宫颈高级别病变越来越年轻化，哪些患者可以保留生育功能?

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庞艳华

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据统计 CIN2 进行保守治疗后，50%逆转，32%持续感染，剩下 18%进展，多数消退发生在初期的 12 个月内，30 岁以下消退率更高，达到 60%，所以 2019 版 ASCCP 指南及国内的专家共识，对于 CIN2 一致推荐：

对于<25 岁或≥25 岁有生育愿望的女性可采取观察方案，但仅适用于鳞住交界完全可见；
而且部分有生育需求的“年轻女性”，经过评估认为其手术治疗后的产科风险高于随访期间发生子宫颈癌风险时，对其治疗应更加保守和慎重。

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文章梅毒防治

梅毒是什么梅毒是一种由梅毒螺旋体感染引起的慢性全身性传染病，中医又叫做“杨梅疮”。本病的特点是早期多先在生殖器部位发生疳疮，然后全身皮肤、黏膜出现形体各异的杨梅疮；晚期形成杨梅结毒，常侵犯骨骼、内脏、神经引起严重后果。梅毒螺旋体在体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂如酒精等很容易将其杀死。梅毒的传染源及传播途径梅毒的传染源是梅毒患者，传染途径主要是： 1、性接触，未经治疗的梅毒患者在感染后 1 年内最具有传染性； 2、血液传播，患者血清具有传染性，通过输血及共用针头可传播； 3、母婴传播； 4、少数可通过接吻、哺乳、剃刀、餐具烟嘴等传染。梅毒的临床表现 1、一期梅毒一期梅毒的主要症状包括硬下疳和梅毒性横痃。硬下疳通常在感染梅毒螺旋体后 2-4 周后出现，数目通常为 1 个，稀有多发者。硬下疳初为无自觉症状的小红斑，以后变为隆起的硬结，最后破溃、糜烂，形成溃疡。梅毒性横痃又称“无痛横痃”，在距离下疳最近处的淋巴结肿大，质硬，不粘连、不破溃，无痛，可持续数月。 2、二期梅毒二期梅毒约在硬下疳出现 6-8 周后发病。此时梅毒螺旋体经血循环播散至全身，传染性强。主要前驱症状包括头痛、低热、全身不适、关节酸痛、食欲不振等。其他症状包括二期梅毒疹、扁平湿疣、二期黏膜损害、梅毒性脱发（虫噬样脱发）、骨与关节损害、梅毒性淋巴结肿大。 3、三期梅毒三期梅毒一般发生在感染后的 3-4 年，可侵犯心血管及中枢神经系统等重要器官，危害甚大；梅毒血清阳性率低，甚至转阴，传染性较小。 4、潜伏梅毒梅毒感染后，可无临床症状或症状消失，梅毒血清反应阳性，称为潜伏梅毒。一旦机体抵抗力下降，可出现梅毒症状。如何检测梅毒梅毒主要可以通过梅毒血清试验和组织及体液中梅毒螺旋体的检测。确诊需到医院抽血进行血清学检测。梅毒能治好吗？不同分期梅毒治愈率不同，一期梅毒硬下疳可以根治；二期梅毒经规范治疗后各症状可消失；三期梅毒经规范治疗，部分患者可痊愈，但出现其他系统损害者，治愈率较低。治愈后的梅毒患者梅毒抗体滴度可能转阴，但梅毒特异性抗体一旦产生，往往长期存在，可能终身阳性，但梅毒特异性抗体阳性并不代表梅毒没有治愈。如何防治梅毒避免多性伴，保持单一性伴侣，避免不安全性行为，正确使用安全套，同性性伴侣发生性行为时也要正确使用安全套，早发现早治疗，发生不安全性行为后及时医院就诊检测，如确诊后应与性伴侣一起治疗。孕妇应该在妊娠早期 3 个月内接受梅毒筛查，及时发现及治疗，避免母婴传播。目前梅毒治疗方法主要为抗生素治疗，一旦确诊，应及早实施驱梅治疗，保证早发现早治疗，足量、足疗程治疗。确诊后应选择正规医疗机构遵医嘱治疗，不随意自行停药或更换药物，治疗后应按要求复查就接受随访

