科普文章
文章 前列腺穿刺注意事项
（1）禁忌证：①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④有严重出血倾向的疾病；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥有严重的内、外痔，肛周或直肠病变。 （2）穿刺术前准备： ①抗凝剂的停用：有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3~5天，氯吡格雷应停用7天，噻氯匹定应停用14天，双香豆素建议停用4~5天。 ②抗生素的使用：经直肠穿刺需要口服或者静脉应用抗生素，喹诺酮类是首选的药物，环丙沙星要优于氧氟沙星。经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。 ③穿刺点位：建议前列腺体积为30~40 ml的患者，需接受不少于8针的穿刺活检，推荐10~12针系统穿刺作为基线（初次）前列腺穿刺策略。经会阴穿刺活检阳性率与经直肠穿刺类似，穿刺方式有两种，一种为不用模板的自由手穿刺，另外一种是用模板的穿刺，两种方式具有类似的效果。目前经会阴的穿刺没有固定的点位模式，因前列腺癌好发于前列腺的外周带，以穿刺点分布在外周带为主的方式是目前常用的方式。 ④麻醉：经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同。通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受。超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择，其效果优于经直肠灌注局麻药物。如果是经会阴前列腺穿刺，则需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉，全麻也是一种选择。
李培基
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文章 前列腺增生的诊断与治疗
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍的常见病因，也是泌尿外科常见病之一。 BPH临床主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）和以下尿路症状（LUTS）为主的临床症状。 LUTS LUTS包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。 任何下尿路包括膀胱、膀胱颈、前列腺、尿道外括约肌以及尿道中的一个或多个部分出现结构性或功能性的异常都会引起LUTS，控制下尿路的神经通路（包括中枢和外周神经系统）的异常也会引起LUTS。此外，部分心血管系统疾病、呼吸系统疾病及肾功能不全等也可引起LUTS。 因此，不能把老年男性的LUTS都归因为前列腺疾病,特别是BPH。 2014版欧洲泌尿外科指南已将BPH的治疗包含在男性非神经源性LUTS的治疗部分中,强调LUTS的治疗不仅应重视对因治疗,同时也应重视对症治疗。 良性前列腺增生的发病机制 BPH的具体发病机制尚未明确，目前临床上认为BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。 近年来的研究提示，炎症可能是BPH发病的风险因素之一。 良性前列腺增生的诊断 首先对患者进行初始评估（包括病史询问、体格检查、尿常规检査、血清PSA检查、前列腺超声检查及尿流率检查等），根据初始评估结果，对患者行进一步的检查,包括排尿日记、血肌酐化验、静脉尿路造影、尿道造影、尿动力学检查、尿道膀胱镜检査及上尿路超声检查等。 注意：若50岁以上的男性患者以LUTS为主诉就诊，首先应考虑BPH。 良性前列腺增生的治疗 BPH治疗措施的选择应综合考虑患者LUTS程度、生活质量及耐受性等因素。 目前临床治疗手段主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。 