科普文章
文章 坦索罗辛：前列腺增生用药的排石路
目前，坦索罗辛用于输尿管结石排石疗法仍存在很大争议。澳大利亚的 Furyk 教授报道，坦索罗辛对于远端输尿管结石的排出无用，而美国的 Sur 教授却报道了同为 α 受体阻滞剂的西洛多辛有助于输尿管结石的排出。2017 年欧洲泌尿外科指南也建议α受体阻滞剂用于排石治疗，尤其是大于 5 毫米的输尿管结石。 为了尽可能解决这一难题，华中科技大学同济医学院的徐华教授和他的课题组牵头联合了国内 30 家单位，探索坦索罗辛治疗输尿管远端结石及缓解肾绞痛的疗效和安全性。其研究成果发表在 2017 年 11 月的 European Urology 上。 这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入了 2011 年到 2013 年诊治的 3296 例输尿管远端结石患者，患者被随机分为坦索罗辛用药组（1642 例）和安慰剂组（1654 例），经过 28 天的观察，坦索罗辛用药组输尿管远端结石排出率达 86%，明显高于安慰剂组（79%）。 随后的亚组分析发现，坦索罗辛用药组对较大远端输尿管结石（>5 mm）获益更大，包括结石排出时间短、止痛药用量少和肾绞痛轻等，而对于较小的输尿管远端结石（<5 mm），坦索罗辛无明显作用。 研究者认为，坦索罗辛对于大于 5 mm 的输尿管远端结石获益更大，其缓解肾绞痛的作用是由于坦索罗辛阻断了疼痛信号向中枢神经的传导。美国的 Hollingsworth 教授的研究也表明，相对于对照组，α受体阻滞剂能促进较大结石的排出。因此，坦索罗辛能有效促进输尿管远端结石的排出及缓解肾绞痛，可在临床中不断推广和使用该方法。
李培基
主治医师
珠海高新技术产业开发区人民医院
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文章 肌钙蛋白升高的各种情况？
随着医学的不断进步，心肌梗死（MI）标志物也在不断变化发展。从“传统的心肌酶谱”到曾经的“金标准”肌酸激酶同功酶（CK-MB），再到目前为止最特异的心肌损伤/坏死标志物——肌钙蛋白 T/I（cTnT/I）。但随着研究不断深入，人们发现 cTn 升高≠急性 MI。 cTn 升高是心肌损伤的特异性标志物，但它对 MI 并不是 100％特异，即 cTn 升高并不一定都是 MI，也不完全是原发于心脏本身的损伤，很多疾病状态（包括高血压、肺炎、肺栓塞、肾脏疾病、肝硬化、手术、糖尿病、烧伤、高强度运动等）都可发生不同的病理变化从而累及心脏，间接引起心肌细胞的损害，最终导致 cTnI 水平升高。因此临床医师在对 cTn 水平升高的患者进行诊断时应综合考虑，力求快速准确地做出判断，提高治疗效果。 一、cTn 升高和心肌梗死的定义 与之前强调缺血性胸痛、心肌损伤标志物和心电图动态演变不同，2012 年 ESC 的心肌梗死标准定义为： 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过 99% 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标—— 缺血症状； 新发生的缺血性 ECG 改变（新的 ST-T 改变或左束支传导阻滞）； ECG 病理性 Q 波形成； 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 最重要的一点，cTn 升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不提示任何病因。理解该概念的关键是，并非所有肌钙蛋白结果升高均代表 MI，以及并非所有心肌坏死均起源于急性冠脉综合征事件，既使病因为心肌缺血也如此。虽然在多种临床情况肌钙蛋白升高增加不良临床预后的风险，但单纯依据肌钙蛋白升高给予不适当的治疗甚至可能导致更高的风险。 二、可能引起 cTn 升高的非心肌梗死性疾病状态 肾脏疾病 肺部疾病 急性肺栓塞（APE） 慢性阻塞性肺病（COPD） 围手术期 心肌炎和心包炎 心力衰竭（HF） 主动脉夹层（StanfordA 型） 败血症 癫痫持续状态（SE） 化疗后心脏毒素损伤 其他
李培基
主治医师