庞艳华

副主任医师

首都医科大学附属北京地坛医院

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文章【专题精讲】HPV及子宫颈鳞状上皮低级别病变

01 人乳头瘤病毒（HPV）上世纪七十年末Harald zur教授提出了，“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，2008年Harald zur教授被授予了诺贝尔医学奖。他也推动了宫颈癌发病研究模式的转变：传统肿瘤研究模式转变为以“HPV感染为中心”的新病因学的研究模式。人乳头瘤病毒（HPV）感染是导致宫颈癌发生的元凶！如果HPV感染持续存在2年或以上，称为HPV持续感染。近年国内外临床研究中，一般将连续2次检测（间隔6个月）HPV阳性视为持续性感染。人乳头瘤病毒（HPV）的结构及特征 HPV属于乳头瘤病毒科乳头瘤病毒属，是一类无包膜的双链环状裸病毒，呈球形，成熟的病毒颗粒直径52-55nm。HPV感染是当前发病率最高的性传播疾病之一，可以引起外生殖器尖锐湿疣、CIN及宫颈癌等疾病。 HPV特点：寄生，不能自我复制人类为唯一自然宿主高度的嗜上皮性耐低温不耐高温不进入血液不损伤内脏人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌目前已知HPV有200多种亚型，其中能引起生殖道病变的有40多种。根据HPV致癌性分为高危型HPV和低危型HPV。低危型多与良性疾病有关，如疣类疾病，高危型是引起CIN和子宫颈癌的主要致病病毒。低危型（如6、11、40、42、43、44、53、54、61、72、81）高危型（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、55、56、58、59、66、67、68、73、82） 70%的宫颈癌与HPV16、18感染是密切相关的，其中HPV16是最强的致癌病毒型别，50%宫颈癌与HPV16感染有关，HPV18导致25%-30%的子宫颈癌，其他10多种高危型约导致20%-25%宫颈癌，如HPV33，31，52，58在中国是比较常见的。 2018年发布的ICO中国HPV和相关疾病报告显示： HPV16和HPV18分型在宫颈癌中发病风险高，进展快。 HPV感染≠疾病 HPV感染自然史 Wright and Schiffman, New Engl. J. Med. 2003; 6;348(6):489-90 高危性HPV 感染是必要因素，但是大多数人不会进展到宫颈癌。 194个国家首次承诺在全球消除宫颈癌 2020年11月17日，世界卫生组织发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，这标志着全球首次承诺消除一种癌症。愿景：创造一个没有宫颈癌的世界目标：所有国家宫颈癌的发病率低于4/10万女性 1. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/11/17/default-calendar/launch-of-the-global-strategy-to-accelerate-the-elimination-of-cervical-cancer 2..https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336583/9789240014107-eng.pdf 如何预防子宫颈癌？一级预防（病因学预防）健康教育 HPV预防性疫苗接种二级预防（宫颈癌筛查）对所有适龄妇女定期开展子宫颈癌筛查对于已经接受HPV疫苗的女性，如果已到筛查年龄，仍需定期进行筛查三级预防（康复治疗）根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗以及姑息疗法真实世界研究：推行HPV疫苗免疫规划显著降低了宫颈病变发生率 ASCCP共识指南发展 2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议严蓉蓉,袁江静,王玉东.2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(12):1177-1183. 02 子宫颈鳞状上皮低级别病变子宫颈鳞状上皮内病变的命名及分级变化建议组织病理学报告应包括CIN2或CIN3限定性词语，例如：HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）。 ——2019ASCCP基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变的管理指南沈丹华.解读第4版WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类中宫颈癌前期病变的命名及分级变化[J].诊断病理学杂志,2015,22(03):129-132. WHO Classification of Tumours of Female Reproduction Organs [M].4 th _ed Lyon:IARC Press,2014. Perkins RB. Gastle PE .et al.J Genit Tract Dis .2020:24(2):102_131. 