观察等待 包括患者教育、生活方式指导、合并用药指导及定期监测等，适用于轻度LUTS（IPSS≤7）或者中度以上症状（IPSS≥8）但生活质量尚未受到明显影响的患者。 药物治疗 药物治疗是目前BPH治疗的主要方式。 药物治疗的目的在于缓解患者LUTS（短期目标），延缓疾病进展以及预防并发症的发生（长期目标）。 目前临床常用药物包括α-受体阻滞剂（α1-受体阻滞剂适用于中-重度LUTS的BPH患者，其常见不良反应为头晕、头痛、乏力、困倦及体位性低血压等）、5α-还原酶抑制剂（适用于前列腺体积增大同时伴中-重度LUTS的BPH患者，其常见不良反应为勃起功能障碍及性欲低下等）、M受体拮抗剂、植物制剂及中药等。 （注意：不同作用机制的药物联合应用可能获得更好的临床疗效） 外科治疗 BPH的外科治疗主要包括外科手术治疗、激光治疗及其他治疗方式。 适应症： ①具有中-重度LUTS并已明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗者； ②反复尿潴留； ③反复血尿，经药物治疗无效； ④反复泌尿系感染； ⑤膀胱结石； ⑥继发性上尿路积水； ⑦合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。 外科手术治疗： 手术治疗主要包括经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术（TUIP）及开放性前列腺摘除术等。 目前TURP是BPH临床治疗的金标准。 激光治疗： 激光治疗的优势在于术中出血相对较少，无TURS，尤其适用于有高危因素的患者，但各种激光的作用原理及其激发波长均不同，因此其各自的组织作用特性及手术效果也不同，目前临床用于治疗BPH的激光主要包括钬激光、KTP激光（绿激光）及铥激光。 其他： BPH的其他治疗方式包括经尿道微波热疗（TUMT）、经尿道针刺消融术以及前列腺支架等。 随访 随访的目的是评估疾病进展、疗效，及时发现不良反应或并发症，并给予相应治疗。 临床常见的随访手段包括IPSS、直肠指诊、血清PSA测定及尿流率检查等。
李培基
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文章 腺性膀胱炎的诊疗规范
腺性膀胱炎（CG）属于膀胱黏膜化生性病变，长期以来，由于对CG的分型、流行病学状态及其与膀胱癌关系的认识不全面，导致有学者将所有类型的CG均视为癌前病变进行治疗，但必然存在过度治疗之嫌，不仅消耗大量医疗资源，也会给患者带来不必要的身体创伤和精神压力。 本篇内容精简最新国内专家共识推荐，深入探讨CG。 1.发病机制 （1）膀胱黏膜腺上皮的来源 正常膀胱黏膜被覆尿路上皮，不存在腺上皮细胞，关于膀胱中腺上皮的来源，有胚胎起源说、Pund退化说、上皮生化说3种学说。 ①胚胎起源说：脐尿管关闭异常导致脐尿管囊或巢，或为泄殖腔分化时的肠上皮残留。 ②Pund退化说：上皮失去其正常功能时，可能退化至其正常分化过程中的上一阶段。 ③上皮生化说：在慢性刺激因素作用下，尿路上皮化生为腺上皮，分泌粘液而达到自身保护目的，常见的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激（结石、异物）和化学致癌物等。 （2）病理生理过程 除肠上皮残留和尿路上皮退化的可能，上皮化生学说被广泛接受。膀胱黏膜尿路上皮在慢性刺激作用下形成结节性增厚或上皮芽，伴有上皮芽的尿路上皮细胞向下增殖，被挤压于黏膜固有层而形成尿路上皮巢，即所谓VonBuns’s巢。巢中心的细胞发生退化及坏死留下腔隙，此阶段为囊性膀胱炎（CC）。当囊腔部分表层的尿路上皮细胞化生为腺上皮并具分泌功能时，称为CG。因此，CG是一个病理学概念。 （3）CG与膀胱肿瘤的关系 膀胱肿瘤主要为尿路上皮癌（UC），其次为鳞状细胞癌（SCC），有学者报告CG患者可伴发UC或SCC，但目前无任何直接证据，有文献报道CG有转化为膀胱腺癌（BA）的可能。 2.临床表现 CG无特异性症状，其临床表现常与伴发疾病相关，表现为一类症候群，包括尿频尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，部分患者会有耻骨上区或会阴区疼痛，甚至性交痛，症状可反复发作。