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文章 胆囊癌穿透浆膜，临床第三期胆囊癌，如何治疗？能不能获得长期生存？
临床上胆囊癌根据浸润深度、周围脏器转移情况、淋巴结转移情况，往往分为四期，I 期胆囊癌为第一期，表示胆囊癌局限在胆囊粘膜层，没有或很少有转移。这一期患者的手术效果非常好；II 期胆囊癌为第二期，表示胆囊癌已经侵犯到胆囊壁全层，可能已经有附近的转移。这一期患者接受手术后有 20-30%的概率会生存至 5 年以上；III 期胆囊癌为第三期，表示胆囊癌已经突破胆囊包膜，侵犯到胆囊外，或侵犯到肝脏、胆管、十二指肠等附近的器官，并且有附近的淋巴结转移，这一期患者中的一部分还能接受外科切除手术，但总体治疗效果不好，很少部分患者能生存至 5 年以上；IV 期胆囊癌为第四期，表示胆囊癌已经发生全身性扩散，病人的生存时间很少超过一年。所以当病人被诊断为胆囊癌后，这时的临床分期与治疗选择和病人的预期生存时间有密切的关系。 今天给大家分享一例 III 期胆囊癌患者病历，看看是如何获得长期存活的： 中年女性，60 岁，病程 1 周。 患者 1 周前无明显诱因偶发左侧肩胛下疼痛 1 次，无恶心、呕吐、发热，无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、胸痛、憋气，无大小便性状改变。就诊我院门诊。查腹部 MRI 结果提示：胆囊稍大，形态及位置未见异常，边缘光整，胆囊壁稍厚，胆囊底部可见不规则结节影，凸向腔内生长，大小约 2.1×2.7cm， T1WI 等信号，T2WI 高信号，DWI 高信号。诊断考虑胆囊癌可能，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结；脂肪肝。 既往史：脂肪肝，眩晕病史，胆管结石切开取石术后 5 年，绝育术后。 查体：体温： 36.3℃，脉搏： 72 次/分，呼吸： 18 次/分，血压： 138/80mmHg。 辅助检查：腹部 MRI： 胆囊癌可能，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结；脂肪肝。 术前 CT.jpg 1598245805537550.jpg 术前 CT、MRI 高度怀疑胆囊癌，考虑肿瘤突破包膜，决定为患者施行开腹胆囊癌根治，胆囊+肝 V 段部分切除+淋巴结清扫。术后第一天下地活动饮水、第二天进食，术后由于伤口脂肪液化，多住了几天，术后 14 天顺利恢复出院。术后经过免疫治疗、化疗一年，目前随访已近 3 年，无肿瘤复发。 1598246342563257.jpg 1598246346204356.jpg 1598246396530031.jpg 1598246401894047.jpg 根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌的外科治疗涉及肝脏部分切除、联合器官切除或联合血管切除重建、淋巴结清扫、肝外胆管处理、胆囊管癌处理等等一系列复杂的判断和处理，建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。术后建议根据病理、分期，进行化疗、靶向、免疫治疗，有时候晚期患者还要接受放射治疗。 胆囊癌患者术后，应该详细记录流行病学、临床分期、病理学类型、手术方式、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、肿瘤复发、随访终止时间及原因等，以便于随访。胆囊癌患者根治性切除术后建议 1 年内每 3 个月复查一次，1 年后每 6 个月复查一次；胆囊癌根治性术后需辅助治疗或胆囊癌姑息治疗的患者，应按治疗周期接受治疗和随访。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南
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文章 胆囊切除术后，发现胆囊癌腹壁种植结节，根治手术后，无肿瘤健康存活5年。
胆囊结石出现癌变，胆囊癌有时候会以匪夷所思的方式出现，今天分享的一例患者，经历大起大落，可能小说有时候都不敢这样写。 1、中年女性患者，慢性病程。 2、主因“发现腹壁皮下肿物 6 月余”入院。 3、患者十余年前发现胆囊结石，未予诊治，1 年前因胆囊结石、胆囊息肉，行胆囊切除手术。6 月余前因上腹不适发现腹壁剑突原切口皮下肿物，最大径约 1cm，可活动，无疼痛、压痛等不适，无发热、恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，未予重视。1 月前自觉肿物增大，就诊于我院门诊，B 超提示剑突下皮下脂肪层内大小为 2.5*2.1*1.7cm 囊性结节，行门诊手术切除肿物，术后病理回报转移性乳头状腺癌，中分化。 