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文章 什么是口腔癌的免疫检查点抑制剂治疗？
头颈部肿瘤是全球范围内第七大常见的恶性肿瘤，在我国头颈部肿瘤占全身肿瘤的 5% ， 其中 ， 头颈部鳞癌占所有头颈部恶性肿瘤的 90%，包括唇和口腔癌、喉癌、鼻腔癌、副鼻窦癌、鼻咽癌、口咽癌以及下咽癌等。由于头颈部复杂的解剖生理结构，使得头颈部鳞癌成为一组极具异质性的恶性肿瘤。 在所有头颈部鳞癌中，超过 60%的患者初诊时为局部晚期（Ⅲ~Ⅳ期，除外M1），在经过综合治疗之后，仍有40%~60%的患者最终会出现局部复发或远处转移，5年生存率不到50%。 近些年广泛应用的 EXTREME方案 （ 顺铂、 5-FU、西妥昔单抗 ） 为患者提供了新的治疗手段，成为复发 或 转移头颈部鳞癌标准一线治疗方案。然而 EXTREME方案获益仍然有限，较单纯化疗仅提高 2.7个月的总生存 ， 且需要每周进行治疗，同时伴随着输液反应和皮肤反应等不良反应，严重降低了患者生活质量。 免疫检查点抑制剂的出现，打破了复发 /转移 口腔癌 的治疗瓶颈。 2019年，KEYNOTE-048研究结果改变了复发 / 转移 口腔癌 的治疗模式，奠定了帕博利珠单抗在复发转移 口腔癌 一线治疗中的地位。 受 KEYNOTE-048研究结果的鼓舞， 免疫检查点抑制剂 在局部晚期 口腔癌 新辅助治疗的研究也在进一步开展。以 免疫检查点抑制剂 为基础的综合治疗已然成为 口腔癌 治疗的新模式。 注： KEYNOTE-048研究 是一项针对复发 /转移头颈部鳞癌患者Ⅲ期临床研究，旨在评估 帕博利珠单抗 单药以及联合化疗（顺铂 +5-FU）一线治疗疗效的研究。 1 免疫检查点及 免疫检查点抑制剂 的抗癌作用及机制 免疫检查点是机体免疫系统用于减少不必要的自我免疫反应的遗传抑制性途径，在调节机体免疫应答平衡状态中发挥重要作用，其广泛表达于免疫细胞和肿瘤细胞的表面。 细胞毒性 T淋巴细胞是介导抗肿瘤免疫应答的核心角色，它能识别肿瘤细胞表达的肿瘤特异性抗原，从而杀伤肿瘤。活化的T淋巴细胞表面表达有细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白和程序性死亡蛋白1（PD-1 ） 等免疫检查点，它们与配体结合后，会向 T细胞传递“停止”信号而抑制T细胞的抗肿瘤免疫反应。许多肿瘤细胞可通过过表达程序性死亡蛋白配体 1 （PD-L1） 等逃避T细胞介导的免疫杀伤作用而形成免疫逃逸。 免疫检查点抑制剂 则可通过与免疫检查点结合以解除肿瘤细胞和 T细胞之间的受体-配体相互作用，使T细胞能被有效活化，从而恢复机体免疫功能以达到抗肿瘤的效果。 2 免疫检查点抑制剂 在复发 /转移 口腔癌 中的治疗 在大型 Ⅲ期对照研究 KEYNOTE-048 中，对比标准的EXTREME方案，帕博利珠单抗单药或联合含铂化疗方案均能显著延长综合阳性评分>20和 综合阳性评分 >1复发 / 转移头颈部鳞癌患者的 总生存 和中位缓解时间，但免疫单药的客观缓解率较 EXTREME 方案更低，免疫联合化疗组则相似。 在不良反应方面，免疫联合化疗组与 EXTREME方案相当，免疫单药组显著低于EXTREME组。4年的延长随访结果显示，帕博利珠单抗单药或联合化疗方案仍能够改善 综合阳性评分 >1和 综合阳性评分 >20 的患者的长期生存率 。 复发 /转移 口腔癌 免疫检查点抑制剂 一线治疗的推荐对于无局部治疗适应证的复发 /转移头颈部鳞癌患者，推荐进行系统性的全身治疗方案。 对于 综合阳性评分 >1，临床症状较轻，且肿瘤进展较慢的患者，推荐帕博利珠单抗单药治疗方案：即帕博利珠单抗 200 mg 静脉滴注，第 1 天，21 d 为一个周期，维持治疗至疾病进展或发生不可耐受的不良反应。 