。这些情况病理和临床的对应得比较好。但上皮细胞是否增生，这是事关是否增加乳腺癌风险的大问题，却无法通过临床手段及时探知！只能粗略的说，乳腺增生程度较重，尤其纤维化、囊性、钙化较明显的患者，上皮增生的风险大些。 如果一定要知道那些摸起来或 B 超钼靶看起来比较严重的临床上乳腺增生，是否病理上真的有上皮细胞增生，唯一的方法只能是“取点肉”活检放显微镜下观察。目前并不主张把活检当做整个乳房乳腺增生的普查手段，毕竟有创伤。真正需要活检的，主要是 B 超钼靶等怀疑具体某个部位的病灶有问题，并且给出的 BI-RADS 分级也提示有乳腺癌的风险，才会活检这个病灶。但此时这些病灶被认为是可以的肿瘤，不再将其当做乳腺增生的一部分来看待了。病理活检结果可能是良恶性肿瘤，也可能就是伴有上皮细胞普通型或不典型增生的“增生型”乳腺增生。另外，目前也没有治疗办法能逆转这种上皮细胞增生。 所以，乳腺增生不容忽视。希望高水平诊治乳腺癌乃至攻克乳腺癌，有想法是好事。“一屋不扫，何以扫天下”？从把乳腺增生这种“小病”看好开始吧。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 超声引导Mammotome微创手术的临床应用及术后注意事项
一， 正确认识微创手术的作用： 超声引导 Mammotome 微创手术的最大优势和发明动机是对于触摸不到的小的病灶进行活检诊断和切除，诊断目的重于治疗目的。切口美观只是次要的优点。对于一些可以触及的小肿块，如果不具有下述的禁忌症，也可主要出于美观的目的施行微创手术。 微创也有肿块残留复发的风险，经严格选择病例和合格的手术操作，可以达到和传统手术相近的残留率；也有渗血，感染等传统手术具有的并发症风险。微创也只解决所针对的肿块的诊断和切除，不会降低或消除其它部位甚至邻近部位的肿块再发风险；更不能解决乳腺所有的问题，如小叶增生依然存在，仍需随访和治疗。 二，手术适应和禁忌症： 1，适应症：不具有以下禁忌症的乳腺低回声实质肿块和无回声囊性肿块的切除和活检。 2，绝对禁忌症：凝血功能差，PT 延长＞3 秒、KPTT 延长＞5 秒。 3，相对禁忌症： a，肿块长径径大于旋切刀的槽长(8 号旋切刀槽长 22mm )。 b，肿块过小，直径小于 4-5mm，尤其于月经前检查且肿块边界欠清者，需月经后 1-2 周复检为妥。 c，肿块位于乳晕下方或附近，且尚未生育哺乳者，哺乳期积乳囊肿的发生率较高。 d，肿块位置很深，紧贴肌层，且位于肋间隙的转弯处(约胸骨旁 2-4cm )。 e, 肿块活动度过大，术中定位刀杆困难。 f，肿块明显不规则。 g，双侧乳腺均有肿块，且恶性不能排除时，一般仅做一侧肿块切除，以免先手术侧病理诊断为恶性，癌细胞通过同一把微创旋切刀种植于另一侧腺体术野。如果使用两把微创旋切刀可以避免这一风险，明显增加费用。相对禁忌症可以通过提高技术来部分解决。 三，所需器械和设备： Mammotome 系统和旋切刀、超声仪器、小手术包（至少含有尖头手术刀、血管钳、5ml 或 10ml 注射器、纱布）、麻醉剂（一般为 2％利多卡因 5ml 共 4-5 支）、消毒材料、N.S.500ml×1 瓶、创可贴、胸带。 四，术前准备： 1，对于有出血风险或年老体弱的患者需要检测血常规和凝血功能。 2，B 超检查明确病变的位置、大小和数目。必要时术前 B 超定位。 3，准备麻药物和抗菌药物，必要时备止血药物。 五，手术步骤： 1， 患者仰卧位，如肿块靠近腋前线，可侧卧位。B 超再次定位。 2， 常规术野消毒铺巾。消毒 B 超探头和旋切刀。 3， B 超定位，将探头调节为垂直于皮肤，平行于身体中线或横切面，便于在探头中轴延长线上取切口。如果肿块为明显长梭型，可以将探头中轴线与肿块长轴重叠，于此线上取切口。 4， 于肿块周围浸润麻醉，范围要求覆盖切口和肿块周围，深度要求达肿块深部；必要时用长注射针头在 B 超引导下麻醉腺体后方。 5， 于预定切口部位取切口 3-5mm 长，刚好容下旋切刀头即可。 6， 旋切刀头通过自检后，改为 position 状态，关闭旋切槽。横置刀头经切口进入皮下，沿 B 超探头中轴线进刀，在 B 超引导下，仔细调节进刀的角度和深度，尽量做到旋切刀槽位于肿块正下方。 7， 调节旋切刀为 sample 状态，开始旋切肿块，条状标本即使从标本窗取出。如果肿块宽于旋切刀槽宽，需要改变旋切刀的角度向两侧旋切，确保充分旋切肿块，直至 B 超显示肿块已完全切除。如出血较多或标本没有随刀退出，改为 clear 状态吸引，吸出标本和积血。 8， 改旋切刀为 position 状态，关闭旋切槽。顺刀道拔出旋切刀，挤压刀道内积血，必要时局部加压止血 7-10 分钟。 9， 创可贴覆盖切口，覆盖较厚敷料固定，胸带加压包扎。尽快完成这一步骤，并争取过程中持续术区加压，减少血肿发生的危险。 10，标本送病理检查。 六，术后处理： 1， 术后 3 天左右：去除持续加压的胸带；期间尽量避免出汗；可口服抗菌药物防感染，需要时可能服用更长时间。 2， 术后 7 天左右：去除覆盖的纱布； 3，术后 10－14 天左右：期间停用治乳腺病的中成药和其它活血药物；期间避免剧烈活动患侧手臂。门诊复诊，去除创可贴，检查切口愈合情况，取病理报告。 4， 3～6 月左右：门诊随访复查 B 超。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 B超复查发现乳腺结节移位了是怎么回事
