我院疼痛科自2017年3月份门诊开展业务以来，已经诊治了不少带状疱疹患者，现将典型病例诊疗过程分享如下：

患者1，女，31岁，因左侧腋下红疹伴疼痛就诊，检查：左侧腋下零星红疹，VAS评分3分，T4、5棘突压痛，诊断为：带状疱疹，因患者母亲曾见过带状疱疹后遗神经痛的案例，强烈要求积极治疗。予：伐昔洛韦口服抗病毒、甲钴铵口服营养神经、阿昔洛韦乳膏涂抹患处、星状神经节阻滞调节免疫力并镇痛。三日后复诊：左腋下、胸前出现散在疱疹，VAS评分2分，继续上述治疗，经过口服药物9天，6次星状神经节阻滞后疱疹愈合，疼痛消失。

患者2，男，62岁，4月初在北京出差，当时患带状疱疹在北京天坛医院就诊，天坛医院予伐昔洛韦口服抗病毒、甲钴铵口服营养神经、阿昔洛韦乳膏涂抹患处，治疗三天后患者回苏州，停西药治疗，改民间偏方黑膏药涂抹治疗，因疼痛加剧后在患病的第七天来我院疼痛科就诊，予伐昔洛韦口服抗病毒、甲钴铵口服营养神经、加吧喷丁治疗神经痛，阿昔洛韦乳膏涂抹患处，之后患者又去苏大附一院皮肤科就诊，苏大附一院皮肤科嘱其延续上述治疗方法。10天后疱疹痊愈，遗留带状疱疹后神经痛来我院疼痛科复诊，嘱继续口服加吧喷丁、行星状神经节阻滞治疗神经疼痛并建议去苏大附一院疼痛科行胸椎旁阻滞治疗，患者在苏大附一院疼痛行两次胸椎旁阻滞治疗后，患者来我院疼痛科复诊要求口服药物治疗，予口服加吧喷丁、阿米替林治疗带状疱疹后遗神经痛，疼痛基本缓解，一次复诊时，患者诉患侧胸部闷胀感，心电图检查未发现异常，予T3、4多裂肌、菱形肌、冈上肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、肋间肌、胸大肌，胸小肌、胸骨肌等肌肉肌筋膜触发点治疗后，闷胀不适感明显缓解，一周后患者自行减少加吧喷丁口服药量，疼痛反复，前来复诊，嘱其恢复加吧喷丁口服药量，再次行肌筋膜触发点治疗加疱疹愈合处皮下注射，反复治疗几次后带状疱疹皮损愈合处闷胀不适感明显缓解，本来合并的肩周炎也愈合。嘱其疼痛完全缓解的情况下，每周减少半粒加吧喷丁口服量，目前患者仍在持续治疗中。

患者3，女，35岁，本院家属，七月初诉左侧腹部疼痛，当时皮肤无红疹、体格检查未发现异常。三天后左上腹出现红疹伴火辣辣的疼痛，来疼痛科就诊，诊断为：带状疱疹，予口服伐昔洛韦口服抗病毒、甲钴铵口服营养神经、更昔洛韦眼膏涂抹患处，星状神经节阻滞治疗，病程第5天后背出现两处点状疱疹，VAS评分3分，拟在超声引导下胸椎旁神经阻滞，成功，改超声引导下腹横肌阻滞，阻滞成功后VAS评分0分，疗效保持24小时，之后再次行腹横肌阻滞，病程第7天、第9天予超声引导下T9胸椎旁阻滞，阻滞成功后VAS评分0分，9天后疱疹愈合，疼痛基本缓解，VAS评分2分，予皮损及肋间肌发散式冲击波治疗后疼痛完全缓解，未遗留带状疱疹神经疼痛。

