早期乳腺癌没有任何症状
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刘安阳
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最近门诊看了几个穿刺证实为乳腺癌的患者，都四五十岁。拿到病理报告后都不相信自己得了癌症，说自己平时身体特别好，没有得过什么病，这次也没有感觉任何不适，不痛不痒，怎么会得癌症呢。
一般早期乳腺癌以无痛性肿块为首发症状，但患者本人的触诊经验有限，甚至小于 1cm 的肿瘤，连医生也摸不到。
在此提醒大家，早期乳腺癌确实没有任何症状，早期筛查才能发现，筛查的主要工具是乳腺超声联合钼靶。建议 40 岁以上的女性，建议每年查超声，每 2 年查钼靶；40 岁以下的每年查乳腺超声。
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正常的甲状腺组织细胞排列整齐，形成甲状腺滤泡（高倍纤维镜下滤泡如下图所示），功能是摄取碘，合成并分泌甲状腺素。如果在自身因素及外界环境因素（比如缺碘、放射暴露、内分泌等）影响下，导致甲状腺细胞异常增殖或其他细胞聚集于甲状腺内，导致细胞非正常排列，就会局部形成跟正常甲状腺组织不同的细胞群，这种“异类细胞群”在甲状腺内就表现为“疙瘩”，统称为甲状腺结节。根据细胞的性质，可分为炎症性结节，增生性结节及肿瘤性结节（又分良性肿瘤和恶性肿瘤）。 一、甲状腺结节发病率很高，多数都是良性病变： 通过触外科医生触诊，人群中 4%-7%可触及甲状腺结节，触诊才能发现的甲状腺结节通常比较大或者质地偏硬，此时外科医生才能触诊到。 但随着超声技术的进步及普及，更多的甲状腺结节在很小的时候就可以被发现： 一项针对我国 20 个省市的 Meta 分析，56 万余人，以健康体检对象为主，甲状腺结节的患病率为 32%，女性为 39%，男性为 26%，60 岁以上者达到 51% 。另一项针对北京社区的调查，甲状腺结节患病率为 49.0%。女性为 53%，男性为 43%，60 岁 60%-73%。也就是说人群中，接近一半的人有甲状腺结节，说明甲状腺结节非常普遍，但其中不足 5%的为恶性结节。 二、什么样的结节才需要手术呢？ 甲状腺结节如此普遍，当然不是每个结节都需要开刀，多数结节对人并无危害。那么什么样的结节才需要手术呢？ 1. 恶性 ：若诊断为恶性，通常需要手术。目前部分微小癌也可采用密切观察的策略。 2.良性结节大于 4cm 可考虑手术。 3.有压迫症状（气管/食管/神经）:因为甲状腺位置特殊，位于颈部，靠近气管、食管，颈部空间有限，若压迫气管及食管，会造成呼吸不畅及吞咽困难，压迫喉返神经会导致声音嘶哑，此时通常需要手术解除压迫。 4.胸骨后甲状腺肿 :此病常见于老年人，结节长时间增大沿气管旁间隙下坠至胸腔内，胸腔比较封闭，常常造成压迫症状。 5.继发甲亢 ：结节中的细胞功能亢进，分泌过多的甲状腺素，造成甲亢，此时内科药物治疗效果不佳，通常需要手术。 6.影响美观 ：若结节位于甲状腺前方，向外侧生长，容易导致可见的颈部肿块，颈部为相对暴露的部位，常常影响美观，此时也可考虑手术。 只有满足以上情况才考虑手术，若不满足条件而盲目手术，有害无利。 三、如何鉴别良性和恶性呢？ 目前针对甲状腺结节良恶性的鉴别，主要有两个检查： 第一个就是甲状腺超声检查；第二个就是超声引导下细针穿刺细胞学检查，抽取部分细胞，在显微镜下观察区分良恶性细胞。 四、良性结节会恶变吗？ 这也是大家非常关心的问题，个人认为通常不会恶变。恶性结节从一开始就是恶性结节，只是非常小的时候，恶性特点没有表露，很难诊断。因甲状腺癌细胞多数为单克隆，就是从一个细胞突变后增殖而成，所以临床上甲癌质地通常较均匀（如下图所示），很少见周围伴有良性细胞。但不能说一定不会恶变，因为连正常甲状腺细胞都会恶变，只能说其恶变的概率跟正常甲状腺细胞恶变的概率相似。 五、那良性结节不做手术，药物能将其消除吗？ 因为良性结节几乎没有什么危害，所以没必要手术。药物治疗无效，很多非正规私立医院开展所谓的中医中药治疗、甚至颈部外敷渗透治疗甲状腺结节基本都是无效的，谨防上当受骗。所以对于甲状腺结节，没必要过度纠结，既然无害，和平共处即可。 六、射频消融有效果吗？ 射频是指无线电频率，主要是利用其热效应，将病灶烧掉。已用于较小肝脏恶性肿瘤，效果跟手术相似。但尚不能用于甲状腺癌，原因已在该文中叙述（甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融？）。 在良性结节中有一定的利用价值，可以对 1cm 以上并且不断长大的结节，在排除恶性的前提下，谨慎选择应用。但不能滥用，有些单位尤其是非正规私立医院，受利益推动，对几个毫米的小结节都会射频消融，过度应用该项技术，弊大于利。而大于 4cm 的良性结节，射频消融效果不佳，首选手术治疗。 另外，对于有手术指征，但无法耐受手术者，比如高龄、合并一些复杂内科疾病等，可将其作为姑息性治疗手段。 总之，甲状腺结节非常普遍，多数不需要治疗。若符合上述手术指征，手术是治疗结节的唯一确切有效的手段。药物治疗无效，对一小部分良性结节可谨慎的选择射频消融。