B 超时乳腺最基本的检查工具，使用频率明显高于钼靶和磁共振。B 超发现结节是乳腺专业最常见的问题。旋转式随访复查的结节，结节的位置描述和上次不一致的情况很普遍。曾经有患者惊恐的问我，这是癌吗？否则怎么会跑呢？！探讨一下这个问题。 一、结节的定位方法 B 超上乳房肿块定位方法，是钟面刻度和距离乳头远近结合的描述方法。最详细的描述是给出刻度（几点钟）和肿块至乳头的距离（几公分）；其次是几点钟和大致的距离乳头的内中外三个区（A/B/C 区）。这远比钼靶磁共振报告对病灶的定位精准得多。 但很多报告上只有几点钟，没有距离乳头远近的描述；更有甚者，只写“内侧”、“外上”或“乳头下方”等等。这类定位描述精确程度差多了，和钼靶磁共振相同水平了。遗憾的是这样的 B 超报告不算少见，反而描述肿块至乳头距离的报告比较少见。 二、B 超医生描述结节的方法导致位置偏差 ①、乳腺结节的定位描述是钟面方法加上距离乳头远近的组合描述。但 B 超医生在给结节定位时，只是目测大致定位，不可能象工程师画图纸那样严格精确。不同 B 超医生，甚至同一 B 超医生不同时候做检查，对于同一结节的描述可能判断不一。有的写左乳两点钟，另一位可能认为是一点钟。有认为距离乳头 4 公分，另一位就可能认为是 5 公分。这样就可能使同一肿块被描述成两个不同的部位，似乎肿块“转移”了，但描述的距离上多不会太远。 ②、乳腺是软体，B 超医生的探头在发现肿块时，如果乳腺不是自由舒展状态，而是探头添加了侧向推移力使乳房变形了，就会明显改变肿块部位的判读。 ③、患者的检查时姿势是侧卧还是平卧，手臂是上举还是叉腰等等，也会改变乳房的形状和其内结节的相对位置的。这使肿块定位偏差更加复杂化和常见。 三、该结节消失，出现新结节 我在《B 超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》里说过，对 B 超图像上的团块样影像是否判读为结节，不同 B 超医生可以判断不一致，尤其是边界欠淸比较小的结节容易这样。复查 B 超时，上一次看到的结节这次的 B 超医生认为不算，反而他在附近部位，甚至远离部位看到了结节。就造成了这块移位的假象。这种原因比较少见。 四、粗略定位带来的问题 ①、如果结节需要微创活检，根据这种定位的 B 超报告，手术台上用引导 B 超查找结节会比较耗时费力，甚至“大吃一惊”。比如左乳 9 点结节，如果术中发现结节紧贴着胸骨边缘位置很深，这样的结节做微创是很难的，甚至说是禁忌症。我看到这种粗略定位的 B 超报告。一般会我院再做 B 超并请 B 超医生用记号笔在皮肤上标明位置，手术时就准确快捷多了。 ②、这可能会对术后随访的患者带来不必要的麻烦。比如 B 超所示“右乳内上”结节结节，或“右乳 2 点”结节，活检时发现更精确位置是在右乳 2 点距乳头 3 公分。数月后复查 B 超，发现在右乳 2 点，距乳头 1 公分的新位置，新长出一枚小结节。这属于结节“再发”，而非复发，与手术没有关系。如果还是这种风格的 B 超报告，则依然是“右乳内上”结节，或“右乳 2 点”结节。患者据此质问医生为什么没切除干净复发了？？虽说结节的切除总是有一个小概率的复发可能，但这种假“复发”还是对手术医生的冤枉。 ③、这种粗略定位也有个“好处”，B 超复查发现乳腺结节移位的现象少了。比如前文举的例子：“有的写左乳两点钟，另一位可能认为是一点钟。有认为距离乳头 4 公分，另一位就可能认为是 5 公分。”在这种报告上统统写成左乳“外上方”！我宁愿不要这样的好处，也希望这样的 B 超报告越来越少。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 乳腺B超BI-RADS 3-4a级结节该如何处理？
B 超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊常见问题。随着 BI-RADS 影像学分级系统的普及，绝大多数 B 超报告都在诊断结节时打上 BI-RADS 级别。乳腺结节几乎都是 2-5 级，分别代表癌的风险从 0%逐渐增加到 95%以上。 乳腺专业的各种诊疗指南一致认为，2 级(癌的风险 0%)结节无需手术，4-5(4a 级风险 2-10%、4b 级 10-50%、4c 级 50-95%、5 级 95-100%)级结节需要手术或穿刺活检，比较容易做决策。各指南对 3 级(癌的风险 0-2%)结节的指导意见较为笼统，一般来说选择手术或密切随访都可以都不算错。具体如何做决策要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察，在我的《三论 B 超示 BI-RADS 3 级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》等文章里有详细论述。 乍看起来，癌风险 2%是乳腺结节是否活检的分水岭。<2%的 BI-RADS2-3 级随访。＞2%的 4a 级应该活检，分水岭就在 3 级和 4a 及之间。so easy！也确实不少患者甚至非专业医生是这么简单理解操作的。但有些 B 超报告上的分级是 BI-RADS 3-4a 级，一下子让很多抱着这条分水岭不放的人不知所措了。既在岭这边也在岭那边？这不是骑岭嘛！ 这其实反映了 B 超医生的纠结心态，B 超医生觉得该病灶似乎可以手术，也可以不手术。临床医生看到这样的报告被尬在岭上了，有的难免会抱怨 B 超医生“滑头”。我认为在 B 超医生的心目中，3-4a 级癌的风险不是 0-10%(3 或者 4a )，而是 2%(3 与 4a 之间)。 对于这种情况，依然适用我在前面提到的“综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察”的原则。权衡时随访危险因素的权重明显增大，但如果其它的随访危险因素较小，而且手术并发症危险因素较大，也可选择随访。其余的都应该手术活检。选择随访的病例要求更频繁的 B 超复查，2-3 月就做一次，必要时加做磁共振检查。 如果不愿意这么“烧脑”做全面权衡，还是可以简单操作的：谨慎起见，采取“就高不就低”的态度，就当 BI-RADS 3-4a 是 4 级吧，手术活检吧。好比是孩子考试成绩 59 分不及格，60 分及格。现在老师给了个 59.5 分，如果为了操作起来省事，非要简单机械的把 60 分当成生死线不可，那就“铁面无私”地判不及格吧。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 副乳的治疗原则和手术相关问题