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文章 转移性前列腺癌：早期使用阿比特龙预后更佳
醋酸阿比特龙（简称阿比特龙）是一种雄激素合成抑制剂，可通过抑制睾丸、肾上腺、前列腺癌细胞的雄激素合成，来治疗前列腺癌。目前，阿比特龙主要用于无症状或轻微症状的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，或不适合化疗的症状性 mCRPC 患者的一线治疗。然而，对于初诊转移性去势敏感性前列腺癌患者，阿比特龙治疗是否安全有效目前仍无定论。 近日，来自巴黎南大学的 Fizazi 教授等，进行了一项随机双盲安慰剂对照的临床 3 期试验。研究发现，在原有雄激素剥夺治疗的基础上，阿比特龙联合泼尼松治疗能显著提高初诊转移性去势敏感性前列腺癌患者总生存时间、无影像学进展生存时间。该研究结果已发表在 2017 年 6 月 NEJM 杂志上。 研究共纳入了 34 个国家 235 个医疗中心的 1199 名初诊转移性去势敏感性前列腺癌患者，所有患者按 1: 1 比例随机分配至阿比特龙组和安慰剂组。其中，阿比特龙组患者在雄激素剥夺治疗的基础上每日口服阿比特龙 1000mg 和泼尼松 5mg，而安慰剂组患者则只接受雄激素剥夺治疗。研究主要终点为总生存时间和无影像学进展生存时间，中位随访时间 30.4 月。 结果显示，阿比特龙组中位总生存时间（死亡患者数未达到该组患者总人数的一半）显著高于安慰剂组（34.7 月），死亡风险比 0.62。阿比特龙组中位无影像学进展生存时间（33.0 月）也显著高于安慰剂组（14.8 月），疾病进展或死亡风险比 0.47。 在疼痛进展时间、需近一步治疗时间、首次化疗时间、PSA 进展时间、出现进一步症状性骨事件时间等次要研究终点方面，阿比特龙组均显著优于安慰剂组。然而在安全性方面，阿比特龙组 3 级高血压和低钾血症的发生率高于安慰剂组。 Fizazi 教授等的研究表明，在原有雄激素剥夺治疗的基础上，阿比特龙联合泼尼松治疗能显著提高初诊转移性去势敏感性前列腺癌患者总生存时间、无影像学进展生存时间。该研究为阿比特龙治疗初诊转移性去势敏感性前列腺癌提供了依据，然而使用阿比特龙所附带的更高的 3 级高血压和低钾血症发生率也需要泌尿外科医生重视。
李培基
主治医师
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文章 痛风病人关节不痛了就可以停药吗？
经常有痛风患者咨询，关节不痛了是否可以停药？我告诉他们，有的可以停，有的不能停。 痛风的治疗包括两部分药，一是急性痛风性关节炎发作时使用止痛药，二是平时应用降尿酸药。痛风发作终止后，可以停用止痛药，但是不建议停降尿酸药。 一、痛风性关节炎发作时用药 痛风发作的处理只有一个目标，那就是迅速止痛，药物治疗是最有效的办法。常用三类药物：秋水仙碱、非甾体类消炎药（解热止痛药）和激素，其中，前两者是一线药物，应该首选。上述三种类药物，当痛风性关节炎发作停止，关节不痛了，就应该及时停药。 二、高尿酸血症的治疗 高尿酸血症除了导致痛风性关节炎之外，还导致痛风石、肾结石、痛风性肾病和慢性肾功能衰竭等，还引起高血压、糖尿病、心梗和脑梗等其他危害。因此，即使痛风发作停止了，高尿酸血症的危害还持续存在，所以还需要降尿酸治疗。 此外，高尿酸不控制达标，痛风还会经常发作。研究证实：血尿酸≥600μmol/L 时痛风的发生率为 30.5%，血尿酸<420μmol/L 时痛风的发生率仅为 0.6%。所以，控制血尿酸水平是预防痛风发作最有效的措施。 暴饮暴食、大量饮酒等饮食因素是痛风发作的诱因，但不一定是高尿酸血症的根本原因。研究发现，导致血尿酸升高的根本原因是内源性尿酸生成过多，或者尿酸排泄障碍，饮食因素只占一小部分原因。同样，研究发现，即使严格的饮食控制，血尿酸也只能降低 90μmol/L 左右，所以药物仍是降尿酸治疗的主要措施。 目前常用的降尿酸药物有减少尿酸生成的药物别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的药物苯溴马隆。 相对而言，非布司他和苯溴马隆更安全些，可选择其中一种应用。 高尿酸血症的治疗目标： 一般患者：血尿酸＜360μmol/L； 如果出现痛风石，或者慢性痛风性关节炎，或者痛风性关节炎频繁发作，或者痛风性肾病等，治疗目标是血尿酸＜300μmol/L； 无论如何，血尿酸不应低于 180μmol/L。 由于高尿酸血症是终身性疾病，所以一般需要长期使用降尿酸药治疗。
