乳腺癌患者，穿刺活检后服用阿那曲唑，腋下淋巴结增大，对手术有抵触，想了解治疗建议。患者女性84岁
就诊科室： 乳腺外科
乳腺癌患者，内分泌治疗耐药后，如病情允许，可以考虑手术。如患者抵触手术，可更换内分泌药物或其他治疗方法。同时，注意保持局部清洁，避免摩擦。
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右侧乳头溢液，疑为乳腺问题，已复查B超，需进一步观察。患者女性42岁
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医生建议：患者可能患有乳腺溢液，建议定期复查B超，观察病情变化。若出现异常，考虑进一步检查如溢液导管切除活检。生活上注意保持良好作息，避免情绪波动。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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医生建议：针对乳腺结节，需要根据结节的性质选择合适的治疗方法。恶性结节通常需要手术切除，手术范围视具体情况而定。放化疗的使用取决于病情的严重程度和个体差异。治疗过程中，保持良好的心态和充足的休息非常重要。避免过度劳累和压力，保持健康的饮食习惯，多摄入富含维生素和蛋白质的食物。关于用药，需要根据具体的病情和医生的建议来确定。请注意，任何药物都有可能产生副作用，务必在医生的指导下使用。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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随着大家对乳腺健康的重视，乳腺内不论是可触及的大肿块，还是超声发现无法触及的小结节都越发常见。对于可触及的大肿块，以及无法触及但超声等影像检查高度显示为乳腺癌的结节，医患双方都会选择手术，一般没有争议。但对于无法触及且超声提示良性可能大的肿块，如何治疗意见很不统一，即使医生之间也如此，我对此的诊疗原则如下： 一、乳内结节的病理诊断和分析 首先，界定一下所要讨论的超声下结节的范围：由正规医院检查的3级低回声结节。其边界一般较为清晰、形态大多规则。无回声结节几乎都是囊肿，就算诊断时写了3级，一般不手术。4a-5级的低回声结节癌的可能性逐步增大，多需要尽早穿刺活检或切取/切除活检，策略明显不同于本文讨论的结节。 其次，介绍一下这些结节手术活检的病理结果：纤维腺瘤(或正在形成的瘤化趋势)约50％，小叶增生约35％，囊肿及其他良性疾病约10％，乳腺癌一般小于2％。且这一结果比例在不同的超声描述的肿块又有所区别：如形态规则而边界较不清晰者小叶增生更多见些，而边界清晰形态规则或不规则者纤维腺瘤可能更大些，多发肿块良性可能性更大。多发肿块者几乎都是相同的病理诊断；或少见情况下其中部分肿块是小叶增生；几种肿瘤同时见于同一患者偶尔可见。这些只是大致的规律，现实中超声影像诊断和病理诊断的对应性是比较差的。理论上，上述的任何结节都不能绝对排出恶性可能，但可能性大小不一样。 二、治疗的前提是明确诊断 几乎所有这样的患者见到医生的第一句话都是：要紧吗？要开刀吗？吃药行吗？其实回答这三个问题之前要搞清楚：这个(些)结节到底是什么？明确的诊断是回答病情严重性和决定治疗措施的前提。超声报告上很多时候就是“结节”，至多加上“纤维腺瘤可能”，“乳腺病可能”，谨慎点的超声医生还会写“请结合临床进一步检查”。不要苛求超声技术，更不要责怪超声医生“滑头”。超声作为一种方便的影像技术，在检查乳腺方面得到的诊断结果，较医生的手法触诊结果已经进了一大步，但并不是最终诊断。需要确切地知道结节是什么，唯一的途径就是手术活检得到病理诊断。病理诊断是所有诊断中的最高诊断，是“金标准”。不是知道了是什么才手术，而是手术了才知道是什么。纠正两个很普遍的认识误区：手术不仅是治疗的方法，也是最准确的诊断方法；B超(以及其它一些影像检查)有很大诊断价值，但不是万能的。 虽然对医生来说这是乳腺小手术，但对一些患者来说手术是痛苦的大事，而且毕竟这些结节大多数是良性的。这时候不同性格的患者会有不同的决断：谨慎的人会宁愿挖出来送去“切片化验”，哪怕结果只是小叶增生而已；怕手术的人会宁愿保守治疗吃药，也不要开刀，哪怕担点癌症风险。