一，副乳的临床表现和原因 副乳是女性极其常见的乳腺疾病，发病率为 1～5％。绝大多数表现为双侧腋窝下出现较小的软块，没有乳头，和正常的乳腺一样，常有小叶增生，经前期胀痛。少见的有如下情况：肿块同时伴有乳头；仅有乳头没有乳腺；双侧肿块大小悬殊很大；从腋窝直至腹股沟的“乳线”上有其它部位的副乳头和/或副乳腺；副乳经过妊娠和哺乳期开始显现或明显增大；腋下副乳体积较大较丑陋。引起患者关注的常是最后一种情况。 副乳的出现是一种发育异常和返祖现象：很多哺乳动物是多乳房的，分布于从腋窝直至腹股沟的“乳线”。在出生前有些哺乳动物的乳腺组织大多数消退，如人类仅保留胸前区的一对，奶牛仅保留腹股沟区的两对。如有的乳腺组织消退不全，即为副乳。 二，副乳的不利影响和风险 较大的腋窝下副乳可明显影响美观，使很多爱美的女性一到夏天就苦恼不已；还可影响手臂的内收动作，腋下胀满感或酸胀感明显。副乳可以发生正常乳腺的一切疾病，如小叶增生和乳腺癌等，副乳癌由于位置隐蔽不易发现，且血供和淋巴管丰富，容易转移，预后较常见乳腺癌差些。 三，副乳的检查方法 绝大多数的副乳仅依靠触诊即可确诊，但一些小型的腋窝副乳及其内的小型病变需要辅助检查，钼靶和彩超是很好的检查手段。 四，副乳及其内病变的处理原则 在乳腺专科门诊上常有患者问是否需要手术切除副乳。我的观点是，副乳的手术与否分两种情况，一种是患者出于美观的考虑，强烈要求切除，二是医生认为副乳内有严重的必须手术的疾病，需要手术切除病灶，常选择切除整个副乳。 副乳内的小叶增生等非手术疾病不是手术指证，药物治疗原则同正常乳腺的相应疾病。副乳癌的手术要求切除整个乳腺，腋窝下的淋巴清扫要求较传统根治术高。 五，副乳切除术的风险 这里重点阐述患者出于美观目的做的双侧腋窝下的大型副乳切除术，这占了副乳手术的绝大部分，也是最可能引起争议的手术。毋庸置疑，患者出于美观目的要求手术使其对于术后的美观程度有着很高的期望值，但术后常常很不满意。 术前有必要向患者说明： 1，手术会有一个很明显的切口疤痕，常贯穿整个腋窝中部，如果患者是疤痕体质，疤痕会粗大丑陋。2，副乳切除后的腋窝，几乎不可能达到象从来没长过副乳一样，从胸壁到上臂呈现为圆滑的弧线型过渡，常因为皮瓣粘连于腋窝底的不均匀和疤痕收缩而显得僵硬不自然。3，不少副乳在预期长乳头的部位和腋窝皮肤粘的很紧，此处的皮肤会很薄，甚至类似于乳腺癌的腋窝皮瓣的厚度，可能会导致局部腋毛的生长障碍甚至局部皮肤长期麻木感。4，术后包扎和放置负压引流管的时间较长，带来很多不便。5，对于个别副乳深在者，由于切除范围深入腋窝，伤及淋巴管导致术后长时间的淋巴漏，伤及肋间臂神经导致前臂内侧的长期麻木。 六，副乳切除术的难点 从医生的角度讲，要重视副乳的手术难度和风险。首先要观念上认识到，副乳切除术不是类似于皮下腺体切除术或肿块切除术，只要切除副乳的腺体即可，甚至在副乳头未萌出处害怕皮肤太薄，残留部分腺体。这样术后患者常常觉得腋窝还是隆起的。副乳和正常乳腺一样，是以腺体为核心，包括周围脂肪垫等在内的器官，副乳切除术也类似于单纯乳腺切除术，要求切除乳腺和周边脂肪垫组织。 但其比单纯乳腺切除术更难，原因在于： 1，副乳切除术在确保完整切除腺体的前提下皮瓣可以稍厚，但是剥离皮瓣的范围边缘在哪里却很有讲究，术前最好设想切除后的腋窝形态，据此画出剥离边缘线。由于周边脂肪受重力的影响，术后患者立坐位和平卧位腋窝的形态是不一样的，建议主要考虑立坐位的腋窝形态；2，由于副乳切除术带有整形手术的性质，要求尽可能在切除边缘修剪得和切缘外组织平滑自然过渡，逼近未生副乳者的腋窝形态，这一点较单纯乳腺切除术要求高得多。不仅是因为后者由于多为癌症患者，主要关注癌症的根治，对于美观的要求比较低(也有极个别患者对此有较高要求)，且腋窝周边组织较胸前区不规整。如做不到这一点，常导致切除边缘呈梯田样或楼梯样丑陋。3，副乳的深面到底切多深？有些术者对此心中无数，害怕切不干净，一味惴惴深挖，等到看到大血管或腋窝底的前锯肌、肩胛下肌或喙肱肌才悚然缩手，增加术后淋巴漏和肋间臂神经损伤的风险。副乳绝大部分位于筛状筋膜的浅面，切除范围不超过筛状筋膜多已经可以完全切除副乳，损伤血管、淋巴管和神经机会很小。副乳和筛状筋膜的关系相当于正常乳房和胸大肌筋膜的关系，由于副乳内没有癌灶，故不必象单纯乳腺切除术一样需要去除筋膜层。筛状筋膜较为薄弱，识别有一定难度。如副乳腺体表浅，也可不必达到这层筋膜，但一定要修剪的两侧对称，且近似锅底般圆滑，这需要技巧和耐心。 七，总结 综上所述，副乳是发育异常现象，不必过度紧张；副乳自身病变的治疗原则基本同于正乳的相应疾病；副乳切除术的指证要严格；一旦决定副乳切除术，在征得患者充分理解和支持后，要参照单纯腺体切除术的切除范围，按整形手术的要求施行。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题