严重者可出现并发症，如急性尿潴留、膀胱挛缩或双侧上尿路积水。 除常见的泌尿系统疾病外，盆腔脂肪增多症患者常合并CG，究其原因可能为该病往往导致膀胱颈抬高、输尿管移位，从而引起泌尿系梗阻及感染，CG是其继发病变。 3.分型 鉴于目前尚无更高级别的循证医学资料以区分CG的不同恶变潜能，推荐以CG膀胱镜下黏膜的形态进行临床分型，即低危型和高危型（表1）。低危型CG膀胱黏膜改变轻微，有的表现为慢性炎症，抑或呈滤泡样。高危型CG膀胱黏膜更偏向肿瘤性改变，如膀胱乳头状瘤样。 表1：CG的临床分型 4.诊断及鉴别诊断 CG的确诊依然依靠经尿道膀胱镜检查和组织活检，应多点取材。病理诊断CG有时对病理医生而言，仍然是一个挑战，尤其在高危型CG及BA的鉴别上。临床表现上，CG易与非细菌性膀胱炎相混淆，应予以鉴别。 5.治疗 CG的治疗应积极寻找病因，以处理原发疾病为主。 （1）高危型CG 治疗方式可等同膀胱乳头状瘤，建议给予经尿道膀胱病损电切术同时力求解除慢性刺激因素，术后不推荐化疗药物灌注。可对患者进行不定期随访，一旦发生癌变即应按BA的治疗原则进行处理。 （2）低危型CG 治疗重点在于积极寻找和消除病因，不推荐盲目进行电灼术，因为有可能加重症状。 如存在膀胱憩室、膀胱颈肥厚、膀胱结石、尿路狭窄、前列腺増生、膀胱尿道功能障碍、盆腔脂肪增多症等可能引起下尿路梗阻和感染的因素，可给予相应的手术以解除致病因素，合并感染者适量使用敏感抗生素、中成（草）药及对症治疗。
李培基
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文章 痛风概述
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。 痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为 0.9%~2.5%，美国的患病率也逐年增长，从 1988—1994 年的 2.64%升至 2007—2010 年的 3.76%。我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为 1%~3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为 15∶1，平均年龄 48.28 岁，近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。 我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
李培基
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文章 腺性膀胱炎的诊疗
腺性膀胱炎（CG）属于膀胱黏膜化生性病变，长期以来，由于对CG的分型、流行病学状态及其与膀胱癌关系的认识不全面，导致有学者将所有类型的CG均视为癌前病变进行治疗，但必然存在过度治疗之嫌，不仅消耗大量医疗资源，也会给患者带来不必要的身体创伤和精神压力。 CG无特异性症状，其临床表现常与伴发疾病相关，表现为一类症候群，包括尿频尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，部分患者会有耻骨上区或会阴区疼痛，甚至性交痛，症状可反复发作。严重者可出现并发症，如急性尿潴留、膀胱挛缩或双侧上尿路积水。 除常见的泌尿系统疾病外，盆腔脂肪增多症患者常合并CG，究其原因可能为该病往往导致膀胱颈抬高、输尿管移位，从而引起泌尿系梗阻及感染，CG是其继发病变。 CG的治疗应积极寻找病因，以处理原发疾病为主。 （1）高危型CG 治疗方式可等同膀胱乳头状瘤，建议给予经尿道膀胱病损电切术同时力求解除慢性刺激因素，术后不推荐化疗药物灌注。可对患者进行不定期随访，一旦发生癌变即应按BA的治疗原则进行处理。 （2）低危型CG 治疗重点在于积极寻找和消除病因，不推荐盲目进行电灼术，因为有可能加重症状。如存在膀胱憩室、膀胱颈肥厚、膀胱结石、尿路狭窄、前列腺増生、膀胱尿道功能障碍、盆腔脂肪增多症等可能引起下尿路梗阻和感染的因素，可给予相应的手术以解除致病因素，合并感染者适量使用敏感抗生素、中成（草）药及对症治疗。