患者4，男，61岁，因右肩部剧烈疼痛2天来我院疼痛就诊，就诊前一天夜间曾在苏大附一院急诊科就诊，检查心肌酶、血淀粉酶等未发现异常，予口服西乐葆、强的松龙等药物止痛，疗效欠佳。就诊时患者诉疼痛剧烈，VAS评分8分，肩部活动受限，无法自行穿脱衣服。体格检查：右侧颈部肩部多处按压痛，臂丛牵拉试验阳性，引颈试验阳性，压顶试验阳性，心电图检查未发现异常，胸片检查：主动脉钙化点可能，拒绝颈椎CT检查，诊断为：颈椎退行性病变、肩周炎。拟行星状神经节阻滞+肌筋膜触发点治疗。行星状神经节阻滞后VAS评分5分，协助其脱去上衣准备行肌筋膜触发点治疗，发现其右肩及前胸部有红疹，患者自述可能是涂抹扶他林的反应。当即与患者及家属沟通，告知，可能是带状疱疹。继续行颈肩部肌筋膜触发点治疗后，疼痛明显缓解，VAS评分<3分，嘱其停服西乐葆、强的松龙等止痛药物，予增加伐昔洛韦口服抗病毒、甲钴铵口服营养神经、加吧喷丁、阿米替林治疗神经痛，炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏涂抹患处，就诊后的第三天来疼痛科复诊，诉疼痛已经完全缓解，体格检查：右侧颈部、肩部、前胸部、右上臂、前臂、后背均出现疱疹，疱疹涂有炉甘石洗剂，局部干燥，无感染。嘱其继续口服上述药物，每日行星状神经节阻滞+颈神经根阻滞，自第一次行星状神经节阻滞+肌筋膜触发点治疗后未再发生疼痛，10天后疱疹已经完全痊愈，嘱其停服伐昔洛韦、甲钴铵，继续口服加吧喷丁、阿米替林预防后遗神经痛，并每周一次星状神经节阻滞+肌筋膜触发点治疗。一个月后开始每两周减量一粒加吧喷丁，未出现带状疱疹后遗神经痛。目前仍在巩固治疗中。

患者4部分图片

 

 

带状疱疹病毒，是一种具有嗜神经特性的水痘带状疱疹病毒。平时长期潜伏在感觉神经节里无症状。可一旦人体免疫功能机制受到损伤或抑制时，病毒就会脱离了抑制而激活。年龄愈大的病人，感觉神经越容易受破坏，痛的程度和时间也会大大增加。神经及周围的组织破坏了，重新修复时就会产生疤痕，时间越长疤痕越长越硬，药物的治疗就越发艰难了。

带状疱疹后遗神经痛疼痛剧烈而顽固，治疗时间长、费用高，而治疗效果欠佳，是世界性的医疗难题，但如果在带状疱疹急性期积极抗病毒、配合口服治神经痛的药物、神经阻滞等治疗可以有效的预防带状疱疹后遗神经痛的发生，即使发生也会将疼痛程度降低病程缩短，以上几个案例，其中两位年轻女性患者未口服治疗神经痛的药物，仅抗病毒及对症治疗加上神经阻滞便取得了良好的治疗效果，而两位老年患者，一例患者症状较轻，未能系统性的治疗，造成带状疱疹后遗神经痛，虽然疼痛程度较轻，但也影响了生活治疗，长时间未能痊愈。另外一例老年患者，起病急、症状重，但由于诊断、治疗及时、积极，患者的依从性好，有效的预防了带状疱疹后遗痛的发生。（以上患者星状神经节阻滞和神经根阻滞均仅使用局麻药+甲钴胺，不使用激素）带状疱疹发病率较高，由于大部分老百姓和一些非疼痛科医生对于带状疱疹后遗痛认识不足，往往使带状疱疹患者错过了急性期预防后遗神经痛的治疗的黄金时间，以至于造成带状疱疹后遗神经痛发病率居高不下，给患者增加了痛苦和经济负担，希望本文能给大家有所警示，有所帮助！

申海斌

2017-7-27

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