4、既往高血压病、结核性胸膜炎病史，左膝关节镜手术、骶尾部囊肿切除术、腹腔镜胆囊切除术史。 5、查体：体温： 36.7℃，脉搏： 74 次/分，呼吸： 19 次/分，血压： 134/73mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率 74 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分。双下肢无浮肿。 6、辅助检查： 2015 年 05 月 30 日超声：剑突下皮下脂肪层内见一近无回声区约 2.5*2.1*1.7cm，边界清晰，形态规则，内透声差，未见明显钙化，未见血流。2015 年 06 月 04 日血常规、血生化、凝血、感染三项未见明显异常。2015 年 06 月 15 日肿物切除术后病理：转移性乳头状腺癌，中分化。 根据病史，肿物位于原腹腔镜胆囊剑突下切口内，符合手术后、剑突下切口种植转移，我们追踪了 1 年前腹腔镜胆囊手术标本，并没有发现肿瘤迹象，推断可能是当时肿瘤非常小，肉眼不能识别，但凑巧取胆囊时、胆汁溢出，造成肿瘤种植于剑突下切口。因为不能确定是否有腹腔内的种植、转移，于是我们为其实施了标准的胆囊癌根治手术，肝 V 段部分切除、淋巴结清扫、腹壁切口切除。 非常可喜的是，手术后肝脏、淋巴结未见肿瘤转移，只有皮肤切口种植。患者经历了大悲、大喜，好在结果非常好。术后患者在我院规律随访，化疗、免疫治疗 1 年，至今已经 5 年了，没有肿瘤复发，健康存活。 胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤。具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血型转移的特点。其死亡率很高，五年生存率小于 5%。平均生存期为 5 到 8 个月，因远期疗效差于肝癌及胰腺癌是名副其实的癌中之王。最好的预防胆囊癌的方法是从源头上预防，合并有以下胆囊癌易感因素的患者，建议医院定期随访，发现异常尽早手术。 1．先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约 10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。 2．胆囊腺肌症：约 6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm 时，建议尽早手术。 3．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。 4．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。 5．年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的 2~6 倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。 6．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。 7．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。 8．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。 9．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。 对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南
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文章 肝右叶巨大肝癌，右门静脉分支癌栓，能不能手术完整切除肿瘤及癌栓？
肝右叶巨大肝癌、门静脉癌栓，往往会给手术带来极大的风险，患者也会面临术后肝功能不全、出血、胆漏、腹水等等并发症，该如何评估患者？如何进行选择治疗方式？术后该注意哪些问题？下面结合一个病例讲一讲： 1、患者老年，女性，病程一月余。 2、体检发现肝脏占位 1 个月。 3、患者于 1 个月前，体检 b 超发现肝脏占位，具体不详，遂于 2019-11-07 外院行腹部 ct 检查提示肝脏 S8S7 段团块状混杂密度阴影，单位 5.7*5.8cm，，增强 ct 考虑肝右叶后段多血供占位性病变，考虑恶性胆管细胞癌并累及门静脉并癌栓形成可能，余肝多发囊肿，患者平素无腹部不适，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等，现为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便腹泻，小便正常，体重无明显变化。 