急性心肌梗死的运动康复

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张晶

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急性心肌梗死康复是通过制定合理的运动、心理处方和安全的日常生活活动能力范围，用以指导患者的临床治疗，促进患者回归正常生活，减少心脏事件的发生，降低发病率和死亡率，提高生存质量，包括运动康复和心理康复为主。本篇主要讨论运动康复。秦皇岛市第一医院心血管内科张晶

一、运动康复

1.运动康复的原则

个体化原则：根据患者的体质、病情及评估结果，选择个体化的运动处方；
运动类型：推荐有氧运动训练。强度可逐渐增加至中等强度，即 40%-60%最大摄氧量(4～6 METs )；形式上自散步、快走、慢跑、太极拳等，逐步升级。早期应当避免竞技体育项目，因可引起交感神经兴奋，可能导致猝死发生率增加。
运动强度、持续时间和频度的设定：运动强度对运动的效果和安全性有直接的影响，最简单的方法是用运动的靶心率控制运动强度。运动适宜心率=170(180 )-年龄(岁)，60 岁以上或体质较差的中老年人用 170 一年龄；还有一种计算方法：以最高心率×(40%-85%)作为靶心率，其中最高心率=220-年龄(岁)。运动持续时间要求每次 45～60min，包括 15 min 热身、20-30 min 有氧运动、l0min 冷静期，以及 5-10min 放松期。运动频度每周 3-5 次为宜。

2.阶段法康复

（1）急性阶段康复治疗方案

急性康复治疗常在监护恢复病房、普通病房进行，恢复良好，行早期 PCI。其主要内容包括早期活动和早期离床（心肌梗死 3-7 天后），并控制活动强度在低水平，即大约为 1～2 代谢当量。这些活动包括个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等。活动时以不引起血流动力学改变，心率不低于 50 次/min 或高于 120 次/min，不出现不适症状，心电图没有缺血改变为宜。我国并发症 AMI 患者均采用 2 周的康复程序治疗。此阶段康复可促进心脏功能恢复和减少深静脉血栓发生率

（2）早期恢复阶段康复方案（一）

主要针对出院早期患者的康复，一般在病后 3 个月内进行。心肌梗死 11-12 周，患者多能完成二级梯双负荷，相当于 6-7 METs，即可进入社区康复治疗程序。在此阶段，医务人员的任务主要是帮助患者制订运动方案，安排患者定期进行康复运动，记录具体执行情况，评价提高康复效果等。

（3）恢复阶段康复方案（二）

恢复阶段康复应持续至第二阶段后 6～9 个月。主要任务是：协助患者将已改变的生活方式逐步恢复正常生活和工作。内容包括训练日常生活活动能力、开展职业前训练、提高生活质量等。

（4）应当降低康复进度的情况

冠脉多支病变未完全血运重建，出现心力衰竭、恶性心律失常、心室内血栓、心肌梗死面积大的患者应当运动康复应当谨慎，逐步进行。牢记“因人而异，逐步推进”，过早，过分激进的进行锻炼可能导致心脏损害。应当在医生指导下进行康复。

3.具体实施方案

运动康复方案不应僵化，强调个体化，首先是安全。如果运动时间超过 3～5 min，则需要采用较低强度(40%-50%峰值氧摄入量)。可以采用小肌群抗阻训练，但强调小负荷、短时间、小运动量。推荐采用 25%-35%最大呼吸压的抗阻吸气肌训练(20-30 min/d )以增加呼吸肌耐力。高强度有氧训练、间断性训练和抗阻训练的安全性已经得到证实，可以有显著的生理和心理改善，运动耐力提高，心脏功能和骨骼肌功能改善，血管内皮功能和外周血流改善，神经控制改善，生活质量提高。心脏运动康复强调个体化、循序渐进、坚持系统性和长期性。

运动前评估

静息状态下心悸、气促、胸痛、心律失常、心电图示心肌缺血动态改变，均不能急于进行心脏运动康复。注意，心肌梗死后心电图会长期动态恢复，应当结合数次心电图改变动态分析是否仍存在缺血，或者仅是心脏恢复的表现。平板运动试验可以提示心脏恢复状态，和患者可以安全耐受的运动强度、时间，且无创、价廉，患者容易接受，是目前比较推崇的评估方式。

稳定的运动训练方式

如散步、快走、慢跑、太极拳等。训练的频率：损害较重的患者建议进行 5～10 min 的短时多次日常训练；功能良好的患者建议更长时间(20～30 min )的训练，3～5 次/周。训练的强度：主要是根据自我感觉，运动及运动后微出汗，但无明显不适；或根据运动后心率不超过 100～110 次/min 并能在 5min 内恢复到运动前水平。有氧能力和症状的改善一般发生在训练后第四周；体力和心肺参数分别在 16 周和 26 周达高峰，然后达平台期。

注意定期可行动态心电图检查，除外可能存在的无症状心肌缺血或心律失常的存在，保证运动康复的安全进行。