B 超发现乳腺 BI-RADS 3 级结节(肿块、占位)是乳腺专科很常见的问题，十多年来我这是第三次谈论这个话题。概括一下我前两篇文章的观点，综合各临床指南，BI-RADS 3 级结节癌的风险 0-2%，一般来说，选择手术或密切 B 超随访都可以。但对于特定的患者要具体情况具体来说，有如下任一情况者倾向于手术： 有明显的乳腺癌遗传倾向者。 30 岁前接受过胸部放疗的患者。 既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。 B 超报告怀疑是乳管内病变、囊实性或叶状肿瘤的患者。 计划妊娠或长期服用雌孕激素患者。 结节较大，或 B 超随访发现结节有明显增大趋势的患者。 恐癌心理强烈，思想负担重的患者。 本次主要讨论倾向于不手术的一些情况。任何决策都是权衡利弊的结果，上述七条是随访复查的“弊”，具备这些条件倾向于手术活检。如果上述七种情况都不具备，自然是倾向于不手术。另一方面，手术的“弊”(或者说不手术的“利”)，则会让医患双方倾向于随访观察。 一、乳房的局部因素 乳腺假体置入术后。假体会让腺体变得菲薄，其内的结节如果紧贴这假体，手术切除结节有比较大的引起假体破损的风险。 奥美定(英捷尔法勒) 或自体脂肪注射隆胸。奥美定(是现在和俄罗斯开战的乌克兰生产的)注射隆胸在 20 年前广泛使用，那种聚丙烯酰胺水凝胶注入乳腺内形成颗粒状，B 超无法区分乳腺内结节是乳腺自身长出的，还是注射的凝胶；而且使用微创旋切活检是容易把负压管堵住，因此多选择密切随访。可以说奥美定害了很多人，好在国家及时叫停，这几年因此就诊的患者已经少见。自体脂肪注射隆胸目前较为流行，自身别的部位的脂肪抽吸出后，经过特殊处理挑选颗粒饱满的纯净脂肪颗粒后植入乳腺。同样有时候 B 超检查无法区分乳内结节是乳腺自身长出还是脂肪颗粒的问题。 乳腺特殊部位的结节。大多数乳腺结节是无法触及只能 B 超发现的偏小结节，微创旋切活检是首选甚至是唯一适合的选择。微创旋切的技术对于乳腺内侧紧靠胸骨旁的结节，由于胸骨的阻挡常不容易把结节至于旋切刀槽之内，而且损伤到附近的内乳动脉穿支止血很难，甚至有缩进胸腔导致内出血的严重情况。微创对于乳腺外侧靠近腋窝或位于乳腺尾部/副乳的结节，同样有不易定位且损伤腋窝大血管的风险。乳头乳晕区域的乳腺结节，该处血供丰富容易出血，还可能损伤乳头乳晕皮肤、感觉麻木、缺血坏死，术后乳头内陷歪斜等问题。 结节特别表浅紧贴皮下。微创旋切容易切破肿块表面的皮肤，尤其对于脂肪很薄乳腺扁平的患者风险更大。 结节内粗大钙化灶。微创旋切刀很难切开钙化灶，常导致旋切刀损坏，只能被迫中途改为传统手术，或再用一把新的旋切刀继续尝试切除钙化结节。对于含小钙化灶的结节一般没有问题。 二、全身因素 凝血功能较差。微创旋切手术有很多优点，特别适合无法触及的小结节。但不易止血是它的一个缺点，术后血肿形成较为常见，多可以缓慢吸收。如果患者由于血液系统疾病或服抗凝药物导致凝血功能差，那么术中出血和术后血肿的风险明显增大。需要改善凝血功能之后才能手术。月经期不做择期手术是共识，如患者月经期较长，避开月经期则难以协调工作和手术的安排，根据我多年的经验，在月经期不是最多的那两天微创手术，出血和血肿的风险无明显增加。 不能耐受胸带的强力包扎。微创术后一般要扎紧胸带 1-3 天，对于术中渗血明显者，需要更大压力更长时间，有些患者会抱怨勒得骨头疼喘不过气来。对于年老瘦弱，同时骨质疏松严重有肋骨骨折的风险。如果有肺气肿、老慢支、心功能不全等心肺基础病变，胸带压迫可能导致病情加重。 三、一结节一对策 前面我讲，对于具体的患者要“具体来说”。这里更进一步，对于多发结节的患者，也要不同的结节区别对待。或者说要做到具体到每个结节“具体来说”。例如个头较大的结节比较小的结节更有必要手术；动态观察发现增大趋势明显的结节比长期静止的结节更需要活检；胸骨旁的小结节很难微创，不妨碍其它部位的结节手术活检；等等。这种对于多发结节选择性活检是临床上常常需要面对的，前述的权衡利弊的原则同样适用于多发结节的选择决策。 四、医生的因素 前面说的都是病人的“利”“弊”因素，最后说一下医生在结节的诊疗决策中的作用。随访观察的“弊”不受医生的影响，但手术的一些“弊”却可因医生不同而改变。主要体现在肿块位于难以微创的特殊部位，如肿块位于胸骨旁、近腋窝、乳头晕中央区、特别表浅、假体植入后乳腺等。可能这对于刚接触微创手术的年轻医生是挺难的，视为畏途。但这些是相对禁忌症，手术经验丰富技巧熟练的医生也许可以顺利完成，所谓“艺高人胆大”。 另外，不适合微创的小结节做传统手术虽然很难，对医生的手术能力要求比较高。但在 B 超引导下也是可以的，这需要一些特别的技法。 对于有较重心肺基础疾病，如果相关科室的内科医生规范诊疗后，心肺病情显著改善，有利于患者耐受乳腺微创手术后的胸带包扎。 五、结语 医生对待每个患者的每个结节都应该全面的权衡利弊综合考虑，做到手术还是随访的个体化决策。作为医生也要积累手术经验提高手术技能，能够帮助患者利长弊消。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 乳腺B超BI-RADS 3级结节随访
