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文章产后尿潴留预防和治疗

产后尿潴留（Postpartum urinary retention）较为常见。预防措施高危因素的控制：产前加强对危险因素的评估，充分评估产妇的情况，告知产妇产后尿潴留的风险，引起产妇的重视。加强产程观察，尽早发现并积极处理引起产程延长的因素。对于选择使用分娩镇痛的产妇，应该注意患者产程中膀胱的充盈状态，及时指导产妇排空膀胱。同时在选择镇痛药物时应充分结合产妇的个体特点，合理选择药物和分娩镇痛的时机。产钳助产要严格遵循适应证。尽量减少不必要的会阴侧切。膀胱功能锻炼：该方法是已经被研究所证实的能预防尿潴留的方法。分娩前可指导患者进行提肛、排尿功能锻炼、腹壁肌肉的舒张和收缩训练，以增强盆底肌和尿道周围肌肉的张力和协调性。分娩后预防：加强饮食指导，鼓励产妇多喝水，多进食汤类、流质食物，以增加尿量，促进排尿。心理干预：加强与产妇的沟通，做好患者的围生期的心理干预工作。尤其是分娩过程中多与产妇进行交流，提供情感支持以及信息支持，减轻患者的焦虑、抑郁情绪，鼓励并督促产妇及时排尿，对于减少尿潴留的发生也有积极意义。积极处理诱导排尿法：如产妇有尿意但小便排不出时，可用温开水冲洗尿道口解除尿道痉挛，或采用流水声诱导排尿反射。热敷：用热毛巾或热水袋放置膀胱区，刺激膀胱收缩，或者在便盆内放热水，产妇坐在上面，使热气熏蒸会阴部，反射刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收缩。中医理疗：中医药治疗、针灸以及低频电刺激，提高膀胱肌肉兴奋性，以恢复膀胱功能。药物治疗：以增强胆碱酯酶活性，兴奋膀胱逼尿肌，促进膀胱平滑肌收缩，促其排尿，如新斯的明（使用方法：肌肉注射 0.5～1 mg，一般 15～20 min 即可见效）；α受体阻滞剂可通过阻断膀胱颈部的α受体使膀胱颈部松弛，通过阻断骨盆神经节中的双受体传导，促使膀胱逼尿肌收缩而排尿，如酚苄明或多沙唑嗪等（有临床试验结果支持该法有效，需要注意其可能造成体位性低血压。因缺乏该类药物对新生儿使用的安全数据，所以用药期间要暂停哺乳；用药方法：多沙唑嗪控释片 4 mg，每天 1 次或者应用坦洛新 0.2 mg，每天 1 次。用药期间应嘱产妇平卧于床）；文献报道，使用开塞露（开塞露是一种轻度的刺激性泻药，主要成分是甘油，通过刺激直肠黏膜，使肠蠕动加快，反射性刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。应用排便时腹压增加的紧迫感，使产妇克制了怕疼的心理障碍，能正确应用腹压使膀胱内压力升高，尿液顺利排出，使用方法：将开塞露 40 mL，常规挤入肛门，控制 15～20 分钟，再行排尿。大多数患者经 1 次用药治疗成功）；卡前列甲酯栓对胃肠道和膀胱平滑肌有促进收缩作用，促进产妇排尿、排气作用，可以预防及治疗产后尿潴留和促进肠排气，加速产妇整体恢复，用药方法：在胎儿娩出后及在产后第 1 天和第 2 天分别给药 1 mg，给药方式可以经阴道、直肠给药或舌下含服均可；另外间苯三酚是治疗平滑肌痉挛常用的药物，是非胆碱能样药物的典型代表，间苯三酚具有能直接作用于生殖道平滑肌的特点。而产后尿潴留发生的重要机制之一即尿道周围组织损伤导致的尿道括约肌痉挛；静脉推注间苯三酚后药物作用于尿道括约肌，能够有效缓解肌肉痉挛，使排尿阻力降低，有利于尽快排尿。因此，间苯三酚在产后尿潴留的治疗中得到普遍应用，其治疗效果也得到证实。但也有研究发现，间苯三酚治疗产后尿潴留时产后出血量仍较大，且泌尿系统感染率也较高；用药方法：静脉推注间苯三酚 80 mg，嘱咐患者在注射后 15 min、30 min、60 min 时排尿，若注射后 2 h 仍未排尿再次推注 80 mg。以上治疗药物除甲硫酸新斯的明外，均属于超说明书用药。在超说明书用药时，应先排除患者用药的禁忌，谨慎用药。导尿治疗:上述处理仍无效者可采取导尿术。对于急性尿潴留，第 1 次导尿量不得超过 1000mL，以免造成膀胱内血管突然减压可致血管破裂出血，应适当保留尿管，每次放尿量在 500mL 左右为宜。尿管留置方式：留置尿管临床观察发现，留置尿管长期开放 48 h 后拔除尿管与 24 h 后尿管定时夹闭、膀胱功能锻炼后拔除尿管对比，长期开放 48 h 治疗产后尿潴留更有效，如膀胱充血水肿明显，尿管留置 24 h 膀胱水肿未完全消退，又开始定时尿管夹闭锻炼膀胱功能，更会加重膀胱损伤，不利于膀胱功能恢复，拔除尿管后部分产妇仍不能自行排尿或排尿不尽，需再次尿管留置，会进一步加重产妇心理负担，且导致尿道损伤。拔除尿管时机：拔除尿管前关注患者有无尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征、发热等主诉，拔管前要复查尿常规，注意中段尿有无尿白细胞。如有尿路感染征，建议尿路感染治愈后再拔除尿管。如尿路感染未完全治愈，炎症使膀胱功能未能达到恢复，有可能会再次出现尿潴留，需再次复插尿管，这样会更增加尿路损伤及尿路感染。排除尿路感染后，夹闭尿管，嘱患者大量饮水，自觉有尿意感时，放出尿液 300～500 mL，观察 2～3 次，才可拔除尿管。尿管留置时间：目前尚无定论，有学者认为，留置尿管时间过短（＜48 h），膀胱得不到充分休息，拔出尿管后需再次置管率较高；建议留置尿管 48 h 到 72 h 之间。注意事项：留置尿管期间注意嘱产妇多饮水，冲洗尿道，预防尿道感染。