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文章 膀胱过度活动症
尽管大多数患有膀胱过度活动症的患者能通过行为治疗与 M 受体拮抗剂、β3 受体激动剂等药物治疗获益，但仍有少部分患者承受着持续的下尿路症状。顽固性 OAB 主要是指那些至少 4-8 周内使用过一种抗胆碱能药物治疗，经过充分评估后疗效不佳的难治性的患者。药物治疗失败的原因包括治疗无效、药物不耐受或药物绝对禁忌等情况。 顽固性 OAB 保守治疗失败后的治疗方式包括：胫神经电刺激治疗（PTNS）、肉毒杆菌毒素注射和骶神经调节（SNM）。这些治疗方案都有各自的适应症和禁忌症，使用时需要注意仔细评估患者的情况据此选择相应的治疗方法，并对患者进行详细的教育。这些治疗方式没有优劣之分，如果一种治疗方法无效，可以尝试另一种方法。此外，这些治疗方式可能对患者会造成不可逆的损伤，因此在进行此类治疗之前，应对病人进行仔细的评估，以确保主诉症状确实是由于 OAB 引起，而不是继发于下尿路的其他疾病。
李培基
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文章 引起血精的原因，诊断及治疗
血精症是男科和泌尿外科常见疾病，指精液中存在血液。根据含血量的多少，可以表现为肉眼血精、精液中混有血丝或显微镜下有少量红细胞。严格来讲，血精症只是一种临床表现，而非一种疾病。 血精可出现于发育后的任何年龄，一般以处于性活动旺盛期的 30～40 岁的青壮年多见，80%～90%呈间歇性发作。血精多是良性自限性疾病，仅需保守治疗。 多发群体 30～40 岁的青壮年，常见病因，"生殖系统感染，常见症状，射精时精液中有血。 病因 精液输送途径的各个部位、组织病变均可引起血精，但主要来源于精囊、前列腺和后尿道。血精可分为功能性和器质性。 功能性血精是男性在达到性高潮时的收缩和射精完毕后的松弛性改变，使精囊腺的压力急速变化，囊壁上的毛细血管受到损伤造成出血或毛细血管通透性改变而渗血。 器质性血精是由某些疾病引起，常见原因包括： 炎症 生殖系统感染是血精最常见的原因。感染致病原包括病毒、细菌、结核杆菌和寄生虫感染等，也可以是创伤、尿道异物、化学药品造成的结果。常见有精囊炎、前列腺炎、后尿道炎、精囊结核、附睾睾丸炎等。前列腺、精囊或输精管的结石也可引起血精。 梗阻或囊肿 射精管梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀，导致黏膜血管破裂、出血，常见有精囊囊肿、射精管囊肿、精囊憩室、午非管囊肿及前列腺囊肿等。 肿瘤 多种泌尿生殖道的良性肿瘤可以引起血精，如后尿道腺瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、腺瘤样息肉及前列腺增生等。膀胱、前列腺、睾丸和精囊的恶性肿瘤也可以引起血精。 血管异常 精囊、前列腺尿道和膀胱颈部的静脉曲张是血精的原因。此外，生殖系统血管异常可导致血精，包括盆腔动静脉畸形、前列腺血管瘤、精囊和精索血管瘤等。 损伤 多为医源性因索，常见于前列腺穿刺活检、前列腺内药物注射、前列腺癌放疗、经尿道器械操作或盆腔手术致精囊损伤以及输精管结扎后、远端输尿管结石体外冲击波碎石后、痔疮注射治疗后等。此外，尚见于会阴部外伤、性腺外伤、骨盆骨折等。 全身性因素 高血压、血液性疾病（淋巴瘤、血小板减少症、白血病、血友病）和继发于肝脏疾病的抗凝异常等可引起血精。 临床表现 血精症以射精时精液中有血为主要症状，可伴有射精痛、性欲减退、早泄、会阴疼痛不适、排精后初始或终末血尿、膀胱刺激症状等。功能性血精的特点是：在较长时间没有排精的情况下，一旦排精容易出现血精，不伴有其他症状，持续时间短，易复发。 检查 实验室检查 包括尿液分析、尿细菌培养和药物敏感试验及衣原体属的检测。精液常规或前列腺液检查显示红细胞及白细胞计数明显增高，必要时可行精液细菌培养加药物敏感试验，利用 PCR 技术可以明确结核的诊断。超过 40 岁者还应检查血清的前列腺特异抗原（PSA）。此外，做血常规、肝功能、肾功能、凝血时间和电解质的检查，以除外慢性病和出血性素质引起的血精。 