B 超发现乳腺 BI-RADS 3 级结节(肿块、占位)是很常见的问题。我在之前的文章里说过，针对结节是否手术，首先需要参考患者的 BI-RADS 分级的结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察(见《三论 B 超示 BI-RADS 3 级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。有部分患者最终决定选择随访,定期复查 B 超，其中有不少人担心 3 级结节将来是否变成 4 级，甚至有人想当然认为这级别就像官职、军衔那样，总是越来越高的，不由得忧心忡忡。 一、选择随访需要冒的恶性风险 我在文章《选择随访的乳腺结节后来怎么样了？》里说过，选择随访的患者要冒两种风险：由 BI-RADS 3 级显示的现实恶性风险 0-2%，以及结节的未来恶变风险。这两种风险如果在随访过程中“变现”，并发展为较大的乳腺癌灶，除了极个别恶性程度很低的罕见乳腺癌类型，基本上都会出现典型的乳腺癌 B 超影像，都是 BI-RADS 5 级。从最初的 3 级结节嬗变到如此地步不是一蹴而就的，反映在 B 超影像上，也必然有从 3 级经 4a 级等逐步至 5 级的过程。由此导致的 BI-RADS 3 随访变 4 级的可能性大小，就是两种风险的总和。接下来分三部分讲解这两种风险。 二、现实恶性风险的大小 由上可知，0-2%的现实癌风险是“保底”的 BI-RADS 3 级结节随访变 4 级的风险。那么对于具体的患者，到底在这个范围里偏 0 还是偏 2%呢？如下一些因素会偏向于 2%。 B 超医生依据结节的形态、内部回声、边界、血供情况等特征，综合评判得出 BI-RADS 级别。如果形态规则、回声均匀、边界清晰、无血流信号等，癌风险接近 0%。如果这些特征有一两条是相反的，比如边界不清晰、形态不规则、回声不均匀等等，可能并不足以让 B 超医生认为，癌风险已经超过 2%这条及格线，仍然给 BI-RADS 3 级(详见我的文章《B 超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》)，但可以认为其癌风险接近 2%这一端。 目前 B 超报告已经怀疑是乳管内病变或叶状肿瘤。很多人知道，这两种特殊的良性肿瘤未来恶变的风险比较高。其实在 B 超医生发现它时，有可能已经发生发展一段时间了，其目前可能刚刚癌变，还没来得及出现能被 B 超看到的外形的改变。尤其是尺寸较大的结节，这种可能性更大些。因此其现实癌风险也是相对较高的，偏 2%这一端。 既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌手术活检的病史，现有结节仍然是这类病变的机会比较大。虽然目前结节的 B 超特征只能算 3 级，应考虑其癌风险偏 2%。 三、未来恶变风险之良性病灶恶变 B 超不能明确结节的具体诊断，而癌变风险和具体的病理诊断息息相关。根据术后的常见病理诊断，其中有恶变风险的良性病种是：纤维腺瘤约 0.1%、中央型乳头状瘤 3-8%、外周型乳头状瘤 10-30%、普通型增生 0.65%、不典型增生 1.6%，即便良性叶状肿瘤也具有部分恶性行为，而且 B 超无法区分良恶性叶状肿瘤，国外报道恶性者占所有叶状肿瘤的 10-30%以上。上述病种中，只有部分中央型乳头状瘤和叶状肿瘤在 B 超上呈特征性图像(假阴性、假阳性还是比较多)，可以大致推算由于恶变产生的未来癌风险。其余病种几乎不可能从 B 超报告上看出病理诊断的端倪，也就无从据 B 超报告推算结节的这种风险，虽然有的病种如外周型乳头状瘤的恶变风险高达 10%以上。 四、未来恶变风险之全身因素 先天因素，如有明显的乳腺癌遗传倾向，或已检测乳腺癌遗传易感基因显示有突变；后天因素，如 30 岁前接受过胸部放疗，或计划妊娠或长期服用雌孕激素。这些都会增加现有的 3 级结节的未来癌变风险，年龄越大结节越大，一般来说风险也越大。但这类癌变风险是没办法量化的。 五、结节的非恶性征象的动态变化 B 超医生在随访复查乳腺结节时，会和之前的 B 超影像对比，动态观察，这是复查的应有之义。如果发现：⑴、肿块有变大趋势，虽然结节还是形态规则边界清晰回声均匀；⑵、结节内出现钙化(B 超不擅长看钙化，所见钙化在钼靶下一般表现为粗大钙化，基本是良性征象)；⑶、发现以前没有的血流信号(良性结节也必然有血供，一般不会现乳腺癌那样血流丰富，但不一定每次 B 超都发现血流信号)；等等。一些谨慎的 B 超医生也有可能把 3 级改为 4a 级，别的 B 超医生会维持原判仍然是 3 级。 结节增大的机会比较大，但因此给出 4a 及的 B 超医生比例不高。 第二第三种情况机会小，但给出 4a 及的 B 超医生比例高。由此导致的 BI-RADS 3 随访变 4 级的可能性，也没办法具体量化，总体上比较小。但据我多年的临床经验，这些动态变化是结节恶变所致的可能性几乎是 0。也就是说，这些情况只是增加了 BI-RADS 3 级变 4 级的可能性，几乎不增加事实上肿块是癌的风险。 六、概率估算方法 随访过程中，BI-RADS 3 级结节变成 4 级的概率是：现实恶性风险+未来恶变风险之良性病灶恶变+未来恶变风险之全身因素+结节的非恶性征象的动态变化，四者之和。 其中现实恶性风险中偏 2%的因素、未来恶变风险之良性病灶恶变因素、未来恶变风险之全身因素因素，基本上涵盖了我在《再论 B 超示 BI-RADS 3 级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》一文里说的肿瘤随访危险因素。有这些因素本身是倾向于建议患者选择结节活检的。如果还是选择随访，那么这些因素不可避免的是未来导致 3 级结节变成 4 级的因素。 如患者结节直径 1cm，形态不规则，位于导管液性暗区内，无其它因素，其未来 3 级结节变成 4 级的可能性初略估算在 2%+(3-8%)，大约 5-10%。更多的患者没办法量化估算，一般来说是比较小的数字。但具体情况药具体分析，如果估算数字明显大于 2%，或危险因素比较多的，可能需要改变策略，选择活检。 七、补充说明 需要说明的是，这里指的是长期随访的 3 级结节变成 4 级的可能性，如果只是短期随访，未来的风险来不及体现出来。对于有些患者误以为 BI-RADS 3 级必然会节节高变 4 级，现在更鼓励用 BI-RADS 分类代替分级，以减少这方面的误解。英文是 BI-RADS category 翻译成分类也更适合。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 B超上乳腺结节不清晰不规则不均匀却不是癌