4、2016-03 因右手腕管综合征行手术治疗，体弱，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，外伤，输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 5、查体：腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未触及，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），腹部未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4 次/分。 1598171406942630.jpg 1598171414700796.jpg 肿瘤.jpg 我们三维重建了患者的 CT，发现肿瘤位于右后叶，但由于肿瘤长入门静脉右支，只能通过切除右半肝才可以完整切除整个肿瘤及瘤栓。术前我们为患者检测 DDG 肝脏功能，发现肝功能正常，切除右半肝，预留左半肝，术后不会发生肝功能衰竭。术前通过虚拟手术系统反复讨论、演练，我们为患者进行了右半肝加右门静脉取栓。 手术切缘.jpg image.png 手术非常顺利，术后患者第 1 天下地活动，第 2 天恢复进食，术后第 9 天顺利出院。目前术后随访 8 个月，没有肿瘤复发的迹象。 CT2.jpg 1598172014586382.jpg 肝右叶巨大肝癌，右门静脉分支癌栓，并不可怕，经过术前充分准备、评估，采取有效的治疗方法，患者仍然可以获得手术机会。如果右叶肝癌，侵犯或转移左肝，左肝剩余体积不能维持正常肝功能，可以先考虑介入治疗，栓塞肿瘤供血血管，使右叶肝癌缩小后，2-4 个月后进行手术治疗。如果左肝剩余体积能维持正常肝功能，可以切除右半肝，完整切除整个肿瘤及瘤栓。术后要应用保肝药物、输注血浆、白蛋白，全力保护左肝功能，促进患者快速康复。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 高龄老人，早期胆囊癌通过微创腹腔镜胆囊癌根治手术后，存活超过3年。
胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤。具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血型转移的特点。其死亡率很高，五年生存率小于 5%。平均生存期为 5 到 8 个月，因远期疗效差于肝癌及胰腺癌是名副其实的癌中之王。然而，确诊胆囊癌，并非不治之症，积极治疗，仍然可以获得治愈。下面介绍一个我们亲自诊疗的病例： 病例介绍 老年女性患者，69 岁，隐匿性病程，右下腹疼痛 16 天。 现病史：患者于 16 天前无明显诱因出现右下腹疼痛，性质为持续酸疼，无伴放射痛，无发热，无恶心呕吐，无腹泻等，遂于当地医院就诊，行 B 超示未见明显异常，予口服抗炎药治疗，症状未见缓解。5 天前患者再于当地医院行腹部 CT 检查，结果示： 胆囊壁局限性增厚，考虑胆囊 Ca 可能性大 肝右叶钙化灶 腹部 B 超示： 肝内钙化灶 胆囊内低回声 胆囊壁粗糙 建议进一步检查及治疗。现患者为进一步检查并行手术治疗收入我科。患者自患病以来，精神可，睡眠可，胃纳可，二便正常，近期体重未见明显下降。 体检结果 查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分。 检查结果 2017 年 04 月 15 日 CT 胆囊壁局限性增厚，考虑胆囊 Ca 可能性大 肝右叶钙化灶 2017 年 04 月 16 日 B 超 肝内钙化灶 胆囊内低回声 胆囊壁粗糙 手术治疗 术前核磁和增强核磁都确认高度怀疑胆囊癌，仔细分析核磁后，我们发现肿瘤没有侵透胆囊浆膜，决定为她施行微创胆囊+肝 V 段部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。术中发现，胆囊肿瘤未侵犯浆膜，于是按计划，我们进行了腹腔镜胆囊+肝 V 段部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。术后恢复顺利，术后第五天顺利出院。 病理结果 术后我们为其进行了一年的化疗、免疫加中医药治疗，复查未见肿瘤复发。 结论 诊断胆囊癌并不可怕，配合治疗，仍然有治愈的可能。如果放弃治疗，耽误病情，甚至错过手术机会，才是最可怕的。胆囊癌的手术方式一般是要根据病人胆囊癌的分期分型来进行。胆囊的原位癌就是早期就局限于黏膜的，只把胆囊切除就够。如果胆囊癌侵犯到肌层这种情况，还需要看它的部位，要是位于胆囊床的就需要切除 2-3cm 的肝组织。如果不位于胆囊床可做胆囊切除，再加上肝十二指肠韧带淋巴结清扫就可以。淋巴结清扫包括肝十二指肠韧带，胆总管、门静脉、肝动脉这三大管道以外的软组织、包括肝总管周围的淋巴结也应该做相应的切除。如果达到了 IV 期，有相应的临近器官的受侵的话，也需要做临近器官的切除，如癌肿侵犯横结肠，可加做横结肠切除术，如侵犯胆总管下段，加做胰十二指肠切除。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 高龄老人，早期胆囊癌通过微创腹腔镜胆囊癌根治手术后，存活超过3年。
胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤。具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血型转移的特点。其死亡率很高，五年生存率小于 5%。平均生存期为 5 到 8 个月，因远期疗效差于肝癌及胰腺癌是名副其实的癌中之王。然而，确诊胆囊癌，并非不治之症，积极治疗，仍然可以获得治愈。下面介绍一个我们亲自诊疗的病例： 1、老年女性患者，69 岁，隐匿性病程，右下腹疼痛 16 天。 2、现病史：患者于 16 天前无明显诱因出现右下腹疼痛，性质为持续酸疼，无伴放射痛，无发热，无恶心呕吐，无腹泻等，遂于当地医院就诊，行 B 超示未见明显异常，予口服抗炎药治疗，症状未见缓解。5 天前患者再于当地医院行腹部 CT 检查，结果示： 1、胆囊壁局限性增厚，考虑胆囊 Ca 可能性大，2、肝右叶钙化灶。腹部 B 超示： 1、肝内钙化灶；2、胆囊内低回声；3、胆囊壁粗糙。建议进一步检查及治疗。现患者为进一步检查并行手术治疗收入我科。患者自患病以来，精神可，睡眠可，胃纳可，二便正常，近期体重未见明显下降。 3、查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分。 4、2017 年 04 月 15 日 CT 1、胆囊壁局限性增厚，考虑胆囊 Ca 可能性大，2、肝右叶钙化灶。 2017 年 04 月 16 日 B 超 1、肝内钙化灶；2、胆囊内低回声；3、胆囊壁粗糙。 MRI.jpg MRI 诊断.jpg 1598168534575502.jpg 1598168542569007.jpg MRI 诊断.jpg 术前核磁和增强核磁都确认高度怀疑胆囊癌，仔细分析核磁后，我们发现肿瘤没有侵透胆囊浆膜，决定为她施行微创胆囊+肝 V 段部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。术中发现，胆囊肿瘤未侵犯浆膜，于是按计划，我们进行了腹腔镜胆囊+肝 V 段部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。术后恢复顺利，术后第五天顺利出院。 病理.jpg 术后我们为其进行了一年的化疗、免疫加中医药治疗，复查未见肿瘤复发。 1598168910117468.jpg 1598168910841393.jpg 诊断胆囊癌并不可怕，配合治疗，仍然有治愈的可能。如果放弃治疗，耽误病情，甚至错过手术机会，才是最可怕的。胆囊癌的手术方式一般是要根据病人胆囊癌的分期分型来进行。胆囊的原位癌就是早期就局限于黏膜的，只把胆囊切除就够。如果胆囊癌侵犯到肌层这种情况，还需要看它的部位，要是位于胆囊床的就需要切除 2-3cm 的肝组织。如果不位于胆囊床可做胆囊切除，再加上肝十二指肠韧带淋巴结清扫就可以。淋巴结清扫包括肝十二指肠韧带，胆总管、门静脉、肝动脉这三大管道以外的软组织、包括肝总管周围的淋巴结也应该做相应的切除。如果达到了 IV 期，有相应的临近器官的受侵的话，也需要做临近器官的切除，如癌肿侵犯横结肠，可加做横结肠切除术，如侵犯胆总管下段，加做胰十二指肠切除。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 肝右叶巨大肝癌，如何保证切除右肝后，剩余的肝脏不会发生肝功能衰竭？
每一个肝脏肿瘤的患者，都会面临同样的问题，肝切除术后，剩余肝脏是否能够维持患者的日常生理功能，如何精准预测术后肝脏功能，今天结合一个病例，给大家讲一讲： 1、老年男性，慢性病程，主因腹胀，发现腹部巨大包块 1 月入院； 2、患者于 1 月前自觉腹部变硬，可触及一质硬包块，逐渐增大，伴腹胀。无恶心、呕吐、腹痛，放射痛，无发热、头晕、乏力、消瘦、尿色深、陶土样便，无皮肤瘙痒。1 天前就诊于外院，行上腹 CT 示：肝右叶实质内剑圆形低密度灶，大小约 14*15*12cm，边界不清，动脉期不均匀强化，可见粗大供血动脉，延迟期包膜强化。为进一步诊治收入院，患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，睡眠食欲可，大小便正常，近 1 月体重下降约 2kg；既往：有乙型肝炎病史。 