医生同样可以分为这样两大类。在此，首先分析这两大类治疗方案的利弊。 三、选择非手术随访方案 非手术的治疗要承担三种风险： 1，现在是肿瘤吗？尤其是癌吗？BI-RADS分级3级的结节癌的风险一般是0~2%。 2，以后会变癌吗？该结节如果是纤维腺瘤，未来癌变的风险很小，一般在0.1%左右。但如下情况需要引起足够重视：A，有些类型的良性疾病会增加癌症风险的，其中乳头状瘤的风险可达3-8%，良性分叶状肿瘤容易复发且恶变的可能。如果曾经乳腺病理活检结果是这类情况的患者，再次发现的结节是同样病变的可能性显然是存在的；或者B超描述肿块位于导管内或分叶状，是这两种肿瘤的可能性增大，建议手术活检要积极。B，各大指南把如下患者称为乳腺癌高危患者：有明显的乳腺癌遗传倾向者或家族史者（可能需要做相应的基因检测，见我其它文章）； 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往30岁前接受过胸部放疗的患者。对于这些患者，虽然B超结论还是3级的结节，建议手术要积极。C，如果已经出现或即将出现体内雌激素水平长期增加的情况，如试管婴儿、自然妊娠或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物，3级结节癌变风险也是增加的。建议切除肿块再怀孕或用药。 3，就算一直是良性的不癌变，结节既然可以从无到有，很多情况下也可以从小到大的。尤其是在妊娠期间，或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物，这种可能性比癌变风险要大多了。结节大到一定程度，就不再适合微创手术了，再决定手术的话就只好做传统的大切口手术。对于爱美的年轻女性来说，这也算是一种风险。 为了把上述风险降到最低，我们需要从两方面着手： 1)，尽量减少肿块增多增大的可能。 众所周知，纤维腺瘤和小叶增生虽然是不同疾病，但部分病因都是由于体内性激素刺激腺体所致。目前治疗小叶增生的西药基本是为了拮抗雌性激素作用的；中药一般有疏肝理气、活血化瘀、软坚散结等不同功效，药效研究显示降低和对抗体内性激素作用也是其重要机制。如果这结节是结节样的小叶增生，可能会消失或减小，临床上有时可见到复查到超声上一些很小的结节没有了（但不排除是不同B超医生依据各自临床经验，主观判断上的差异导致的假象）；如果是纤维瘤，一般不会减小，但可能会抑制其增大和新的纤维腺瘤形成。这只具有理论上的可能性，不能据此得出吃药可以把结节吃没了的结论。如果由于小叶增生的活动状态需要服药，以及饮食心情调整，可能会顺带得到这方面的微弱好处。临床上很多患者即便服药依然会肿块增多增大的，这正说明没有这方面的特效药，不要专门为了消除结节服药。为了控制小叶增生做到饮食清淡心情开朗等生活注意点，理论上也对延缓结节增多增大有益处。 2)，长期密切超声随访以便及时发现病情变化。 超声复查最好选择与前次超声检查相似的月经时期，以增加可比性，但这一点并非必须。如果结节变小，可以认为基本是小叶增生结节；如果结节维持原状，则可能是小叶增生和良性肿瘤，基本不考虑乳腺癌，因为乳腺癌几乎不会老老实实休眠的，可以继续随访观察；如果结节明显变“大”或变“怪”，依然小叶增生和良性肿瘤可能性很大，但乳腺癌的风险增加。应及时手术活检，一般还不至于有严重后果。 复查B超的间隔时间一般3-4月左右为宜，具体时间可据超声的具体描述来定。随访多久为妥？目前没有统一意见，我个人意见是参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》对于钼靶下BI-RADS 3级的随访规定，也定为2年左右，如果结节的超声影像长期没有变化可认为是稳定的，延长随访间隔至半年到一年。有些患者把这当作是一块心病，多次超声检查搞得烦了，一狠心手术切除活检了事。 四、选择手术的方案 手术首先可以明确肿块到底是什么，如果是良性的，同时也达到了治疗的目的；如果是恶性的，起到了尽早及时发现的作用。决定手术治疗的患者很喜欢问一个问题：切除后就“断根”了吧？这种心情完全可以理解，作出“挨一刀”的决定是要下很大决心的，当然希望有最好的结果。但手术后肿块再次出现是必须面对的风险。 肿块是否会再次出现分为两者情况：“再发”和“复发”，复发是原有肿块残留后继续增大的情况，这可能和病变的性质有关系，如分叶状肿瘤较易复发；也可能和手术操作本身有关。