对于 综合阳性评分 >1，临床症状明显，且肿瘤进展较快的患者，在体力状态良好（体力活动状态评分≤1）且铂耐受的情况下，推荐帕博利珠单抗联合铂类和氟尿嘧啶作为一线治疗方案：顺铂100 mg·m −2 静脉滴注，第 1天（或卡铂 AUC=5 静脉滴注，第1天），氟尿嘧啶 1 000 mg·m −2 静脉滴注，第 1~4天，21d为一个周期，4~6周期后，帕博利珠单抗单药继续维持治疗至疾病进展或发生不可耐受的不良反应。 3）对于PD-L1阴性的患者，可选择EX‐TREME方案或帕博利珠单抗联合铂类和氟尿嘧啶作为一线治疗方案。EXTREME方案：西妥昔单抗 400 mg·m −2 第 1周） ， 250 mg·m - 2 （后续每周），静脉滴注，每周 1次，铂类药物及氟尿嘧啶用法同前，4~6周期，化疗结束后继续给予西妥昔单抗维持治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。 如何应对 免疫检查点抑制剂 治疗过程中的肿瘤超进展 ？ 肿瘤超进展是 免疫检查点抑制剂 治疗恶性肿瘤后肿瘤体积不减反增，较治疗前发展更快，在治疗后第一次评估时肿瘤生长速度的变化较治疗前超过 50%。无论哪种类型的肿瘤，在接受 免疫检查点抑制剂 治疗过程中，均有可能出现超进展。头颈部鳞癌的超进展发生率相对较高，可达 29%，肿瘤超进展的发生与较差预后显著相关，中位生存时间不超过3个 月 。 研究发现，老年患者基线评估时远处转移病灶数目 >2个、局部区域复发等容易发生超进展 ， 前期接受过放疗的局部区域复发患者更容易发生超进展。 肿瘤超进展可能与肿瘤相关抗原表达水平降低、抗原呈递能力减弱、肿瘤微环境中调节性 T细胞、T淋巴细胞的耗竭、白细胞介素-10 分泌增多及 M2 型 巨噬细胞、骨髓来源的抑制性细胞、致癌基因通 路的激活等相关。 就当前的研究而言，区分 免疫检查点抑制剂 导致的肿瘤超进展与肿瘤本身的生物学特性导致的肿瘤进展仍是一大难题，目前是根据治疗前后影像学检查的肿瘤生长动力学情况来进行区分 ， 一种方法是从三维角度评估肿瘤体积的变化，即肿瘤的生长速率；另一种是从二维角度评估靶病灶最大径的变化，即靶病变最长直径的变化，评估肿瘤体积变化的准确性要优于评估肿瘤最长直径的变化。 如何处理 免疫检查点抑制剂 治疗过程中的肿瘤超进展 在 免疫检查点抑制剂 治疗前，需向患者说明发生超进展的风险，以及预防、监测和处理的方法，做到让患者心中有数。 在 免疫检查点抑制剂 治疗中确定发生肿瘤超进展后，立即转为解救治疗，治疗方案包括化疗和靶向治疗等，具体治疗方案见复发 /转移头颈部鳞癌后线治 疗方案推荐。 如何评价 免疫检查点抑制剂 治疗过程中的疗效 虽然大部分对 免疫检查点抑制剂 有效的患者表现为肿瘤消退，但也有少部分患者表现为假性进展。假性进展是指靶病灶在首次免疫治疗后影像学评估时呈增长趋势（或伴随新发病灶出现 ）， 但在随后的评估中靶病灶保持稳定、缩小或消失的现象。 研究表明， 1%~5% 头颈部鳞癌患者接受 免疫检查点抑制剂 治疗后会发生假性进展。评估肿瘤病灶对 免疫检查点抑制剂 的疗效反应，应该结合肿瘤病灶在 免疫检查点抑制剂 治疗过程中具体的生物学行为进行综合 评 价。特别是在区分假性进展和超进展时，全面而准确的评价显得尤为重要。 推荐 免疫检查点抑制剂 治疗期间，每 3 个月进行一次疗效评价。头颈部肿瘤患者需行血液学检查（血常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能等）及影像学评检查［头颈部增强核磁共振 （MRI）、胸部平扫薄层计算机 断层扫描 （CT） 和腹部彩 超等］，尤其需要重视首次基线评价，有条件或者必要时可行正电子发射计算机断层显像检查，以作为后续疗效评价的参考。 