3、查体： T 36.5℃,P 74 次/分,R 20 次/分,Bp 145/90mmHg。腹稍隆起，无胃肠型，蠕动波。腹硬，无压痛、反跳痛，无液波震颤，无振水声，上腹可触及一质硬固定包块，大小约 12*14cm，无压痛、反跳痛，Murphy 氏征阴性，肝区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音； 4、外院上腹 CT：肝右叶实质内剑圆形低密度灶，大小约 14*15*12cm，边界不清，动脉期不均匀强化，可见粗大供血动脉，延迟期包膜强化。右肾小囊肿；左肾小结石。 我们根据患者身高、体重，计算患者标准体表面积（BSA），BSA=0.0061*身高+0.0124*体重-0.0099=1.44，该患者标准肝体积公式：标准肝体积=706.2*BSA+2.4=1018.4ml。同时根据三维重建，我们知道，如果切除右半肝预留左半肝，剩余肝体积占标准肝体积的 76.6%（780/1018.4）。而肝硬化患者剩余 40%的肝脏术后就完全不会出现肝功能衰竭。同时我们检测了患者 15 分钟吲哚箐绿滞留率为 4.5%，可以耐受半肝切除。所以我们为患者进行了标准前入路右半肝切除手术，术后患者恢复顺利，术后 2 周，恢复顺利，正常拆线出院。 肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除 60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要 3-6 个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。术前我们需要评估患者肝脏功能，准确规划手术，保证术后不发生肝脏功能衰竭。 术前肝脏储备功能评估： 我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能 Child-Pugh 分级及吲哚氰绿 15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。 对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过 CT、MRI 大致估算出切肝范围，通过肝功能 Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般 Child A 级可以耐受手术，Child B 级经过保肝、白蛋白输注等肝脏功能改善到 A 级可以手术，Child C 级不能耐受肝切除手术。 但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，精确地评估手术切除的可行性。在以往复杂手术中，医生主要依据患者 CT 和核磁共振图像，由于只是平面化的二维图像，医生需要依靠自己的想象构造出器官和肿瘤的立体空间商讨几套手术方案，在手术室动刀打开腹腔后才能选择到最佳手术方案。而如今，随着 3D 可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，将二维图像重新构建三维图像，通过人工智能技术，标注肿瘤。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定切肝范围及剩余肝体积，确定肿瘤与血管间的关系，及时发现变异血管，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音。为保证手术安全，剩余肝体积要大于根据患者身高、体重计算出的标准肝体积的 40%。 吲哚氰绿排泄试验 吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射 0.5mg/kg 的吲哚氰绿，于 15min 时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31 )%，正常上限为 10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿 15 min 滞留率(ICG R15 )。吲哚氰绿 15 min 滞留率越高说明肝脏功能越差，需要保留的剩余肝体积越大。 肝脏是人体代谢不可或缺的器官，肝功能不全或者衰竭，患者将面临死亡。所以术前要高度重视，肝功能的评估，只有通过术前精确的评估患者肝脏功能，准确规划手术，才能保证术后不发生肝脏功能衰竭，保证患者术后安全的康复。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 腹膜后囊肿是什么病？需不需要治疗？该如何选择治疗方式？