概述: B 超是乳腺主要的检查和体检工具之一，发现乳腺结节(肿块、占位)是乳腺专科很常见的问题。 B 超医生的判断: B 超医生根据结节的形态是否规则、内部回声是否均匀、边界是否清晰、血供是否丰富等信息，综合考虑得出该结节乳腺癌的风险程度，并用 BI-RADS 分类(分级)来表示。 患者的误解: 有些患者看到 B 超报告上的描述部分，会大为紧张，认为自己得乳腺癌了。然而，并不能仅凭单个字眼得出乳腺癌风险高的结论，建议患者相信 B 超医生的 BI-RADS 分级结论。 特殊情况的处理: 有时 B 超报告上结节的描述具备乳腺癌的特征，但 B 超医生依然写 BI-RADS3 级，这是因为 B 超医生需要区分是乳腺癌还是其他疾病，患者可以相信 B 超报告上的 BI-RADS 分级结论。 如何区分乳腺癌和其他疾病: 良性病变虽然也可以具备“形态不规则”、“边界不清晰”、“回声不均匀”、“有血流”的特征，但与乳腺癌相比，它们多横向生长，形态柔和，边界渐变自然，血流不丰富，一般不会有外周毛刺等特征。综合这些特征，B 超医生可以得出结论。 医生的能力和判断: 有经验的乳腺 B 超医生在判断结节好坏方面准确率较高，但并不是百分之百准确，还需综合病史、体格检查等进行综合判断。 总结: B 超报告上结节的描述“形态不规则”、“边界不清晰”、“回声不均匀”、“有血流”等特征可能是乳腺癌，也可能是良性疾病。患者应相信 B 超医生的 BI-RADS 分级结论，并由临床医生结合其他信息进行综合判断做后续的决策。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 乳腺多发BI-RADS3级结节如何选择性手术活检
B 超发现乳腺 BI-RADS 3 级结节(肿块、占位)很常见，其中多发结节也不少见。对于多发结节是否手术，如何手术，是个让医生和患者都比较头疼的问题。我在之前的文章里提到，要具体情况具体分析，不仅不同患者的决策不一样，就是多发结节患者的不同结节也决策不一样，做到“一结节一对策”(详见《三论 B 超示 BI-RADS 3 级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。多发结节患者的治疗还是随访的决策，比起单个结节的患者还是有其特殊之处的，如下一些方面需要考虑。 一、无全乳的乳腺癌风险因素 之前我在文章里说过，有如下因素的 3 级结节倾向于手术： 有明显的乳腺癌遗传倾向者。 30 岁前接受过胸部放疗的患者。 既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。 B 超报告怀疑是乳管内病变、囊实性或叶状肿瘤的患者。 计划妊娠或长期服用雌孕激素患者。 结节较大，或 B 超随访发现结节有明显增大趋势的患者。 恐癌心理强烈，思想负担重的患者。其中 1~5 条都是增加全乳所有结节癌的风险的因素。 如果不具备这几条因素，结节的手术的选择，主要看各自结节的自身特点。主要就是看： 结节增长的趋势。一个随访 B 超观察发现不断增大的结节，比长期静止不长的结节癌的风险要大些。 结节的大小。一般来说较大结节癌的风险稍大。这一条不如前一条重要。如果一个结节长径 5mm，3 月后长到 9mm，会比一个长期 10mm 的结节更有必要手术。 结节的边界形态血供等特征。B 超医生依据结节的形态是否规则、内部回声是否均匀、边界是否清晰、血供是否丰富等特征做出综合分析，判断其癌的风险，给出相应的 BI-RADS 类别，供临床医生决策时参照。 我在以前的文章《B 超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》里说过，单独一项指标看起来“不好”，不能作为就是癌的依据，要综合分析。假如多发结节中，某个结节的这些特征“样样好”，而另些结节总有这项或那项特征是“不好”的，哪个结节癌的风险稍大些呢？应该是后者，比前者更有必要手术。继续用班级的学生打比方，前者好比是门门功课都很棒的学生，十项全能成绩优异；后者是有拉后腿的功课，只能算成绩优良。应该说，上述这几条因素增加癌的风险的程度是有限的，毕竟结节的分级依然是 BI-RADS 3 级，癌的风险 0-2%。但在这个风险范围内，有这些因素的结节的癌风险靠近 2%这一端，因素越多越接近 2%，反之越接近 0%。当我们深入研究 3 级结节是否手术，看起来很小的 0-2%范围就显得太宽泛了，也需要细化。毕竟 2 级结节的 0%风险让患者即使不手术也不要紧，4 级结节的 2%让患者铁了心要“挨一刀”倒也不纠结，最难做决定的就是 3 级结节。而绝大多数的结节就是 3 级！ 二、有全乳的乳腺癌风险因素 前面说的 1~5 条都是增加全乳所有结节癌的风险的因素，具备这些特征的结节，会在上述因素之上叠加额外的癌的风险，手术的必要性相应地增加更多。 三、到底要切除多少个结节？ 