杜江平

主任医师

河北工程大学附属医院

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文章前列腺热蒸汽消融术

“Rezūm 瑞梦”前列腺增生热蒸气消融治疗手术在上海国际医学中心的开展应用，给了很多前列腺增生患者新的治疗希望，该手术是目前国际上公认的最先进的前列腺增生微创手术方式之一，目前在全球已经累计完成 15 万例。作为前列腺药物治疗或经尿道切除手术治疗的替代方案，“Rezūm 瑞梦” 前列腺增生热蒸气消融治疗手术主要通过导针将 103℃的无菌水蒸气注入到目标区域内的增生组织内，水蒸气快速分布于增生组织内，使增生组织温度到达 70℃并诱发增生组织失去活性、坏死萎缩，最终被人体吸收。

杜江平

主任医师

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文章罕见的血汗症

血汗症是一种罕见病，多发生于青春期前后少女。主要表现为完整皮肤单次或多次自发性渗出或者流出含有血液成分的体液，每次发作具有自限性，持续几秒到数分钟不等，也可表现为黏膜出血，如呕血和血泪等。本病诊断主要依据两个特征：1.皮肤完整无破损，2.皮肤自发性分泌含有红细胞白细胞等与外周血成分基本一致液体。鉴别诊断：红汗症、血管炎、坏血症、结缔组织病、凝血异常和自残人为损伤等。发病机制不明确，可能与精神压力太大，引起汗腺周围小血管收缩破裂，血液进入汗腺与汗液一同流出。治疗无特效药物，采用酒石酸美托洛尔可部分缓解病情。图片来自文献和网络，如有侵权请告知