2 ） 如 免疫检查点抑制剂 治疗过程中出现明确的病灶进展或严重不良反应，应立即停止 免疫检查点抑制剂 并及时处理；出现临床完全缓解，且无严重不良反应发生，建议继续接受治疗至满 2年或出现进展；当影像学检查提示疾病为稳定，但有向进展状态发展的迹象时，可继续进行治疗，直至下次评估证实为确定性进展时停止。 如何处理 免疫检查点抑制剂 治疗复发 /转移 口腔癌的相关不良反应。 在各项临床研究中均有报道，目前发现的 免疫检查点抑制剂相关不良反应 包括免疫性肺炎、肠炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、心肌炎、肾炎、肝炎等。目前的研究表明，绝大多数 免疫检查点抑制剂相关不良反应 发生在 免疫检查点抑制剂 治疗期间，也有一些研究发现免疫治疗后的数月甚至数年内，依然会有 免疫检查点抑制剂相关不良反应 的发生。 推荐在开始免疫检查点抑制剂治疗后，每个月评估患者对治疗的耐受性和不良反应发生的情况，若患者有明显不良反应发生倾向，则需每周进行评价。
刘宪光
主治医师
山东省口腔医院
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文章 什么是口腔颌面部肿瘤的“无瘤”原则？
手术治疗是治疗口腔颌面部肿瘤主要和有效方法，适用于良性肿瘤和恶性肿瘤。对可能有颈淋巴结转移的恶性肿瘤，还应施行颈淋巴清扫术。 口腔颌面部恶性肿瘤手术失败的主要原因为局部复发和(或)远处转移 。因此，在手术中应严格遵守“无瘤”操作原则 ： 切除肿瘤手术在正常组织内进行 ； 避免切破肿瘤,污染手术野 ； 防止挤压瘤体,以免播散 ； 应行整体切除,不宜分块挖除 ； 对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包 ； 表面溃疡者,可采用电灼或化学药物处理,避免手术过程中污染种植 ； 缝合前应用大量低渗盐水及化学药物(5%mg氨芥)做冲洗湿敷 ； 创口缝合时必须更换手套及器城 ； 为了防止肿瘤扩散,还可采用电刀,也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。
刘宪光
主治医师
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文章 认识硝基咪唑三兄弟 ——甲硝唑、替硝唑、奥硝唑
口腔内定植大量以细菌为主的微生物群落，与人体的健康和疾病密切相关， 口腔微生物组成非常复杂， 细菌 种类达 200多种，成人口腔中平均500-1000亿细菌存在。口腔独特的解剖结构为微生物群落提供生长环境。在龋齿、牙龈炎、牙周炎、冠周炎、干槽症、牙源性感染等病变部位，发现大量厌氧菌，如具核梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌等。 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均属于硝基咪唑类药物，分别为第一代、第二代、第三代。硝基咪唑类药物具有很强的抗厌氧菌活性，临床可用于各种厌氧菌的感染， 是口腔科最常用的药物之一 。 主要成分和作用机理： 甲硝唑： 甲基 -5-硝基咪唑-1-乙醇； 抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成，干扰细菌的生长、繁殖，导致细菌死亡。 替硝唑 ： 甲基 -1-[2-（乙基磺酰基）乙基]-5-硝基-1H咪唑 作用于细菌的代谢过程，促使细菌死亡。 奥硝唑： (3-氯-2-羟丙基)-2-甲基-5-硝基咪唑-1-乙醇 通过分子中的硝基，在无氧环境还原成氨基或自由基，与细胞成分相互作用，致微生物死亡。 临床用途 ： 甲硝唑广泛用于治疗或预防厌氧菌引起的感染，如口腔、腹腔、消化道、下呼吸道、皮肤及软组织、骨和关节等部位的厌氧菌感染。 