王艳苹

目前在新冠肺炎持续全球流行的背景下，2020 年的秋冬可能面临新冠肺炎疫情和流感叠加流行的趋势，结合《中国流感疫苗预防接种技术指南（2010-2021）》，对于流感和新冠疫苗相关应用等问题给予如下答疑：

1、为什么今年的流感疫苗接种尤其重要？接种了流感疫苗是否会对预防新冠肺炎有作用？

在目前新冠疫情下，流感防控显得更为重要，主要是为了减少对新冠肺炎防控的干扰。新冠肺炎和流感同为呼吸道传染病，发病早期症状和流感十分相似，鉴别诊断难度大，可能引发隔离和社会管理、资源投入也将大幅度增加。同时，流感患者去医院就诊也会增加感染新冠肺炎的风险。

所以对民众而言，今冬积极倡导接种流感疫苗，还有出门戴口罩、勤洗手、注意咳嗽礼仪等有效措施就显得非常重要。

接种流感疫苗对预防流感会有效益。如果注射了流感疫苗，避免了流感，更容易保持身体健康，也不会因为患了流感、发热而去医院门诊，心理压力会小，对医疗机构的冲击也必然会减小。

2、接种流感疫苗与新冠肺炎疫苗有冲突吗？

接种流感疫苗与新冠疫苗不冲突。流感疫苗和新冠肺炎疫苗预防的完全是两种疾病。假如已经注射了流感疫苗，还是可以注射新冠病毒肺炎疫苗。

3、是否鼓励更多人接种流感疫苗？接种流感疫苗的重点人群有何不同？

接种流感疫苗的重点人群以往是基于个体的推荐，一些患有慢性疾病的老年人、婴幼儿和慢性基础疾病等高危人群可优先接种。

今年比较特殊，在防控新冠肺炎的当下，将有专门政策。

排在最首要位置的是：医务人员、养老机构、福利院等人群聚集场所脆弱群体及员工、维持社会基础运转的人员，包括社会工作者、安全部门（警察、部队等）、生活保障部门（水、电、气、通讯、交通等）、卫生检疫人员等。

其他流感高危人群有：老年人、婴幼儿、孕产妇、慢病患者、中小学学生和教师。

还有：监所机构的在押人员及工作人员。

对于≥6 月龄且无禁忌症的人群，鼓励要尽可能大面积接种。

4、为什么流感疫苗要每年接种？

是因为流感病毒亚型多、易突变和变异，鉴于流感病毒的复杂性和特殊性，所以流感疫苗研制的时候，研发机构要根据流行情况适时做出调整。故每年世界卫生组织都会在 2 月和 9 月份，组织疫苗推荐的会议，目前医疗机构使用的都是在世界卫生组织推荐范围内的。所以不同年份流感疫苗针对的流感病毒株会有变化，流感疫苗要每年接种，这样才能获得及时的免疫保护。

5、什么时间接种流感疫苗为佳？

一般建议流感疫苗在 8—9 月份开始接种，最好在 10 月底

（往年流感高峰季节之前）完成大部分人的免疫接种。

6、接种流感疫苗前，日常生活如何预防流感呢？

（1）保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂、纸巾或毛巾遮住口鼻。

（2）勤洗手、尽量避免触摸眼睛、鼻或口。

（3）均衡饮食，多进食蔬菜水果及营养丰富的食物，适量运动，如散步、跑步等有氧运动，不熬夜、充足休息和睡眠等。

（4）流感季节尽量少去人群聚集的场所，避免近距离接触流感样症状患者，做好个人防护。

（5）出现流感样症状后，患者应居家隔离观察，不带病上班、上课，接触家庭成员时戴口罩、减少疾病传播。

（6）流感样症状患者去医院就诊时，患者及陪护人员要戴口罩，保持 1 米以上社交距离，避免造成人群交叉感染。

总之，不论是面对流感或新冠病毒肺炎，都要牢记“勤洗手、戴口罩、保持安全性社交距离”等要领，在当前疫情下，预防工作更要从日常做起，打好稳定的基础，再配合疫苗接种，就能够强强联手更好的守护身体健康。