刘爱军、第五版WHO女性生殖器官肿瘤分类解读，诊断病理学杂志 2021.28（1）：1—4. LSIL 子宫颈低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamousintraepithelial lesions，LSIL）是HPV感染后子宫颈鳞状上皮内发生的一种形态学改变，组织学上呈鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，局限于上皮下1/3层，p16染色阴性或在上皮内散在阳性，因其复发或进展为癌的相关风险低，不属于子宫颈癌前病变。但WHO女性生殖器官肿瘤分类（2014）中指出，LSIL可具有上皮全层的组织细胞学异常，但缺乏贯穿上皮全层的核增大及核不典型性。如上皮下1/3细胞层中出现具有显著不典型的单个细胞或核分裂异常，也不应归为LSIL，因这些特征常与DNA不稳定及非整倍体相关，需诊断为高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）。宫颈活检诊断的LSIL 既往细胞学结果为ASC-US、LSIL的LSIL处理阴道镜检查满意，子宫颈转化区为子宫颈转化区为Ⅰ型或Ⅱ型，不建议实施治疗，可密切观察，6—12个月后复查细胞学及HPV检测，任何一项检查异常，给予阴道镜检查，并按照相应组织学结果进行后续管理。若转化区Ⅲ型，则建议行子宫颈管搔刮。如子宫颈管取样阴性或LSIL，可密切观察；如子宫颈管取样发现HSIL或者未分级SIL，建议诊断性切除。既往细胞学结果为ASC-H、HSIL的LSIL处理首先建议复核所有的细胞学、组织学及阴道镜检查结果，若复核得出修正结果，则按新的结果进行规范化处理，若结果不变，建议行诊断性切除，以排除隐匿性HSIL。若阴道镜检查满意，且子宫颈管取样阴性，也可以选择6～12个月复查细胞学与HPV检测，若连续2次随访结果正常，转为常规筛查。如果随访发现任何检测结果异常，建议再次阴道镜检查，对于细胞学结果HSIL持续1年以上者，建议行诊断性切除。当细胞学结果为ASC-H或HSIL，而组织学诊断LSIL时，细胞学异常也可能来自阴道病变。子宫颈锥切术后诊断的LSIL处理对于子宫颈锥切术后病理明确诊断的LSIL，由于已基本排除隐匿性HSIL，无论切缘是否干净，术后观察即可，建议术后6～12个月复查细胞学与HPV检测。LSIL治疗后的女性，需长期随访。持续性LSIL处理若随访过程发现，LSIL持续2年以上，需考虑持续性LSIL，继续随访或治疗均可。但是对于阴道镜检查不满意的LSIL，如反复细胞学HSIL，或LEEP术后仍细胞学HSIL等，不能排除子宫颈管深部有病变者，可选择宫腔镜下子宫颈锥形切除术，镜下可明确子宫颈管病变的范围，并能够发现和切除子宫颈深部、内口及宫腔病变，精确切除病灶，可减少颈管深部SIL和浸润癌的漏诊。陈静,刘木彪.子宫颈低级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(07):601-604. LSIL随访的目的为了及时发现病情发展者或高级别病变漏诊者建议12月重复细胞学和HPV联合检查两次检查均阴性，转为常规筛查任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理随访过程中病变发展或持续在2年者宜进行治疗目前LSIL的治疗手段随访对于LSIL诊断的准确性有较高的要求就诊可及性和便利性患者心理转态、依从性切除性治疗：LEEP、冷刀锥切等疗效明确，在祛除病灶的同时，可获得较为完整的组织标本增加产后不良妊娠结果风险的可能消融性治疗：激光、冷冻等仅适合宫颈外露部完全可见转化区治疗原型为直接破坏病变区域的宫颈组织药物治疗：外用干扰素、中药派特灵等种类偏多，部分疗效不明确没有HPV感染，就没有宫颈癌

庞艳华

副主任医师

首都医科大学附属北京地坛医院

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文章每个女人都要打HPV疫苗吗？国产or进口怎么选？四价or九价？怎么打？一文解答

庞艳华

副主任医师

首都医科大学附属北京地坛医院

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庞艳华

副主任医师

皮肤科

三甲

首都医科大学附属北京地坛医院

包皮龟头炎(4例) 毛囊炎(2例) 黄褐斑(1例)

专业擅长：各种性传播疾病，如高低危HPV感染（包括尖锐湿疣，宫颈外阴相关病变，如HSIL和LSIL等），尤其复杂难治及巨大尖锐湿疣，梅毒（包括妊娠梅毒）、生殖器疱疹、淋病及非淋菌性尿道炎、职业暴露后的评估、艾滋病、性病心理问题等，各种感染性皮肤病（如皮肤结核、皮肤真菌、病毒性皮肤病等），皮肤肿瘤（包括良性、恶性皮肤肿瘤）等。常见皮肤病，美容皮肤学，尤其皮肤外科学，包括浅表肿物切除术（如色素痣，皮肤纤维瘤，表皮囊肿等），各种良、恶性肿瘤的切除与修复,微创腋臭根治术等;

好评率：100% 接诊量：2414

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