对需氧菌或兼性需氧菌无效。 替硝唑和甲硝唑用途相似，主要用于治疗厌氧菌引起的感染。对微需氧菌、幽门螺杆菌也有一定的抗菌作用。替硝唑局部应用效果明显，如浓替硝唑含漱液用于牙龈炎、智齿冠周炎等。 奥硝唑适应症与替硝唑相似。作为第三代硝基咪唑类药物，对口腔溃疡继发感染及滴虫性阴道炎的效果， 预防和治疗各种术后厌氧菌感染， 奥硝唑疗效总体优于甲硝唑和替硝唑。 药物吸收特点 ： 甲硝唑口服吸收快而完全，生物利用度＞80%。食物可减缓其吸收，但不减少吸收量。 替硝唑口服吸收快而完全，2-3小时血药浓度即可达到峰值，生物利用度高于甲硝唑。 奥硝唑口服吸收快，2小时后血药浓度即可达峰值。生物利用度达90%。 药效持续时间 ： 甲硝唑口服后消除半衰期约8.4小时。一般需要每日给药3次 。 替硝唑口服后消除半衰期约12.7小时。一般需要每日给药1-2次。 奥硝唑口服后消除半衰期约14.4小时。一般需要每日给药1-2次。 药效持续时间：奥硝唑＞替硝唑＞甲硝唑 用药禁忌： 甲硝唑： 有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用， 替硝唑： 对吡咯类药物过敏者或有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用， 奥硝唑： 有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用。 药物相互作用： 甲硝唑： 可以增强华法林等抗凝药物的作用；与土霉素合用可干扰甲硝唑治疗阴道滴虫的作用。 替硝唑： 可以抑制华法林等抗凝药物的代谢，加强其作用；与苯妥英钠、苯巴比妥等合用，促进其代谢，使血药浓度下降；与西咪替丁合用，抑制其代谢，延长药物半衰期；与土霉素合用可干扰甲硝唑治疗阴道滴虫的作用。 奥硝唑： 可以抑制华法林等抗凝药物的代谢，半衰期延长，增强抗凝效果。巴比妥类药物、雷尼替丁、西咪替丁等可使奥硝唑加速消除而降低效果，并影响凝血。 特殊人群用药 1. 孕妇及哺乳期妇女 甲硝唑 ： 孕妇及哺乳期妇女禁用。 替硝唑 ： 妊娠3个月内应禁用。3个月以上的孕妇只有具明确指征时才选用本品。在乳汁中浓度与血中浓度相似。动物试验显示本品对幼鼠具致癌作用，故哺乳期妇女应避免使用。若必须用药，应暂停哺乳，并在停药3日后方可哺乳。 奥硝唑 ： 妊娠早期（妊娠前三个月）和哺乳期妇女慎用。 2. 儿童 甲硝唑 ： 小儿常用量 每日用药量按体重计算 — —厌氧菌感染 20-50mg/Kg 。 替硝唑 ： 12岁以下患者禁用。 奥硝唑 ： 儿童慎用，建议 体重 6kg以上。 。 不良反应： 甲硝唑 ： 不良反应多，可达15~30%， 以消化道反应作为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛、一般不影响治疗。神经系统症状有头痛、眩晕、感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等。 大剂量可致抽搐。 替硝唑 ： 不良反应少见而轻微 ，主要为恶心、呕吐、食欲下降、口腔金属味，也可有头痛、皮肤瘙痒、皮疹、便秘等，此外还可有中性粒细胞减少、双硫仑样反应、黑尿等 。高剂量时也可引起癫痫发作和周围神经病变。 奥硝唑 ： 通常具有良好的耐受性，但可能还会引起白细胞减少 ，服药期间轻度头晕、头痛、嗜睡、胃肠道反应、肌肉乏力等 。 硝基咪唑类药物在用药期间及停药后一周内禁止饮酒。特别是甲硝唑和替硝唑，可引起 “双硫仑样反应”，表现为胸闷、气短、口唇发绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、甚至发生过敏性休克。 备孕男性慎重服用替硝唑和奥硝唑。有研究显示：替硝唑和奥硝唑对雄性大鼠的生殖功能有可逆性的抑制作用。 三种药物对口腔疾病患者均有着较好的治疗效果，但甲硝唑药物起效时间久，持续时间短，且药物不良反应较大。从药效持续时间、药物活性、抗菌谱方面，奥硝唑强于替硝唑、甲硝唑，应视具体情况选用最合适的药物。