影像学检查 （1）经直肠超声测定 是检查血精的首选方法，并可同时在其导引下对精囊穿刺抽吸、活检或对前列腺作穿刺活检以进一步明确出血的病因。 （2）磁共振（MRI）检查 最大的优点是能够直接显示精囊或前列腺出血。MRI 的三维切面成像被认为是机体性腺、附属性腺及其导管影像学检查的“金标准”。 （3）内镜检查 当可疑尿道、膀胱、射精管、精囊病变引起血精时，可以行膀胱尿道镜、输尿管镜或精囊镜检查。 既往常用的腹部平片、排泄性尿路造影、输精管造影或精囊造影可提供有限的资料，但目前很少应用于血精的诊断。CT 与经直肠超声和 MRI 比较，无优越性。 治疗 对功能性血精、特发性血精和医源性血精以止血、暂停性交、预防感染等对症治疗为主，部分患者常能自愈。如果由于感染所致，可行药物和对症治疗，联合抗生素和非那雄胺治疗是治疗感染性血精症的有效方法。少数结核患者必要时可行手术治疗。顽固性反复性血精可以根据情况采用经尿道输尿管镜或精囊镜精囊冲洗、超声引导下经会阴或经腹精囊穿刺置管冲洗。后尿道息肉、腺瘤、血管病变等尿道疾病引起血精者，经尿道电切或电灼可治愈，而膀胱癌、前列腺癌和精囊癌患者则需手术治疗。 预后 临床上大多数病例的血精程度轻，可以自愈。如为良性病变，预后较好，但仍有可能复发。如为恶性病变，预后与原发病的临床和病理分期有关。 预防 适度性生活，不宜过频过激烈，也不宜禁欲时间过长。禁忌饮酒和辛辣刺激性食物，不要长距离骑车，以免造成病情反复。已生育者可以温水坐浴，水温 41°C～42°C，每日 1 次，每次 15～20 分钟。对于尚未生育者，则避免坐浴，以免高温影响精子质量。
李培基
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文章 泌尿系结石治疗方法
泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病，临床发病率很高，仅次于泌尿系感染，且发病率呈明显上升趋势。泌尿系结石可引起血尿、肾绞痛、尿路梗阻、感染及肾功能损害等症，已成为危害广大人民群众的主要疾病之一。目前治疗结石的方法主要有：开放手术、体外冲击波碎石、微创碎石（包括钬激光碎石和气压弹道碎石），钬激光碎石逐渐取代了其他方法。
李培基
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文章 包皮手术诊疗
包皮整形手术是泌尿外科以及男科最为根本或最为基础的手术，一般较为简单，但部分患者可能出现形态不自然、不完美等情况，导致勃起后包皮牵拉等。因此，安全、快速、美观、有效地完成包皮整形手术需各方面条件支持。 适应证： ①由于反复感染、包皮口形成纤维性瘢痕狭窄，已妨碍包皮自然翻转，使包皮和阴茎头无法得以清洗者； ②反复有包皮龟头炎发作者； ③反复出现尿路感染者； ④成年包茎患者经反复尝试翻转失败者； ⑤包皮部位患有某些疾病需考虑手术切除者。 禁忌证： 局部急性感染期：急性包皮炎、阴茎头感染；凝血功能异常如出血性疾病等。 包皮整形手术看似是一个极为简单的手术，但其涉及男性极为特殊的性器官，有些情况下还牵涉阴茎和尿道修复的问题，因此，手术技巧上需要借助泌尿科医生或/和整形外科医生的相关技术，有些情况下围手术期离不开心理医师的密切随访。
李培基
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文章 隐睾的治疗方案
隐睾是常见的先天性男性泌尿生殖系统发育畸形，指睾丸未能按照正常发育程序从腰部腹膜后下降至阴囊。 隐睾的发病率在生长发育中逐渐降低，早产儿的发病率约 30%，新生儿约为 4%，1 岁儿约为 0.66%，成年人约为 0.3%。 睾丸的下降是一个渐进的过程，在出生后睾丸仍可继续下降，但一般至 6 个月之后，继续下降的机会明显减少。 隐睾最佳治疗时间为出生后 6-18 个月，随着年龄的增长，影响隐睾患者生育能力的几率、发生癌变的几率逐渐增长。 睾丸下降固定术是临床治疗隐睾的常用方法之一。一般而言，睾丸下降固定术大多于儿童期进行，成人比较少见（若成人单侧隐睾且睾丸高度萎缩，为防恶变，应行睾丸切除）。
李培基
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