过敏性紫癜是一种系统性的小血管炎，属于变态反应性疾病，发病原因主要与细菌病毒，寄生虫感染，食物，药物以及其他的致敏源有关系。儿童及青少年发病多，大多数患者在发病前会有发热咽痛等上呼吸道感染病史。

临床上可以分为 4 种类型，有单纯型，关节型，胃肠型和肾型紫癜。单纯型的紫癜也称为皮肤型紫癜，是最多见的类型，皮损仅限于皮肤。

主要表现为小而分散的可触及的瘀点和瘀斑，好发在四肢的伸侧以及臀部，尤其是小腿部很明显，紫癜压之不褪色。关节型紫癜除了皮损外，还可以伴有关节疼痛，肿胀。胃肠型紫癜可以出现腹痛腹胀，恶心呕吐，严重时可以有腹绞痛，肠套叠，甚至肠穿孔。肾型紫癜可以出现血尿，蛋白尿以及管型尿等等。

过敏性紫癜需与以下疾病相鉴别：

1、药物性紫癜：药物性紫癜特点为无一定好发部位，非对称，亦不分批出现。

2、特发性血小板减少性紫癜：其为散在小点状或片状，无融合倾向，不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少。

3、风湿性关节炎：关节型过敏性紫癜患者的关节红、肿、热、痛及游走性较风湿性关节炎更强，且皮疹多为环状红斑或多形性红斑。

4、肾小球肾炎或 IgA 肾病：过敏性紫癜患者肾脏症状明显时，与对应链球菌感染后肾小球肾炎、IgA 肾病等相鉴别，肾小球肾炎、IgA 肾病往往无皮肤紫癫。

王艳苹专家简：主任医师，教授，硕士研究生导师

专业特长：熟练掌握除颤仪、气管插管及心肺脑复苏术抢救心脏呼吸骤停病人，擅长多器官功能衰竭、心肌梗死、顽固性心衰合并胸腹水、复杂心律失常、休克等疑难重症及内科病(急慢性心力衰竭、冠心病、高血压病、糖尿病及其并发症、内分泌代谢疾病、甲亢甲减、及重症肺炎、急慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心病、急慢性肾功衰竭、肝硬化、中毒、酸碱离子紊乱及肿瘤晚期的临终关怀等)等的诊治。分发挥急诊急救技术优势及全科诊疗特色，善于医患沟通，病患的救治达到综合治疗多种疾病的全人救治的专业水平。

目前国内新冠病毒疫情已经得到有效的控制，医院已经恢复了门诊就诊及住院医疗，但国外疫情还十分严重，并且医院作为人员密集的患病高风险场所，仍需尽量避免就诊次数。对于慢性心力衰竭患者而言，从医院内到医院外的全程随访管理尤为重要。而疫情下，如何减少就诊次数，避免因自我管理不当而发生的病情恶化，如何平稳地居家度过这段特殊时期，这就需要科学的自我管理控制。