最近接诊一位腹膜后囊肿的患者，5 年前发现腹膜后囊肿，未予治疗，5 年后，囊肿明显增大，由一个变成 2 个，患者非常紧张，我们对患者精准评估后，实施了微创手术。下面给大家介绍一下这个病例： 1、患者老年男性，慢性病程。 2、患者于 5 年前体检发现腹膜后囊肿，无大汗、恶心、呕吐、左肩背部放射、头晕、头痛、咳嗽、咳痰,起初自诉大小为 3cm，就诊于外院建议观察随访，今年 6 月复查提示囊肿增大，达 6cm，无自觉症状，患者为求进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“腹膜后囊肿”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 3、查体： T 36.3℃,P 78 次/分,R 20 次/分,Bp 132/82mmHg。 4、辅助检查： CT： 2020-08-11：左侧膈肌角及腹主动脉前方囊状影；脂肪肝；右肾盏结石。 我们术前经过精心的评估、模拟手术，诊断腹膜后囊肿，但肿瘤紧邻腹主动脉、下腔静脉，如果误伤将有大出血的风险。术前我们充分演练，制定了详细的手术路径、术中意外情况的处理办法，为患者实施了微创腹腔镜腹膜后囊肿切除。手术比预计的要困难，囊肿与周围粘连非常重，供血的侧支血管非常丰富，我们通过超声刀、止血夹、缝线缝扎等等办法处理出血，一步一步稳扎稳打，切除了大部分肿瘤，部分囊壁位于腹主动脉前方、侧方，勉强剥离处理会损伤腹主动脉、出现难以控制的大出血。残留的部分囊壁我们用双极电凝电烧焚毁上皮细胞，避免将来囊肿复发。 术中、术后病理证实为腹膜后支气管源性囊肿。术后患者恢复顺利，术后第一天恢复活动、饮水，第二天恢复正常饮食，术后第六天顺利出院。 起源于腹膜后间隙内且在该区域主要脏器之外的腹膜后囊性肿块并不常见。 腹膜后囊肿多发于儿童、青少年， 成年人少见。 腹膜后囊肿大多为良性疾病， 发现率低， 除了创伤性及炎症后囊肿、感染性囊肿等具有相应的临床症状外， 其他类型的腹膜后囊肿早期多无明显的症状和体征， 不易于早期发现。 其中支气管源性囊肿是一种先天性疾病，源于原始前肠的发育异常，由呼吸系统的一种或多种组织构成，包括呼吸道上皮、平滑肌、透明软骨及浆液或黏液腺体等。原因尚不完全明确。 支气管源性囊肿发病率低，可发生于任何年龄，男女比例约 1: 1，多见于纵隔内，约 5%位于腹膜后。腹膜后支气管囊肿被发现于胰腺区域及左肾上腺区。这些囊肿体积一般直径不超过 6cm，发展缓慢。本病通常无症状，合并感染或压迫周围脏器时可表现为腹部或背部疼痛，下腹部囊肿可压迫膀胱及尿道出现肉眼血尿，因临床表现无特异性, 常需与腹膜后的其他囊性病变如胰腺囊肿、尾肠囊肿、苗勒氏囊肿，囊性畸胎瘤、尿道上皮囊肿等相鉴别。 腹膜后囊肿是否表现出临床症状主要与其位置和大小有关。有的患者存在腹痛症状，有的囊肿体积增大而产生压迫症状。腹膜后囊肿的最终诊断依靠术后病理， 可为淋巴管囊肿、囊腺瘤、系膜囊肿、间皮瘤、畸胎瘤、支气管源性囊肿等。仅有不到 １％ 的淋巴管囊肿发生于腹膜后间隙。 随着 Ｂ 超和 ＣＴ 等影像学检查手段应用的普及， 无症状的腹膜后囊肿检出率越来越高。 在腹膜后囊肿定位诊断中， 超声检查是临床常用的辅助检查， 具有无创、无辐射、价廉等优点， 而且能很好地分辨实质性和液性组织， 常作为腹部疾病首选检查， 亦可以用于术后复查。 腹膜后囊肿在 ＣＴ 上主要表现为单房或者多房的薄壁囊肿， 增强无强化。 ＣＴ 能明确囊肿来源及其与周围脏器关系， 指导手术的进行，从而降低术中损伤周围脏器的风险。 恶性的腹膜后肿物， 如恶性间皮瘤， 在 ＣＴ 上表现为弥漫性或局限性的囊性、囊实性影， 伴有密度不均匀 。 其余的检查手段还包括 ＭＲＩ、胃肠道 Ｘ 线钡餐造影、腹部 Ｘ线平片等。 在确定诊断为腹膜后囊肿以后， 应根据其不同的病理性质、症状及病因采取相应有效的治疗。 腹膜后囊肿大多数为良性病变， 通过早期发现和切除可以明确诊断， 同时避免恶性转化、破裂及继发性感染等并发症的发生。 囊肿体积小时多无症状， 当囊肿体积不断增大产生严重的压迫症状， 或合并出血、感染、梗阻、高血压、肿瘤等风险时则需要治疗。治疗手段包括手术、注射硬化剂、袋化手术等， 但非手术治疗方法效果较差， 且容易复发。 手术切除是本病的首选治疗， 不论有无症状均 应手术切除， 以免发生肠梗阻、肠出血、肠穿孔及泌尿系梗阻等并发症。 手术方式的选择要根据囊肿的部位而决定。 完整切除囊壁是手术治愈的关键，否则可因残余囊壁再生而复发。 不能全切者残余部分可用电刀和碘酊烧灼破坏囊壁黏膜，以防复发。良性肿瘤有包膜者应争取连同包膜完整切除； 恶性的腹膜后肿物（ 例如恶性间皮瘤） 则是腹腔镜的禁忌证。 手术方式包括传统开腹手术和腹腔镜手术。 手术的关键是完整剥离囊壁， 减少复发的可能， 但是在手术过程中很难避免囊液溢出。随着腹腔镜手术技术的不断成熟， 大部分的腹膜后囊肿都能在腹腔镜下被完整剥除。 腹腔镜下手术视野广泛、清晰， 便于手术完整剥离囊肿， 且腹腔镜下的放大效果能使操作更加精细， 较开腹手术出血量少。 