杜江平

主任医师

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文章胡桃夹综合征

胡桃夹综合征（NCS）也称为左肾静脉压迫综合征，是左肾静脉经腹主动脉与肠系膜上动脉所成夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙受挤压导致左肾静脉回流受阻而引起的左侧腰腹部疼痛、血尿、蛋白尿、左侧精索静脉曲张、慢性疲劳综合征等一系列症状，是一种相对罕见的血管畸形。发病年龄为4~40岁，其中患儿发病年龄多为 4~7岁，青少年发病年龄多为 13~16岁。 NCS可分为前NCS和后NCS，前者是指左肾静脉在穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角时受到挤压出现的临床症状，后者则是指左肾静脉从腹主动脉和脊柱之间的间隙穿过时受到挤压出现的临床症状，而后NCS临床上较为少见。NCS的临床表现主要有血尿、直立性蛋白尿、盆腔疼痛、左侧腰腹痛、性腺静脉曲张(精索静脉曲张或卵巢静脉曲张)、反应性盆腔淤血和肾脏淤血等。其中血尿最为常见，主要是左肾静脉受压导致左肾静脉压力升高，超过3mmHg时可引起肾内小静脉与肾脏集合系统之间的薄壁隔膜破裂而导致血尿。镜下血尿或肉眼血尿与肾静脉性高血压的严重程度相关，镜下血尿的发生率是肉眼血尿发生率的4倍多。左肾静脉穿过肠系膜上动脉与腹主动脉间构成的40°~60°夹角, 正常时被肠系膜脂肪、神经纤维丛、淋巴结及腹膜后组织等组织充塞使左肾静脉不致受压。但在某些情况下，如青春期身体增长过快、脊柱过度伸展、淋巴结肿大及肿瘤压迫等，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小，导致左肾静脉受压变窄，回流受阻，引起非肾小球性血尿。血尿多于剧烈运动后或傍晚出现，易反复发作。NCS另一常见症状是直立性蛋白尿，以青春期常见，其发生机制尚不明确，可能与静脉压增高、免疫受损的亚临床状态有关。肾脏血流动力学变化引起的去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ释放增多与直立性蛋白尿也有关。肾小球对蛋白质滤过增加，超过肾小管重吸收能力形成蛋白尿等临床症状。NCS的疼痛和静脉曲张也较常见，疼痛是静脉性高血压所诱发的炎症所致，静脉曲张和盆腔淤血则与参与引流左肾血液至下腔静脉或上腔静脉的侧支循环有关。NCS患者左肾静脉受压后导致左肾静脉高压，从而影响了相应支流静脉的汇入，也导致儿茶酚胺类物质释放和交感神经活性等的变化，可引起高血压的发生，也是患者血压升高的原因。 NCS的诊断包含病史、体格检查及辅助检查。尿常规可见到直立性蛋白尿或血尿。最常应用多普勒超声作为NCS诊断的首选影像学方法，敏感性69%~90%，特异性89%~100% ,腹主动脉与肠系膜上动脉夹角<45°，同时还可检查阴囊部位，诊断精索静脉曲张。腹部血管造影 CT(CTA)对NCS的诊断标准包括：最具特异性的“鸟嘴征”和左肾静脉(肾门部/受压处) 直径比≥4.9。NCS的MRA表现与CTA相似，但 MRA能提供更多肾静脉受压部位软组织的信息，同时无辐射，尤其三维对比增强MRA是一种在人体生理状态下进行的无创性血管成像技术，原始图像经多种后处理，可多角度观察腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾静脉的解剖关系，并能直接进行数据测量。 NCS的治疗手段取决于临床特征和患者症状的严重程度，有保守治疗、血管内支架植入、放置血管外支架、左肾自体移植、肾切除术等，目前仍然争议重重[4]。对于一些症状较轻、无并发症的年轻患者一般采用保守治疗的方法，如增加体重、劳逸结合、注意休息、主动监测，避免过度劳累等。NCS合并左侧精索静脉曲张的理想术式是行针对原发病NCS的治疗，但手术创伤较大且费用高，并且随着患者生长发育，NCS有自行缓解消失的可能，所以对于无严重镜下或肉眼血尿、无明显疼痛症状的患者，国内外大部分专家学者推荐仅行精索静脉结扎术。

杜江平

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文章神奇的指脉氧监测

指脉氧监测，用一个很精巧的设备套在手指头上就可以了。这是采用的双光光谱法。其技术的原理是血红蛋白在含氧量不同的情况下，吸收光线的能力也有所变化，使用发光二极管发射出波长660纳米的红光，以及波长940纳米的红外光，然后测定血红蛋白和氧合血红蛋白对这两种测定光线的吸收度，进而可以计算出动脉血的血氧饱和度。当然一定要注意，严重缺氧和皮肤油脂过多等是不适合这种方法的，此时抽动脉血检测是最为可靠的。平时使用中，成人动脉血血氧饱和度大于95%时，表示血氧水平在正常范围里；一旦低于95%就应该引起我们的警惕了；如果低到90%以下，绝对是需要到医院就诊的。