但需要认识到即使规范严谨的手术，依然有一定的残留复发率。这样说不是要逃避责任，而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术，同时努力提高自己的手术技能，争取把残留的机会压到最低。 再发是在乳腺其它部位，甚至就在手术的邻近部位再长出新的肿块。肿块的发生是由乳腺内环境决定，手术切除已有肿块并不改变内环境，所以不会增加也不会减少再发的风险。而且越是结节多发的，越说明该患者有易于长结节的“素质”，越预示容易再发。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生一定程度上会减少这一风险，但很多时候“内因是根本，外因是条件”。患者中有两种常见观点：有些患者认为，有老肿块在会镇住新肿块不要出现，一旦切除老肿块，新的就会层出不穷；也有些患者追求一定要即使把已有肿块切除干净，否则会播散，成为新肿块出现的种子。都是错误的。 还有的患者认为手术后乳房会彻底的“天下太平”，每次月经前的疼痛就应该消失，这种更高的期望显然是更不可能的。因为手术只是针对肿块，对乳腺里广泛存在的小叶增生没有任何改变，后者是疼痛的原因。曾遇到患者认为术后伤元气，象坐月子那样大吃大补导致小叶增生疼痛症状加重，自认为是刀口发炎看急诊的趣事。 手术也总是有风险的，小手术是小风险，不手术才没有风险。比如切口感染和局部渗血，血肿形成等等。一次性切除的肿块越多，这些风险越大。这需要患者的理解和医生的积极对症处理。 至于这类肿块穿刺活检，也可以施行。但穿刺结果绝大多数是良性，接下来肿块留着随访B超观察？还是依然切除之？也都可以。临床实际情况是大多数患者选择后者。 五、多发结节的手术方案选择 临床上还会遇到一种很头疼的问题：超声报告的结节很多，甚至几十枚，布满乳房。这时候怎么手术？全部切除不大现实，这样乳腺要变成“马蜂窝”了，创伤很大，要上全身麻醉才行。而且这种患者本来就极易再次长出大批结节。 我的建议是退而求其次，选超声图像上肿块“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”结节进行活检。双侧的结节先切除乳腺癌可能性小的一侧，或使用完全独立的双套器械分别施行。剩下的结节按照前述方法观察随访。原因如下：1，这样的肿块恶性风险相对小的不生长的结节更大些。2，即使完全切除，再次生长的机会也很多，且可能有目前超声尚无法发现的小结节已经存在，切不胜切。3，大量临床病例观察发现，多发结节是乳腺癌的可能性很小。剔除其内“个头大的”、“样子怪的”和“生长快的”的肿块，也就可密切随访。 目前有另一种激进的做法已经有医生施行：皮下腺体切除术，彻底切除全部腺体组织，完全清除生长结节的基础，“皮之不存，毛将焉附？”然后做假体隆胸。愿意如此做的患者还是很少的。个人认为适用于有癌症家族史或以前曾活检出癌前病变者，如患者有强烈意愿也可考虑。 六、超声BI-RADS分级对于决策的指导价值 2003年，美国放射学会(ACR)把由其制定的钼靶影像BI-RADS分级扩展到超声领域。对不同级别给出其乳腺癌恶性率和对应的处理建议：如Ⅱ级恶性率0％，Ⅲ级恶性率小于2％，可以密切随访；Ⅳa恶性率2~10％，Ⅳb恶性率10~50 ％，Ⅳc恶性率50~94 ％，需要手术活检；Ⅴ级恶性率达到95%以上，及早活检。这为及时准确发现乳腺癌做出了很大贡献。目前国内的超声检查给出BI-RADS分级的报告也越来越多。本文所讨论的3级肿块，在临床乳腺结节患者中占绝大多数的比例。 但我认为：这一规定对于3级肿块一刀切地认为随访即可，有武断的嫌疑，没有体现决策上的个体化；另外该建议仅关心不可漏诊乳腺癌的问题，对于“良性”肿块的治疗问题却不予考虑，似乎乳腺只有乳腺癌这一种疾病，隐藏其后的“除癌不算病”的观念有点不够人文关怀。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出：超声检查的BI-RADSⅢ级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。显然这更加合理。前面已说过，这些肿块很大一部分是纤维腺瘤，众所周知，手术切除是纤维腺瘤等非恶性肿瘤的唯一治疗方式，不管这一肿瘤的体积如何。 所以，我一般对此类病人告知此肿块的癌危险度和可能的病理类型，建议首选手术活检，也可选择密切超声随访。