陈功

目的：颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘（DAVF）是少见的血管病变，全球报道总数为 135 例，但检出率逐年提高。结合本中心 15 年 28 例的经验进行探讨。

方法：28 例平均年龄 55.5 岁（34～74 岁）,男性是女性的 6 倍（24/4）。均经 DSA 确诊，并采用 3D-DSA 成像技术来分析瘘口的位置及其与周围结构（血管、脊髓、延髓和骨骼）的关系。无症状者 4 例（14.3％；其他疾病 DSA 发现），有症状 24 例（85.7％）： SAH 15 例（53.6％，15/28）,脊髓症状 7 例（25％），后颅凹、颈部疼痛 2 例（7.1％）。随访 3 例（10.7％），治疗 25 例（89.3％）：直接手术 15 例（60％,15/25；包括复合手术 2 例），介入 8 例（32％）；栓塞后残留再手术 2 例（8％）。

结果：早期 3 例死亡：手术 2 例（脑干梗塞和感染），介入 1 例（再出血）。20 例得到 DSA 随访（80％，20/25），平均随访期二年。3 例随访者：自行闭塞、加重 1 例和无变化各 1 例;17 例治疗者中 13 例得到了的治愈（76.5％）：手术为 90％（9 例,9/10），介入为 66.7％（4 例,4/7），其中栓塞后再手术和复合手术者(共 4 例）均无残留。

结论：其自然史仍不明，倾向于是进展性发展，有症状者需干预治疗。经典是直接手术电凝漏口，目前有枕颈后正中和远外侧入路（或改良）。本文 3D-DSA 成像发现：其供血动脉多数来自椎动脉（VA )的后脑膜动脉及其分支、C1-C2 根动脉；瘘口在椎管水平面的 3 点或 9 点位置，结合矢状位，瘘口位于 VA 的下后方，而枕骨稞位于 VA 的上前方。故只要暴露病变侧寰椎的外侧（即暴露椎管外侧的硬膜，无需磨除枕骨稞），就可充分暴露瘘口。所以，枕颈后正中入路可处理大部分 DAVF。对于供血动脉来自咽升动脉（AShA）、枕动脉分支和多瘘口的 DAVF，可采用改良的远外侧入路来暴露瘘口。

随着介入材料和技术的发展，越来越多的病变采用了栓塞。如有适合介入的血管构筑，治愈率可达到 71.4%，特别是由 AShA、枕动脉分支供血的 DAVF，及多瘘口、高流量的 DAVF 的分期治疗。但如何提高栓塞的治愈率且不损伤其他重要的血管（如 VA 和脊髓后动脉等）是今后努力的方向。

复合手术对于判断瘘口、评估是否残留，以及治疗复杂、多瘘口病变（术中可同时栓塞和手术）等方面，将发挥独特的作用。

对于双侧、多瘘口、高流量、范围广的 DAVF，治疗仍是挑战。需要采用介入＋手术＋或放射治疗并结合复合手术来综合治疗。