春季慢咳嗽原因之一：咳嗽变异性哮喘

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邹丽涛

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咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现,没有明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性的一种特殊类型哮喘。CVA最早由Glause于1972年提出，我国对CVA的研究主要从20世纪80年代开始。国内一项多中心的支气管哮喘大型流行病学调查，显示CVA占全部哮喘患者的8.4%。成人可能高于此比例。国内外多项研究发现，CVA是成人慢性咳嗽最常见的病因，比例从10%~50%不等。广州呼吸疾病研究所的研究显示 CVA占成人慢性咳嗽病因的14%~28%。

【病因与发病机制】

CVA的病因还不十分清楚,目前认为与典型哮喘类似，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

发病机制与气道高反应性、神经机制、多种细胞参与的气道慢性炎症和IgE介导的变态反应有关，但程度可能相对较轻。之所以CVA仅出现咳嗽而无明显喘息，目前认为主要有以下原因:①CVA 咳嗽敏感性相对较高;②CVA 气道反应性较哮喘低;③CVA喘鸣域值较典型哮喘高,其需更大程度的刺激才能生产气道痉挛和喘鸣。目前认为咳嗽反射敏感性与气道反应性是两种独立存在而又相互关联的反射类，咳嗽受体主要分布在大气道，炎症介质的化学刺激和支气管收缩致气道机械性变形的物理刺激，均可作用于大气道的咳嗽受体,患者表现以咳嗽为主。在相对缺乏咳嗽受体的小气道产生病变，主要症状多为喘息。

【临床表现】

CVA主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。患者通常有反复发作的咳嗽史,多于天气转变(尤其是春秋季)时发病,夜间或清晨出现咳嗽或加重。多为比较剧烈的刺激性的咳嗽,干咳或咳少量白色黏液痰。较严重的病例,在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难或不典型的喘息。

【辅助检查】

1. 血常规-般正常,少数患者外周血检查嗜酸性粒细胞轻度增高。

2. 血清IgE 部分患者增高。皮肤点刺试验 60%~80%对变应原呈阳性反应，最常见的变应原屋尘螨、粉尘螨

3.诱导痰检查多数患者诱导痰嗜酸性粒细胞也常可增高，但研究报道其增高比例不如典型哮喘。诱导痰分析不仅可用于CVA的辅助诊断，还可判断气道炎症程度及治疗反应,指导临床治疗。有报道显示,结合诱导痰检测来指导哮喘的临床治疗要优于单纯依靠症状及肺功能指标。另外有研究显示,诱导痰嗜酸性粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率较高。

4.呼出气NO检测呼出气NO检测的水平能反应气道炎性细胞的总数、嗜酸性粒细胞的气道炎症以及气道高反应性。对诊断支气管哮喘其阳性预测值为100%,阴性预测值为80%。

5.支气管激发试验诊CVA最关键和最有价值的方法,目前激发剂常用组胺或醋甲胆碱,其敏感性高,特异性相对较低，但同样存在假阴性情况。最终的结果判断还需要结合操作过程的患者配合程度和近期用药情况等综合分析。治疗有效方可明确诊断。

6.支气管舒张试验目前国内以FEV增加>15%,绝对值增加>200ml为阳性标准，是判断存在可逆气道阻塞的重要指标。由于CVA的通气功能一般正常,因此对CVA的诊断价值不大。

7.最高呼气流量(PEF)监测阳性判断标准是日内变异率>20%,提示存在可逆的气道阻塞。敏感性和特异性均较低，不宜用PEF监测作为CVA的常规诊断方法。

(诊断】

CVA诊断标准需要满足下列4个条件:①慢性咳嗽，常为明显的夜间或清晨刺激性咳嗽。②支气管激发试验阳性，或支气管舒张剂试验阳性或PEF日内变异率>20%。③支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。④排除其他原因导致的慢性咳嗽。

【鉴别诊断】

1.慢性支气管炎慢性支气管炎患者多为中老年，病史较长,常有明显的咳痰症状,支气管激发试验和诱导痰细胞学检查可资鉴别。

2.嗜酸性粒细胞性支气管炎临床表现类似,诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例亦同样增高,但气道高反应性测定阴性 PEF日间变异率正常对支气管扩张剂治疗无效。

3.支气管结核少数患者以咳嗽为唯一症状，X线检查未见明显异常,有时可闻及喘鸣音。但与哮喘不同的是,喘鸣音较局限，以吸气期为主。支气管扩张剂无效。纤维支气管镜检查和刷检涂片可确诊。

4.胃食管反流性咳嗽、上气道咳嗽综合征等。

【治疗】

CVA的治疗原则与哮喘治疗相同,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周，多数患者对治疗有非常好的反应，病情缓解后可数年不复发。但部分病人停药后复发,需要长期使用预防治疗。对于采用ICS和支气管舒张剂治疗无效的难治性CVA 咳嗽,排除依从性差和其他病因后,可加用白三烯受体拮抗剂或中药治疗。有报道白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特联合βz受体激动剂克伦特罗可显著抑制CVA所致干咳,并可增加早晚 PEF 值。

【预后】

大约30%~40%的CVA患者会逐渐发展为典型哮喘，发展为典型哮喘的危险因素包括诱导痰嗜酸性粒细胞过高、重度气道高反应性等。对于具有高危因素的患者,长期吸入糖 A皮提减然具有积极的预防作用。