1、保持健康的生活方式

• （1）心衰患者的饮食要求是戒烟限酒、低盐低脂饮食。心衰急性加重，食盐控制在＜2 克/天。轻度或稳定期时＜5 克/天；每天摄入高蛋白类食物,包括鱼、肉、蛋、奶、豆类和坚果；但还是要坚持减少脂肪的摄入，烹饪时要少油；保证每天足量碳水化合物食入；每天吃新鲜蔬菜和水果,在平时的基础上加量；心力衰竭的患者需要通过监测症状、水肿以及出入量、体重来个性化调整水的摄入量；保证充足营养，少食多餐，避免因饱餐而加重或诱发心衰。
• （2）急性期和重症心衰患者宜卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成，当心功能好转后下床进行适量活动；病情稳定者可选择有氧运动，包括走路、踏车、太极拳等，疫情期间应选择合适的室内运动；保持乐观积极心态非常重要，并且要注意观察运动过程中的症状，出汗后的保暖和补水；不建议前往人群聚集的健身房进行相关锻炼，也不建议通过集体广场舞进行锻炼。如果小区内没有适合的空旷场所单独锻炼，也可以考虑在家里进行相应的活动。如屋内快走，原地慢跑，屋内太极、八段锦等，每周运动 3-5 次，运动时间 30-60 分钟为宜。
• （3）合理休息，平时不要熬夜，要保证充足的休息和睡眠，睡眠时间每天不少于 8 小时，如果睡眠质量差，睡前要保持环境安静，避免喝浓茶、咖啡等，可以听催眠音乐放松或睡前喝牛奶有助于睡眠。伴严重的睡眠障碍，可以睡前口服镇静安眠药物促进睡眠。
• （4）心理平衡，保持乐观、开朗、豁达的心态，对待新型冠状病毒感染不要恐惧，患者要学会消除紧张情绪，对自己的疾病要有新的认识，树立战胜疾病的信心，引导家庭成员为患者提供情感支持，帮助患者坚定治疗疾病的决心，鼓励患者进行居家运动，调动生活情趣，转移注意力，调整心情，提高免疫力，从而顺利度过非常时期。

2、预防着凉、感冒、情绪激动及过劳等诱因，保持大便通畅，养成定时排便习惯，每日一次，鼓励多进食绿色蔬菜和水果，如存在便秘，可口服麻仁软胶囊、芦荟胶囊、蓖麻油或肛用开塞露等缓解，预防心衰加重或恶化。

3、加强心衰患者居家自我管理

（1）细致观察，认真记录

• 疫情期间，患者要养成习惯认真记录血压、心率、体重、出入量、活动量以及各种心衰相关的症状、用药。
• 计算每日出入量和监测体重：为了保证精确计量饮水量和尿量，心衰患者家中应常备有刻度的杯子及有刻度的尿壶，并随时记录。24 小时出入量包括小便、大便、汗液、进食液体量等。尽量维持出入量平衡，如入量高于出量，就要严格限制饮水，必要时增加利尿剂的剂量。如出量显著高于入量，要注意补钾，避免电解质紊乱；测体重推荐每晨起排便后、早餐前穿同样的衣服定时测量体重并记录，如 3 天内体重增加 2 千克或每天体重增加 1 千克以上。考虑心衰加重，需要更严格控制液体入量、增加利尿剂量或向医生咨询及时调整药物治疗，才能避免心衰加重和复发，降低就诊频率和住院率。
• 监测血压、心率：家庭血压监测时可选择臂式电子血压计，应早晚监测血压（注意：每次测量应排空膀胱，在坐位休息 5 分钟后，一般早上血压测量应在起床后 1 小时内、早餐前、剧烈运动前及服降压药之前进行；晚间血压测量宜在晚饭后、睡前进行，测量前至少 30 分钟不吸烟、饮咖啡或酒精；测量时最好在非优势手臂侧测量，手臂与心脏在同一水平线上，保持安静），如病情变化随时监测，血压宜控制总体目标 140/90mmHg 以下，65 岁以上收缩压控制在 150mmHg 以下，伴有糖尿病和肾脏病应控制在 130/80mmHg 以下；在测血压的同时获得心率数，窦性心律患者心室率控制在 70 次/分左右，心衰伴房颤患者心室率控制在 60-100 次

健康体检发现肺结节怎么办？

       首先让我们了解一下，何为肺结节？

      说起肺结节，其不是某个具体疾病的名称，肺结节（PN）是指肺内直径≤3cm、周围以正常肺组织的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的密度增高阴影。