这种手术方式不仅创伤小、手术风险小， 还能缩短患者的住院时间， 患者在术后痛苦少、 康复快。 对于支气管源性囊肿，手术切除是最佳选择，可缓解症状，防止继发感染和恶变的发生。因该病术前难以确诊，而且已有腹膜后支气管源性囊肿发生癌变的报道，手术切除可降低恶变风险。手术方式取决于病变特征，病变局限且与周围组织有明显界限者，腹腔镜手术切除可作为首先方法。病变范围较大，或者侵犯周围临近组织，需要开放手术治疗。腹膜后支气管源性囊肿术后预后较好，目前尚无复发的报道。 腹腔镜下腹膜后囊肿切除的技术已经成熟， 在腹腔镜下能完整剥离囊壁， 术后复发率小， 即便其再次复发也能再次进行手术治疗。 腹腔镜手术切除腹膜后囊肿是一种安全、有效的手术方式。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南
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文章 胸骨后甲状腺像一把铁钳，紧紧地勒住气管，使你呼吸困难，手术可以解决这种痛苦。
小小甲状腺，有时候会造成大麻烦，位于胸骨后的甲状腺组织，由于区域狭小，空间较小，甲状腺结节会压迫气管，造成通气障碍，长期的缺氧，会造成脑萎缩、身体机能的下降，大家应该重视。下面给大家介绍这样一个病例： 患者老年女性，慢性病程。 发现颈部肿大 4 月余入院。 患者于 3 年前体检时发现甲状腺结节，未予治疗。4 月余前，突然出现憋气，2 月前就诊于外院，诊断为胸骨后甲状腺肿大，憋气症状明显，说话时可有气短，于我院门诊就诊，诊断为胸骨后甲状腺肿，为求进一步治疗门诊以"胸骨后甲状腺肿"收入院。患者自觉食欲食量良好，体重无明显变化，无突眼、手颤等症状，无发热、心悸、多汗，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难、吞咽困难、烦躁易怒。 患者曾于 10 年前行胆囊切除术。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 查体：双侧甲状腺Ⅲ度肿大，质韧，无压痛，活动度可，未及明显肿大结节。双侧未触及血管振颤，无血管杂音。 上图是患者的甲状腺、气管图像，下图是正常甲状腺的图像。可见患者的胸骨后方甲状腺组织像一把铁钳，紧紧地勒住气管，使患者呼吸困难。长此以往，患者是非常痛苦的。于是经过充分的术前准备，我们为患者进行了双侧甲状腺切除。术中切除左侧甲状腺 120g，右侧甲状腺 80g，正常甲状腺组织 20-30g，该患者甲状腺组织增大到正常的 10 倍，又由于胸骨后区域狭小，造成气管压迫，产生呼吸困难的症状。患者术后恢复顺利，呼吸困难的症状解决，患者说终于可以正常呼吸了。 甲状腺结节为良性病，大多数患者没有症状无需治疗。在门诊医生会再给你复查一个超声和甲状腺功能，如果甲状腺结节有以下情况时，应考虑施行甲状腺切除术治疗： 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者； 胸骨后甲状腺肿； 巨大甲状腺肿影响生活和工作者（特别是肿瘤大于 4cm 时）； 结节性甲状腺继发功能亢进者； 甲状腺结节怀疑恶变者（详见后文）。 甲状腺结节需要科学随访、科学治疗，听从专业医师安排，可以保证患者的健康、安全的工作和生活。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 微创腹腔镜脾部分切除治疗脾脏良性肿瘤，你最关心的几个问题。
1.什么样的患者适合做微创腹腔镜脾部分切除手术？ 对于脾脏良性肿瘤如：脾上皮性囊肿、脾脏海绵状血管瘤 、脾脏淋巴管瘤 、脾脏血管淋巴管瘤，脾脏外伤等等，腹腔镜脾部分切除术、保留健康的部分脾脏是一个非常好的选择。 2.刘医生，请问下，这个可以做部分脾脏切除手术吗？ 需要增强 CT 原始 DICOM 文件，进一步三维成像评估脾脏血管分支，专业软件重建脾脏及血管关系，最后决定保脾手术可行性，是否安全。如下图。 y4YBAF-AYHyAavdDAAJq1mVmkXI089.jpg 3.刘医生请问下部分脾切除手术也是微创手术，不需要开腹吧？ 是微创腹腔镜手术，一般都可以腹腔镜完成，但有一部分 2%左右的患者，无法腔镜完成，需要开腹。看具体术中情况。无法向所有患者保证微创腹腔镜完成。有时候为了患者生命安全，在无法微创完成时，及时中转救命是有可能的。 4.想问一下正常部分脾切除手术前前后后费用大概是多少？ 微创腹腔镜脾部分切除手术，大概花费 3-5 万元。一般大部分可以医保报销，异地报销需要咨询当地医保部门。 5.刘医生，整脾切除的话，对身体免疫伤害大吗？ 脾脏在维持机体免疫功能、造血功能及内分泌功能上均发挥着重要的功能，脾切除术后存在感染风险及发生肿瘤的风险增高，脾全切术后部分患者出现血小板升高、门静脉系统血栓形成。