刘宪光
主治医师
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文章 拔牙后注意事项
拔牙后注意事项： 1、拔牙后轻咬棉块 45 分钟后吐出，棉块吐出后不要吐口水，吐口水会使创面出血，影响创口愈合； 2、拔牙 24 小时内不能刷牙漱口，24 小时后可轻轻刷牙，保持口腔卫生； 3、拔牙后 2 小时可进食，宜流质饮食，避免使用患侧咀嚼，拔牙 3 日后可温软饮食，3 日内不可吸管饮水；1 周内不可吸烟饮酒； 4、拔牙后 2~3 天内少许血丝流出属于正常情况，不要吮吸创口，如口水中有较多出血或血块，及时联系诊疗医生或到医院就诊； 5、拔牙后 2~3 小时麻药作用消失，拔牙创口会有疼痛感，必要时口服止痛药控制，常用止痛药：布洛芬、散利痛、双氯芬酸片、双氢可待因等药物； 6、拔牙属于有创操作，拔牙后需要口服抗菌素预防感染；如阿莫西林胶囊、头孢克肟、头孢克洛、奥硝唑等；拔阻生智齿后多会出现面部肿胀、张口受限、吞咽不适等情况，一般 1 周左右恢复； 7、如果拔牙创面缝合，需要 1~2 周内拆除缝线；拔牙创面短期内会形成局部凹陷，容易嵌塞食物，需漱口清洁，一般 1 个月后长平； 8、牙齿拔除后若影响咀嚼效率，建议修复治疗。活动修复拔牙后 1 个月，固定修复或种植修复拔牙后 3 个月进行； 9、拔牙后 2~3 日内多休息，避免重体力劳动和剧烈运动，不建议长途旅行或乘飞机，避免用手触碰创面； 10、若拔牙 2~4 天后出现持续剧烈疼痛，伴发放射痛，及时就诊检查。
刘宪光
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文章 腭裂原因分析及治疗时机选择
腭裂原因：腭裂发生的原因尚不完全清楚，但认为与妊娠期食物中营养缺乏、内分泌异常、病毒感染及遗传因素有关。腭裂作为一种先天性发育缺陷，随着生长发育，畸形也随着年龄发生变化，包括畸形本身存在的生理发育缺陷、外科手术创伤造成的颌面外形继发改变，语言、听力等功能障碍，以及患者在社会交往中形成的心理障碍。 要预防腭裂的发生，需要采取一些预防保健措施。孕妇在怀孕期间应避免偏食，保证维生素 B、C、D 及钙、铁、磷的充分摄入，保持心境平和，避免精神紧张，不服用抗肿瘤药物、抗惊厥药、组胺药、治疗孕吐的克敏静和某些安眠药，不吸烟不酗酒，避免接触放射线、微波等。 腭裂手术时机：腭裂的修复年龄原则上宜早不宜晚，越早修复腭部解剖结构的异常改变越小，术后发音效果越好。但早期手术因患儿年龄小，口腔狭小，操作困难；气管也狭小，麻醉管理难，危险性增大；术后并发症相对增加(喉头水肿等)，手术死亡率增高。因此过去多主张学齿前手术或 5～6 岁实施修复术。但这样年龄的小儿，腭咽解剖结构和生理功能变异增大，修复后的腭咽解剖结构和生理功能与正常比较差异也大，术后语音恢复困难；而 8 早期修复腭裂，腭咽解剖结构和生理功能更趋正常。 根据上述道理，目前多数学者主张早期关闭裂隙，以便取得最终良好的发音。1 周岁后只要营养状况好，发育正常，无其它禁忌症可实施手术。但手术医师要有较熟练的修复技术，麻醉医师需具熟练的气管内麻醉管理的良好技术。否则手术年龄可后延至 2 岁或更大，较为安全。
刘宪光
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文章 什么是自体牙移植？