由患者决定是否手术。也告知手术具有双重作用，诊断性的活检和治疗性的切除。 七、结论及题外话 综上所述，对于高度怀疑恶性的乳腺肿块要及时活检。恶性征象不明显者，可以结合具体的超声描述，患者既往病史，向患者说明随访和手术两种选择的利弊，由患者自己决定。 可以说，之所以超声下容易发现这么多结节，且很难区分纤维腺瘤和小叶增生的结节，是由于超声这一技术自身的局限性所致，包括超声在内的影像诊断和病理诊断的对应性还是有待提高的，其在检查纤维腺瘤方面具有高敏感性而低特异性。这一技术和钼靶一起构成了乳腺辅助检查的两大主要武器，难怪有这样担心和苦恼的患者很多了。超声医生和工程师正在为解决这个难题而努力，临床医生则要能够认清目前的科技现状，作出适合的决策。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 为什么说乳腺增生不容忽视
在乳腺专科门诊，相当大部分的患者是因为乳房疼痛前来就诊的，最终诊断为乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)。 一、乳腺增生是疾病还是正常现象？ 其实乳腺增生的患者数远不止来乳腺门诊就诊的人数，因为来就诊的基本上是由于疼痛，或其它少见症状如溢液才来门诊的。还有更多的乳腺增生没有症状，这部分人是不就诊的。 乳腺增生是一个绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病，普遍到在很多人认为这是成年女性的“自然现象”，不能算病。足够普遍就会被当做是“正常”，这事儿在医学里不算少见，比如由于人类的血压逐渐升高，为了不把全民都诊断为高血压，这些年来高血压的诊断阈值不断抬高。还比如虽然视力 5.0 以下就算近视眼，但在近视眼颇多的东亚人心目中，轻度近视眼算不上病。 类似的，轻微/轻度的乳腺增生可以看作正常现象。但重度的乳腺增生还是算疾病的，有的还会有严重后果。 二、什么是乳腺增生？ 本专业的“官方”定义是：乳腺增生又称为乳腺纤维囊性增生症，是一种非炎症、非肿瘤的乳腺问题。我觉得可以从临床和病理两方面来描述。 1、临床描述。患者感到乳房疼痛，往往月经前明显；少见的还表现为乳头溢液等。手法检查发现腺体普遍不同程度增厚；有的可有压痛；肿块呈颗粒状、结节状或片状，质地较韧而不硬，与周边的增厚区无明显界限。如经医生触诊、B 超钼靶等检查未见肿瘤等其它问题，就可以临床上诊断为乳腺增生。这是很多女性所熟悉的情形。 2、病理描述。乳腺纤维囊性增生症，这是乳腺增生的“学名”，看着就拗口。其实这才是这个病的名称由来和本质特征。如果把这种腺体放在显微镜下看：早期是乳腺导管和腺泡结构扭曲不正常的生长。后期容易发展到乳腺小叶末梢导管和腺泡的扩张成囊性，腺泡之间的纤维组织增生。这就是乳腺纤维囊性增生症名称的由来，有的人纤维化重一些(特严重的叫硬化性腺病)，有的人囊性化重一些。相应的，前者手摸上去硬一些，或者 B 超上可见多发囊肿、导管扩张。据我的经验，比较重的乳腺增生的钙化在显微镜下也比较常见。相应的，钼靶上可以看到钙化灶。然而，这样的病理还只能叫“非增生型”乳腺增生，算不了什么，不增加乳腺癌的风险。 如果病情进一步发展，出现末梢导管和腺泡上皮细胞的增生，则称为“增生型”乳腺增生。正常的一层细胞可以增多变成几层，甚至突起成乳头状，乳头还可以搭一起成筛状。如果细胞的样子还算正常，也只能算是普通型增生，癌变的危险度是没有增生者 2 倍左右。更有甚者，增生的上皮细胞开始“不学好”东倒西歪斜肩铲背，此时称为非典型增生，癌变风险为 5 倍，可称为癌前病变。如继续再发展下去，细胞外形和癌细胞一致，就“彻底下水”成为原位癌了。 三、乳腺增生不容忽视 之所以说起不容忽视的理由有两条： 1、乳腺增生几乎是成年女性的“标配”，其中相当部分人在很多阶段，乳房胀痛影响生活质量，有些症状严重的妨碍工作。2、“增生型”乳腺增生虽然比“非增生型”少的多，但却增加乳腺癌的风险。甚至可以说，除了个别少见类型，几乎所有的乳腺癌都是在此基础上发生发展的，普通增生----不典型增生----乳腺癌，是其三部曲。 四、不容忽视还由于治疗不易 不少乳腺专业的年轻医生看不起乳腺增生，这也能算病？把绝大多数精力花在乳腺癌上。 但乳腺增生的疼痛治疗上有的很顽固，顽固到国外提出神经切断术乃至乳房切除术。