胆囊结石出现癌变，胆囊癌有时候会以匪夷所思的方式出现，今天分享的一例患者，经历大起大落，可能小说有时候都不敢这样写。

1、中年女性患者，慢性病程。

2、主因“发现腹壁皮下肿物 6 月余”入院。

3、患者十余年前发现胆囊结石，未予诊治，1 年前因胆囊结石、胆囊息肉，行胆囊切除手术。6 月余前因上腹不适发现腹壁剑突原切口皮下肿物，最大径约 1cm，可活动，无疼痛、压痛等不适，无发热、恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，未予重视。1 月前自觉肿物增大，就诊于我院门诊，B 超提示剑突下皮下脂肪层内大小为 2.5*2.1*1.7cm 囊性结节，行门诊手术切除肿物，术后病理回报转移性乳头状腺癌，中分化。

4、既往高血压病、结核性胸膜炎病史，左膝关节镜手术、骶尾部囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术史。

5、查体：体温： 36.7℃，脉搏： 74 次/分，呼吸： 19 次/分，血压： 134/73mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率 74 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分。双下肢无浮肿。

6、辅助检查： 2015 年 05 月 30 日超声：剑突下皮下脂肪层内见一近无回声区约 2.5*2.1*1.7cm，边界清晰，形态规则，内透声差，未见明显钙化，未见血流。2015 年 06 月 04 日血常规、血生化、凝血、感染三项未见明显异常。2015 年 06 月 15 日肿物切除术后病理：转移性乳头状腺癌，中分化。

根据病史，肿物位于原腹腔镜胆囊剑突下切口内，符合手术后、剑突下切口种植转移，我们追踪了 1 年前腹腔镜胆囊手术标本，并没有发现肿瘤迹象，推断可能是当时肿瘤非常小，肉眼不能识别，但凑巧取胆囊时、胆汁溢出，造成肿瘤种植于剑突下切口。因为不能确定是否有腹腔内的种植、转移，于是我们为其实施了标准的胆囊癌根治手术，肝 V 段部分切除、淋巴结清扫、腹壁切口切除。

非常可喜的是，手术后肝脏、淋巴结未见肿瘤转移，只有皮肤切口种植。患者经历了大悲、大喜，好在结果非常好。术后患者在我院规律随访，化疗、免疫治疗 1 年，至今已经 5 年了，没有肿瘤复发，健康存活。

胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤。具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血型转移的特点。其死亡率很高，五年生存率小于 5%。平均生存期为 5 到 8 个月，因远期疗效差于肝癌及胰腺癌是名副其实的癌中之王。最好的预防胆囊癌的方法是从源头上预防，合并有以下胆囊癌易感因素的患者，建议医院定期随访，发现异常尽早手术。

1．先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约 10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。

2．胆囊腺肌症：约 6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm 时，建议尽早手术。

3．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。

4．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。

5．年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的 2~6 倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。

6．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。

7．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。

8．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。

9．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。

对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

门诊时间：周二上午、周五上午