一般来说，微创手术单次切除的结节的数量最多 4-6 个，这需要考虑到术中患者先开结节的出血情况(如果出血很明显，后续结节很难开展手术)、麻药的敏感度(一般是局麻药总量有限额，偶有上全麻手术者)、能耐受胸带扎紧的程度(开的越多越需要扎紧些)、等等因素。 如果患者乳腺内的结节数小于这个数字，而且 B 超医生一一描述各个结节，且每个结节没有明显的手术难度，可以一次性全部切除。如果体弱不能耐受、个别结节的位置很难手术，而且该结节很小等癌的风险因素不算大，也可以暂不手术，随访 B 超观察。这是主动的选择性手术策略。 还有一种选择性手术的情况则是被动的，比如乳腺内结节多达 10 个以上，有很多 B 超医生只写“较大者”，较小的结节索性不写了。这种情况下也只能选择性切除其中风险相对较大的结节，或 B 超医生列举的较大结节。但如果患者有明显的前述 1~5 条增加全乳所有结节癌风险的因素，或患者特别谨慎，务必把所有结节都清除(或尽可能都清除)而后快。那么可以分次手术，如果 B 超医生只写了一两个“较大者”还有必要再次 B 超请其尽可能多写出来。 很多患者下定决心手术之后，就希望把所有的结节一网打尽，这种心情可以理解。但有时候不是很有必要。我个人不赞成放卫星，追求一次切除更多枚结节，并以此认为手术水平高，也迎合患者的这种心理。手术水平是否高体现在术后残留复发率的高低，以及对手术难度大的结节的切除能力，不体现在单纯的切除结节数量的增加上。这样做增加手术的并发症风险，我认为要么近期分次做，要么其中风险次要的结节选择随访。如果有的患者术中切除的结节都很小也都顺利，也可以征得患者同意酌情多切除几个，凡事不要死板。但不宜事先就定下宏伟目标，术中先切的肿块呼呼出血也要硬着头皮按原计划行事。 四、两种特殊情况。 ⑴、是否需要全乳切除的问题。多发结节也有多发程度上的差别，有的人只是三五个，有的人结节多到难以计数，B 超报告上写得数不胜数。其中有的人已不止一次手术过，甚为苦恼；甚至有的人还有前面说的 1~5 条增加全乳所有结节癌的风险的因素，不仅苦恼还担忧。这时候是可以考虑全乳切除的，但切除全乳在国内要受到医疗政策的管理，患者切除后是否想假体植入等乳腺重建整形，这需要医患双方充分沟通后谨慎决定。我曾经有患者反复多发的乳头状瘤手术史，同时母亲是乳腺癌的家族史，最后选择全乳切除加假体整形。 ⑵、专门切除和“顺带”切除的问题。患者选择手术与否，对绝大多数人是需要痛下决心的一件事，虽然在医生看来是很小的手术，但大多数女性打针都怕的何况是手术。一旦决定手术就希望最好切光所有结节，至少也是多做几个。还有一种情况是患者的多发结节中有一两个特殊结节必须手术，比如是 BI-RADS 4a 级或其它因素。其余的 2-3 级小结节不具备前文所说的各种危险因素，专门切除这种小结节肯定不是首选。但既然定下来必须经受一次手术，这些小结节是否同时“顺带”切除？我认为是可以考虑的，但顺带切除还涉及并发症风险问题和费用问题，需要事先征求患者意见。曾经有个患者在我这因 4a 结节活检，我征得其同意后把另一侧小结节顺带切除。事后听别人说小结节是不需要手术的，因此对我有意见。这就是因为专门切除和顺带切除的区别导致的误解。 五、总结一下 我在前面提到： BI-RADS 3 级结节癌的风险 0-2%，有这些因素的结节癌风险靠近 2%这一端，手术必要性大些；反之越接近 0%这一端，手术必要性小些。但 3 级结节是否需要手术的绝对界限是不明确的，如果简单粗暴决策，就算都不切冒风险密切随访观察，或都切除活检也不是绝对不可以，没有绝对的对错标准。但作为专科医生，总是想把问题考虑的深入些，为患者具体情况具体分析，不仅做到“因人而异”，也做到“因结节而异”，尽量做到诊疗决策的个体化。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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问诊记录
右侧乳头溢液，疑为乳腺问题，已复查B超，需进一步观察。患者女性42岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：21
医生建议：患者可能患有乳腺溢液，建议定期复查B超，观察病情变化。若出现异常，考虑进一步检查如溢液导管切除活检。生活上注意保持良好作息，避免情绪波动。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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乳腺癌患者，穿刺活检后服用阿那曲唑，腋下淋巴结增大，对手术有抵触，想了解治疗建议。患者女性84岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：26
医生建议：乳腺癌患者，内分泌治疗耐药后，如病情允许，可以考虑手术。如患者抵触手术，可更换内分泌药物或其他治疗方法。同时，注意保持局部清洁，避免摩擦。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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乳腺结节患者，身体不太强壮，近期穿刺检查结果不佳，想了解治疗方案和注意事项。患者女性39岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：14