医生如何能够缓解他们的疼痛并不容易。 我前面在讲“非增生型”乳腺增生是提到，纤维化、囊性、钙化，可能被触诊及影像检查发现。这些情况病理和临床的对应得比较好。但上皮细胞是否增生，这是事关是否增加乳腺癌风险的大问题，却无法通过临床手段及时探知！只能粗略的说，乳腺增生程度较重，尤其纤维化、囊性、钙化较明显的患者，上皮增生的风险大些。 如果一定要知道那些摸起来或 B 超钼靶看起来比较严重的临床上乳腺增生，是否病理上真的有上皮细胞增生，唯一的方法只能是“取点肉”活检放显微镜下观察。目前并不主张把活检当做整个乳房乳腺增生的普查手段，毕竟有创伤。真正需要活检的，主要是 B 超钼靶等怀疑具体某个部位的病灶有问题，并且给出的 BI-RADS 分级也提示有乳腺癌的风险，才会活检这个病灶。但此时这些病灶被认为是可以的肿瘤，不再将其当做乳腺增生的一部分来看待了。病理活检结果可能是良恶性肿瘤，也可能就是伴有上皮细胞普通型或不典型增生的“增生型”乳腺增生。另外，目前也没有治疗办法能逆转这种上皮细胞增生。 所以，乳腺增生不容忽视。希望高水平诊治乳腺癌乃至攻克乳腺癌，有想法是好事。“一屋不扫，何以扫天下”？从把乳腺增生这种“小病”看好开始吧。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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文章 乳腺B超BI-RADS 3-4a级结节该如何处理？
B 超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊常见问题。随着 BI-RADS 影像学分级系统的普及，绝大多数 B 超报告都在诊断结节时打上 BI-RADS 级别。乳腺结节几乎都是 2-5 级，分别代表癌的风险从 0%逐渐增加到 95%以上。 乳腺专业的各种诊疗指南一致认为，2 级(癌的风险 0%)结节无需手术，4-5(4a 级风险 2-10%、4b 级 10-50%、4c 级 50-95%、5 级 95-100%)级结节需要手术或穿刺活检，比较容易做决策。各指南对 3 级(癌的风险 0-2%)结节的指导意见较为笼统，一般来说选择手术或密切随访都可以都不算错。具体如何做决策要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察，在我的《三论 B 超示 BI-RADS 3 级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》等文章里有详细论述。 乍看起来，癌风险 2%是乳腺结节是否活检的分水岭。<2%的 BI-RADS2-3 级随访。＞2%的 4a 级应该活检，分水岭就在 3 级和 4a 及之间。so easy！也确实不少患者甚至非专业医生是这么简单理解操作的。但有些 B 超报告上的分级是 BI-RADS 3-4a 级，一下子让很多抱着这条分水岭不放的人不知所措了。既在岭这边也在岭那边？这不是骑岭嘛！ 这其实反映了 B 超医生的纠结心态，B 超医生觉得该病灶似乎可以手术，也可以不手术。临床医生看到这样的报告被尬在岭上了，有的难免会抱怨 B 超医生“滑头”。我认为在 B 超医生的心目中，3-4a 级癌的风险不是 0-10%(3 或者 4a )，而是 2%(3 与 4a 之间)。 对于这种情况，依然适用我在前面提到的“综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察”的原则。权衡时随访危险因素的权重明显增大，但如果其它的随访危险因素较小，而且手术并发症危险因素较大，也可选择随访。其余的都应该手术活检。选择随访的病例要求更频繁的 B 超复查，2-3 月就做一次，必要时加做磁共振检查。 如果不愿意这么“烧脑”做全面权衡，还是可以简单操作的：谨慎起见，采取“就高不就低”的态度，就当 BI-RADS 3-4a 是 4 级吧，手术活检吧。好比是孩子考试成绩 59 分不及格，60 分及格。现在老师给了个 59.5 分，如果为了操作起来省事，非要简单机械的把 60 分当成生死线不可，那就“铁面无私”地判不及格吧。
孙建
主任医师
复旦大学附属妇产科医院
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