刘安阳
主治医师
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刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
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一般认为甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉曲张手术是普通外科里的四大基本手术，正因为如此，很多医生甚至不少患者都认为甲状腺是小手术，且发病率高，什么医生都在做，胃肠组医生做，肝胆胰组医生也在做，更离谱的是有些小医院只要是外科医生都可以做，这些医生通常只顾及自己的专业，没有精力对甲状腺治疗新理念及时更新。北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)刘安阳 一、小器官不等于“小手术” 甲状腺虽然体积小，但血供丰富，且紧临的神经器官较多，是涉及到解剖内容最多的精细手术，非常考验外科医生手术技术。 1.甲状旁腺：在甲状腺背侧有四个旁腺，大小不到5mm，紧贴在甲状腺后被膜上，与甲状腺用一套血供，给甲状旁腺供血的分支不到1mm，手术当中必须保留血供，旁腺才能成活。旁腺虽小，但作用于全身，若旁腺误切，导致低钙血症，轻则导致口唇麻木、四肢抽搐，重则影响呼吸，危机生命。 2.喉返神经：喉返神经在甲状腺背侧，有两根，粗细约1mm，主要作用是控制声带。若术中损伤，发音时声带不能完全闭合，导致声音嘶哑，若双侧神经损伤，导致声门紧闭，术后不能拔除气管插管。 3.喉上神经：位于甲状腺上极处，控制环甲肌，该肌肉的作用是拉紧声带。若损伤，发高音困难。 4.在清扫II、III、IV区淋巴结时还涉及到迷走神经、副神经、膈神经、交感神经、舌下神经，若损伤都会对患者造成一定的影响。 5.周围紧邻气管，食管，颈动脉，手术当中需谨慎操作。 二、第一次手术很重要，最好找甲状腺专科医生 虽然对于所有肿瘤第一次手术都很重要，但因甲状腺的涉及到“体积小但必不可少”的旁腺及细小的喉返神经，第一次手术显得至关重要。非专科医生由于治疗理念落后，加上对甲状旁腺及神经的畏惧，有些医生对甲状腺癌仍采用次全切的手术方式，目的是剩下甲状腺背侧部分组织，避免损伤神经及旁腺。此种手术方式复发率高，残余正常甲状腺过多，大大降低了术后碘131的效果，且一旦残余甲状腺复发或者淋巴结复发，因粘连导致解剖不清，导致旁腺和神经的识别和保护上异常困难，二次手术医生为了防止旁腺被误切，只能摘葡萄式切掉可触及的淋巴结，不能彻底清扫淋巴结，这样可能会导致第三次四次手术。 三、专业性较强，目前治疗尚不规范 由于各个地区医疗水平的差异，目前国内甲状腺结节的诊治尚存在很多不规范的地方。主要体现在： 1.对手术指征把握不严格：良性结节没有症状也做手术，有的私立莆田系医院甚至对2~3mm的良性结节进行射频消融，利用病人对疾病认知不足，谎称会恶变，引起病人恐慌，诱导治疗。 2.手术方式不恰当：比如对一些良性结节或微小癌采用单纯结节切除或者次全切（残留部分甲状腺组织来保护神经和旁腺）这样陈旧的手术方式，造成局部复发率高。目前对于甲状腺最小的手术方式是单侧腺叶全切。 3.淋巴结清扫易遗漏：比如中央区中喉前淋巴结，右侧喉返神经后方淋巴结容易遗漏，清扫不到位，颈侧区淋巴结中肌间淋巴结、颈动脉三角淋巴结等容易遗漏，造成短期内复发。 4.术后随访不规范：比如术后千篇一律将TSH控制的很低，忽略其副作用，造成骨质疏松、心律失常等不良后果。不重视TG的检测，不会解读TG值。 总之 ，甲状腺手术不是“小手术”，是涉及到解剖内容最多且非常考验外科医生技术的手术，其专业性较强，第一次手术非常重要，完整的切除甲状腺（至少一侧）、彻底清扫淋巴结是降低复发率的关键，术后规范随访，调整TSH抑制治疗的强度，有效控制疾病的同时降低副作用，建议找甲状腺专科医生就诊。
刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
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