医生建议：针对乳腺结节，需要根据结节的性质选择合适的治疗方法。恶性结节通常需要手术切除，手术范围视具体情况而定。放化疗的使用取决于病情的严重程度和个体差异。治疗过程中，保持良好的心态和充足的休息非常重要。避免过度劳累和压力，保持健康的饮食习惯，多摄入富含维生素和蛋白质的食物。关于用药，需要根据具体的病情和医生的建议来确定。请注意，任何药物都有可能产生副作用，务必在医生的指导下使用。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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我妈妈最近乳房有胀痛和刺痛感，月经来时尤为明显，之前没有检查过，乳头也没有分泌物。请问这是什么情况？患者女性44岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：17
医生建议：根据检查结果，乳腺囊肿是导致疼痛的主要原因。建议半年后复查B超并每年进行钼靶检查，保持心情开朗，饮食清淡。如果疼痛依然明显，可以考虑药物治疗，但具体用药还需要根据患者的实际情况来决定。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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我想了解乳腺癌的筛查和诊断流程，家里有姨妈患过乳腺癌，其他都没有。患者女性33岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：15
医生建议：考虑到您的家族史，建议进行乳腺癌筛查，包括钼靶检查和乳腺B超。如果结果异常，可能需要进行进一步的检查和治疗。请注意48小时内的核酸报告，并且可以直接找我加号。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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患者母亲有胸背痛，体检发现乳房肿块，穿刺提示可能为乳腺癌，考虑乳房切除手术，但因患者有中度抑郁症，对化疗有抵触，同时因大腿有钢板无法做磁共振检查，现纠结于手术方式。患者女性53岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：37
医生建议：患者被诊断为乳腺癌，全切手术能有效治疗，但术后可能需要化疗或放疗辅助。钢板问题需咨询专业科室确认是否能做磁共振检查。患者心理压力大，手术前后不仅要关注身体恢复，心理关怀同样重要，建议寻求专业心理咨询帮助。请在医生指导下制定治疗方案，并注意患者的情绪变化。
孙建
主任医师
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我月经不正常，经前乳房疼痛，B超显示导管扩张，想知道可能的原因和治疗方法。患者女性42岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：14
医生建议：根据您的症状和检查结果，可能存在乳腺增生或其他乳腺疾病的风险。建议进行增强磁共振检查以排除其他可能的疾病。同时，注意保持良好的生活习惯，避免过度疲劳和精神压力。对于乳房疼痛，可以使用非处方药来缓解，例如布洛芬或对乙酰氨基酚。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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月经来之前乳房胀痛，已持续几年，无手术史，无乳腺癌家族史。患者女性39岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：11
医生建议：乳腺胀痛可能与激素水平变化有关，建议保持良好生活习惯，定期检查。如症状持续或加重，请及时就医。可考虑服用逍遥丸等中成药，但需在医生指导下使用。生活上，注意饮食，避免辛辣刺激食物。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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乳腺溢血，停止哺乳后仍出现血性分泌物，疑为乳腺导管病变。患者女性35岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：23
医生建议：乳腺溢血可能由乳腺导管病变引起，建议进行乳腺钼靶、B超和乳腺导管镜检查。生活上注意保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪波动。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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患者担心乳腺疾病恶化，咨询医生关于药物疗效和是否需要微创的问题。患者女性49岁
就诊科室：乳腺外科
总交流次数：24
医生建议：建议：患者病情需重视，B超可检测乳腺病变。继续服用乳安素后复查，听从医生建议决定是否停药。每年进行钼靶检查，保持心情愉快、饮食均衡，如有不适及时就诊。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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