杜江平

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文章阴囊及左腹股沟红斑6年，会是什么病？

患者30岁男性，主诉左侧阴囊及左腹股沟红斑6年。6年前患者无明显诱因于左侧腹股沟出现红色丘疹，偶有瘙痒，皮损逐渐扩大并融合。专科查体见左侧腹股沟及阴囊红斑，境界清楚，形状不规则，皮损中央增厚伴少量溃疡。诊断为深部癣菌感染，皮损组织病理见分隔透明菌丝，培养测序证实为红色毛癣菌，进一步基因检测提示患者携带有CARD9突变。治疗方面，给予患者特比萘芬250mg口服治疗4个月后皮损改善，但仍有皮损存在。本例提示难以解释的皮肤真菌感染要想到患者可能携带CARD9突变。

杜江平

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文章生殖器环状红斑1月，会是什么病？

29岁男性，主诉“阴茎环状红斑1月”。患者1月前无明显诱因出现阴茎环状红斑，无明显自觉症状，患者曾于3月前有冶游史，否认阴茎溃疡病史。专科查体见阴茎散在的环状红斑，直径约7-15mm，边界清楚，皮损周边隆起，部分上覆鳞屑。诊断二期梅毒，患者外周血梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）实验为阳性。该患者接受苄星青霉素240万单位，皮下肌肉注射，1/周，共三次，最后一次注射后10天皮损消退。以阴茎环状红斑为表现的二期梅毒疹较为少见。

杜江平

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文章约会综合征

约会综合征（Dating Genital Pain Syndrome）是性学专家的戏称，实际上约会后出现睾丸、会阴、腹股沟等疼痛，本质是一种正常的性反应生理现象。约会后综合征是指在约会期间，性刺激强烈，但没有发生性交，性兴奋得不到释放，男性生殖系统分泌的精液（前列腺液、精囊液）无法排出，引起睾丸、会阴、腹股沟等部位胀痛。症状轻重因人而异，有人痛得严重，有人几乎没有感觉，是因为每个人对疼痛的敏感度不同而已；但如果疼痛持续 2 小时不能自然缓解，是需要及时就诊排除前列腺炎或精囊炎。治疗：主要参照慢性盆腔疼痛综合征。药物治疗：视情况可考虑服用，非甾体类抗炎药物（对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、萘普生、氟比洛芬、酮洛芬、非诺洛芬、甲芬那酸、甲氯芬钠酸、吡罗昔康、氯诺昔康、替诺昔康、萘丁美酮等）。弱阿片类镇痛药（曲马多等）。中成药（前列舒通胶囊、云南白药胶囊、三七伤药片、活血止痛胶囊、独一味胶囊等）。心理治疗：对首诊病例，先要消除其恐惧心理，然后对患者进行全面，细致的查体和心理—社会方面的评估。对没有明显器质性病变，但有心理障碍的患者应进行心理治疗，可从简单的方法开始，如从教育和消除疑虑入手，逐步进行特殊的心理治疗技术，如放松疗法、认知疗法、支持疗法、催眠术等。物理治疗：经皮电神经刺激单元疗效较为显著，适用于弥漫性，不确定性的躯体性疼痛。按摩对合并骨骼，肌肉疾病的患者常能产生较好的疗效。针灸治疗：亦有肯定的止痛效果，此外正骨疗法、指压疗法和瑜珈等也都有一定作用。运动治疗：合理的体育锻炼可刺激内啡肽的释放而使身心放松，应将体育锻炼与服药置于同等重要的地位，积极指导合理饮食、科学锻炼、规律作息和注意休息。排精治疗：通过手淫等排出精液，也是避免疼痛的方法之一。约会时尽量避免过多的身体接触，这样就不至于太冲动；一旦发生勃起，可以转移一意力，以消除性兴奋的强度；约会时不要穿太紧的内裤，以免勃起时受到太大的挤压；约会之后用冷水冲淋外阴减低温度，也可缓解疼痛不适。

杜江平

主任医师

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杜江平

河北工程大学附属医院 泌尿外科

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