李培基
主治医师
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文章 耻骨上膀胱穿刺术操作要点和注意事项
①操作中要注意无菌原则，穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液，穿刺前可使用空针确定膀胱是否充盈，穿刺点切忌过高，以免穿入腹腔。 ②过度充盈的膀胱，抽吸尿液宜缓慢，一般控制在 400~500 ml，以免膀胱内压减低过速而出血，或诱发休克。 ③对曾经有下腹部手术史的患者需特别慎重，以防穿入腹腔伤及肠管，必要时超声引导穿刺。 ④穿刺后务必妥善固定并留置尿管，避免尿管脱落、滑出导致尿外渗发生。 ⑤存在膀胱出血者，用生理盐水或 0.1%的呋喃西林低压冲洗，以保持造瘘管通畅。 ⑥对于需要长期留置造瘘管者，因根据具体情况定期更换造瘘管，一般情况下每月更换一次。
李培基
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文章 切莫养"石"为患
近年，门诊泌尿系彩超及健康体检，偶发肾微小结石（1~3 毫米）检出率在 7~10%。因没症状，医生常说，没事多喝水，多能自行排出而“不屑一顾”。笔者逐渐意识到，这些微不足道的小石，若不加干预，会以滚雪球式越来越大，毋庸置疑，临床需要治疗的肾结石，就是那些被医生小觑的小石悄然发展而来，可谓“养石为患”。 这一客观事实，势必让人想到三个问题：①能否不长结石？②能否不让小石长大；③最后，结石需要外科治疗，“劳民伤财”。这又折射出，当今肾结石治疗的误区，“铁路警察”各管一段，即临床医生热心外科治疗，对防病却不热心，缺乏统筹考虑，有悖于预防为主的治疗原则。 多年来，肾结石的确切发病原因及有效的预防措施，尚无突破性进展。目前，仍偏重于治疗，肾结石是全身代谢性终生疾病，应称肾结石病，发病率在 1~5%，每年新发病例为 150~200/10 万人，且有增加趋势，其中 25%需住院治疗。肾结石的治疗包括：①症状治疗；②去除结石；③针对病因治疗；④防止复发。当结石＞0.5 厘米很难自行排出，而引起血尿、肾绞痛、肾积水合并感染，致肾功能受损。当下肾结石的外科治疗，已进入微创时代。依结石的大小、部位可选择体外冲击波（ESWL）碎石，GPS 定位的经皮肾镜（PCNL）碎石取石，输尿管软镜（RIRS）碎石及多镜联合碎石取石，而且仍在研发新的设备，可以说已到“物用其极”的境地。上述虽属微创治疗，不等于不发生严重并发症，ESWL 可致肾破裂、出血；PCNL 有 1.1~7%可发生严重并发症，出血可能切肾，0.3~2.5%发生败血症，危及生命。即便手术取出结石，仍没治愈结石病，术后三年复发占 10%以上，10 年有 50~70%复发。而且要付高额医疗费，因此，当下的治疗并非所追求的。 美国心脏病协会，曾有一个生动的比喻，如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量的经费研究打捞落水者的先进工具，同事苦练打捞落水者的本领。结果，事与愿违，一大半落水者都死了，被打捞上来的也是奄奄一息。更糟糕的是，落水者与日俱增，越捞越多。事实上，与其在下游打捞落水者，不如到上游筑牢堤坝，让河水不再泛滥。作为医生，不能坐等人得病，而应防患于未然，避免更多的人“落水”。如此恰当的比喻，正是目前我国对肾结石病治疗的写照。笔者认为，当前应积极打捞落水者的同时在上游筑堤、防治兼顾、逐渐转向以预防为主的原则，才是根本。 当前应对偶发肾小结石及微创治疗后残留结石碎片（＜4 毫米）给予关注。①建立动态随访观察小结石的变化；②制订干预措施；如找出病因、多饮水，适宜的药物，改变饮食习惯，调节尿酸碱性，处理好各种补钙与结石形成平衡，别顾此失彼。不能放任自流，从源头遏制结石。
李培基
主治医师
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