     那么肺结节有哪些分类呢？

一、按照大小分类：

• 局部病灶直径>3 cm 者称为肺肿块；
• 局部病灶直径≤3 cm 称为肺结节；
• 其中直径为 5~10 mm 者定义为小结节；肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节。

二、按照密度分类：

• 可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。

（1）实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；

（2）亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中又分为磨玻璃病变和部分实性结节。磨玻璃病变指 CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

      部分实性结节指磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节。

三、按数量分类：

      单个病灶定义为孤立性，2 个及以上的病灶为多发性。

四、按性质分类：

       良性结节：肺炎、结核、炎性假瘤、错构瘤、肉芽肿和结节病等等。

       它们在随访过程中有如下特点：

• （1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
• （2）密度均匀或变淡；
• （3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
• （4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；
• （5）实性结节病灶 2 年以上仍然稳定。

     恶性结节：

       肺癌、转移癌和淋巴瘤肺部改变等等。

      它们在随访过程中有以下特点：

• （1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
• （2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；
• （3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
• （4）血管生成符合恶性肺结节规律；
• （5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

五、按危险程度分类：

   高危结节：

  1、对于肺实性结节直径≥15 mm 或直径介于 8 mm-15 mm 之间，具有一定的恶性 CT 征像，如形状不规则，毛刺、分叶、胸膜牵拉、含气细支气管征，和小泡征、偏心厚壁空洞等，为高危结节。

   2、或者直径>8 mm 的部分亚实性结节为高危结节。

   中危结节：

    1、直径介于 5 mm-15 mm 之间，没有恶性 CT 征像的实性结节；

   2、直径小于 8 mm 的部分实性结节；

  3、直径>5 mm 的纯磨玻璃结节。

     低危结节：直径小于 5 mm 的实性结节和纯磨玻璃结节。

六、按患者临床危险因素分类

     低危因素包括：年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关；

     高危因素包括：患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等；

     中间风险个体：则兼有低危和高危肺结节之患者特征。

       为什么越来越多的人

在健康体检中发现肺结节？

     “肺结节”的检出率越来越高，并不单纯是生活方式的改变，而是医学影像技术的飞速发展。

     传统胸部 X 线检查，密度分辨率有限，对与胸廓、纵隔、横膈重叠的肺组织不能清晰显示，使孤立性肺结节检出率不高，尤其对＜2 cm 结节敏感度低，大多数＜1 cm 的结节在 X 线胸片上不显示。

    随着影像技术的快速发展，胸部低剂量螺旋 CT 检查的普及，肺部小结节检出率超过了胸片的 3 倍以上。

     其实 X 光片或胸透检查只能检验出很小部分的早期肺癌，而低剂量螺旋 CT 才是国际上通用的筛查早期肺癌的金标准，其敏感度是常规 X 光片的 4-10 倍。通过低剂量螺旋 CT 检查，对直径小于 1cm 的小肺癌、早期肺癌检出率达到 80％以上。 

      搞清楚了肺结节的分类，对于下一步的肺结节的诊断和治疗有重要意义。

      发现患有患有肺结节后，无需惊慌。请保持规律作息，每天进行适量运动，同时患者应做好定期复查，找医生进行咨询，结合结节大小、数量、质地等综合进行判断，对于可疑肺癌结节，最好由多学科评估，胸外科医生、影像科医生和肺科医生或全科医生等，共同决策来确定恶性病变诊断的可能性以及最佳的诊断或随访建议。

     至于“肺部结节”是否需要手术治疗，需要医生进行综合判断，不是所有的肺结节都一定发展成肺癌，因此，对于危险度一般的肺结节，可以先观察。观察可能不一定是最好的治疗对策，但很多疾病需要时间来论证。退一万步讲，即使是恶性结节，观察期内的及时手术干预，也不影响治疗效果。当然，如果患者心理负担太重，或者医生判断为高危的肺结节，当然是要毫不犹豫地选择手术治疗。