的确有全脾切除治疗脾血管瘤的病例，对免疫系统有影响，但是切脾后仍然可以正常生活，爆发性肺炎时免疫会有降低。医学仍然无法准确回答你的问题。所以我们想办法，帮助需要脾切除的患者，安全保留部分脾脏，保留脾脏的功能。 6.刘医生，部分脾切除手术，术后是不是会有出血的可能性？ 我们在术前对脾脏 CT 影像进行重建，应用虚拟成像技术，重建脾脏血管供应，精确设计手术方案。应用虚拟手术模拟技术，术前反复演练，保证整个手术的熟练、精准、安全。随着医疗器械的发展进步，关键的脾实质断面止血方面涌现了更多更有用的技术。目前腹腔镜脾部分切除术中有多种止血工具。我们在腹腔镜脾部分切除术中应用超声刀、双极电凝离断脾实质，减少了脾断面出血，保证了手术的安全性。但是再好的技术都不能完全避免。这需要术前缜密设计手术方式，术中仔细止血，术后严密观察。我们不能完全保证不发生术后出血，但我们可以把出血发生率降低到和全脾切除一样。换句话说，我们部分脾切除和全脾切除一样安全。 7.刘医生请问下如果到时候需要整脾切除的话后面除了血小板升高需要吃阿司匹林外，还会有什么并发症吗？如果想生完小孩在做手术，怀孕会不会影响到脾血管瘤？ 如果全脾切除后，有可能血小板升高，可以吃阿司匹林或氯吡格雷。还有可能影响免疫功能、脾静脉血栓等等。是的，怀孕时雌激素会促进血管瘤生长。 8.刘医生，如果想观察一段时间，正常需要多久去医院复查一次？应该注意些什么？ 每半年复查一次。注意不可受外伤。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 长期慢性肝炎需要定期检查，早期发现肝癌，早期治疗，获得长期存活
长期慢性肝炎，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化患者，应该定期复查超声、或 CT、MRI，因为长期慢性肝脏炎症会导致肝硬化，最终变为肝癌。目前医学还没有办法阻止或逆转肝癌的演变，因此定期的检查将非常重要，早发现、早治疗，而不要延误病情，使得原来可以治愈的肝癌，拖延至晚期而不可治了。下面介绍一个病例： 病例介绍： 老何男性，65 岁，慢性病程。 体检发现肝占位 1 周余。 患者于 1 周前于当地医院体检行超声检查发现肝脏占位，具体不详。2020-8-20 增强 CT 示：肝 VIII 段肿瘤，考虑肝癌；肝脏形态异常改变，考虑肝硬化、门脉高压、脾略大。肝脏多发小结节状及小片状异常强化，考虑异常灌注或肝血管瘤可能性大；肝 VII 段囊肿。发病以来无发热、恶心、呕吐、腹泻、呕血、黑便。患者自患病以来，食欲食量良好，睡眠情况良好，近半年体重明显减轻，减轻 6 公斤，大便正常，小便正常。 既往乙肝病史 20 余年，未规律诊治，否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，安乃近过敏，表现为局部皮疹。否认食物过敏史，预防接种史不详。 查体：皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，无肝掌、蜘蛛痣，脐凸陷，未见腹壁静脉曲张，腹部切口，愈合良好腹软，右上腹压痛（-），无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），全腹部未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4 次/分。 诊断与治疗： 2020-8-20 增强 CT 示：肝 VIII 段肿瘤，考虑肝癌；肝脏形态异常改变，考虑肝硬化、门脉高压、脾略大。肝脏多发小结节状及小片状异常强化，考虑异常灌注或肝血管瘤可能性大；肝 VII 段囊肿。 老何既往乙肝病史 20 余年，未规律诊治，化验提示为大三阳，持续的慢性乙型肝炎，导致出现肝硬化，幸运的是一周前查体发现右肝占位，进一步检查确诊右肝癌。幸运的是，肿瘤发现还好、不是特别晚，没有远处的转移，没有肝内播散转移。这种情况可以通过手术切除肝 VIII 段切除肿瘤。于是我们为老何实施了开腹中肝 VIII 段切除手术，术后恢复顺利，术后第 12 天顺利出院。 预防与管理： 对于患有肝病的病人而言，最担忧的问题是自己会不会得肝癌，因为癌症的阴影一直纠结在人们心中。就乙肝患者而言，据了解，东亚地区 40%的慢性乙型肝炎患者会进展为肝硬化、肝衰竭、肝癌，因此肝病患者一定要做到定期随访，早期预防，这是非常重要的。如果是早期肝癌，经发现还有治愈的希望，但晚期肝癌就比较严重了。在我们国家，很多病人都是等出现了症状，身体感觉不舒服了才来医院就诊，这个时候发现的肝癌 80%是晚期肝癌。因此，做好慢病患者的管理、随访，是早发现、早预防肝癌的一种有效手段。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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