自体牙移植是将牙齿从一个位置移植到口腔内另一个位置的过程。通常是将埋伏牙、阻生齿、错位牙等移植到无法保留牙齿的牙槽窝或缺牙部位。 自体牙移植的优势有哪些？ 自体牙生物相容性好，利用天然牙恢复牙列缺损，利于维持牙槽骨骨量。此外，从一定程度上保留牙周组织和牙体组织本体感觉，实现“变废为宝”。 哪些牙适合自体牙移植？ 1、有功能的牙无法保留或已经缺失； 2、口内有健康且无功能的牙，牙根发育达牙根长度2/3以上，牙根、牙体形态与缺牙相近； 3、全身条件允许拔牙，且同意牙齿移植。 什么情况不能实施自体牙移植？ 口内无功能牙冠畸形、牙根弯曲、牙根分叉过大不能作为自体牙移植供体；口腔有牙周炎、颌骨骨质疏松等疾病也不能实施自体牙移植。 自体牙移植怎么做？ 1、消毒与麻醉：漱口水含漱清洁消毒口腔；治疗区域内局部麻醉。 2、拔除不能保留的牙齿：一般采用同期牙齿移植，应先拔不能保留牙齿，再拔供牙；不必要去除拔牙窝内牙周膜，若患牙有根周病变，需要彻底搔刮牙槽窝。 3、拔除供牙：微创拔牙，避免损伤牙根面，尽量保留根面上牙周膜，拔除供牙需用生理盐水浸泡，以免牙周膜干燥。 4、测量供牙：测量供牙大小形态，为受牙区预备提供信息。测量供牙颊舌径和近远中径以及牙根长度。 5、评估牙冠宽度：测量受牙区邻牙间距离。若供牙过宽，可邻面去釉，也可术前正畸调整间隙。 6、预备受牙区：（1）受牙区有牙槽窝：去除牙槽窝内肉芽组织，根据所需深度去骨；（2）受牙区没有牙槽窝：根据供牙颊舌径和近远中径以及牙根长度设计牙槽窝；（3）牙槽骨颊舌向宽度不足：若骨宽度轻度不足，骨凿扩增骨宽度；若骨宽度明显不足，骨皮质回植于牙根周围，以期骨诱导和骨再生；（4）上颌窦底低：上颌窦底提升术。 7、试合并植入供牙：若初始植入方向不合适，可旋转90°调试；移植时不能将供牙挤入受牙区，以免牙周膜机械损伤。 8、修整缝合软组织：移植能否成功取决于供牙周围牙龈组织能否一期关闭。如果有过多的软组织，适量修剪，同时确保足够角化牙龈包绕供牙。 9、调合固定：移植牙固定前，检查咬合，去除咬合高点和合干扰。推荐使用非刚性固定，如缝线固定、牙周纤维带固定或牙弓夹板固定，固定4-8周。 10、影像学评估：供牙植入并固定后影像学评估。 11、术后4~6天使用牙周塞制剂保护移植牙。4~6天后去除敷料，拆除缝线；1~2个月后拆除固定材料。 这样牙齿移植就操作完成了。 移植牙术后有什么注意事项？ 1、自体牙移植属于有创操作，术后抗感染治疗是必要的，术后需要口服消炎止痛药物3-5天。如阿莫西林、罗红霉素等。 2、移植牙齿愈合过程中，不能有咬合接触，这一侧可以吃流食，但不能咀嚼。 3、一般4-8周拆除牙齿间固定装置。 4、根管治疗：如果移植牙牙根已发育完全，为预防牙根炎性吸收，一般2-4周开始根管治疗，3-4周永久充填。如果移植牙牙根未完全发育，建议术后每月（1、2、3、6、9、12、18、24个月）进行牙髓活力和影像学检查，待牙根发育完成，再行根管治疗。 5、如果移植牙齿位置不佳，可以术后4-6周行正畸治疗。 牙齿移植怎么算成功？ 建议术后1年对移植牙进行愈合效果评估。 1、影像学依据：移植牙周围正常宽度的牙周膜间隙；无进展性牙根吸收迹象；牙槽骨边缘有硬骨板。 2、临床依据：正常范围内牙齿动度；叩诊音正常；无附着丧失迹象；无炎症迹象；无自觉不适感；牙齿功能正常。 3、组织学依据：主要是移植牙所修复的牙周膜纤维与牙根和牙槽骨垂直排列。
刘宪光
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文章 口腔癌怎么发生的？
口腔癌是指颊粘膜、上下牙龈、腭部、舌和口底发生的恶性肿瘤，广义口腔癌包括唇癌、口咽癌等。病理类型以鳞状细胞癌为主，约占口腔癌90%以上。口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤性疾病之一，据世界卫生组织（WHO）研究表明，全球每年口腔癌新增患者人数超过26万，约2/3病例出现在发展中国家。在我国口腔癌患病率约占2.5~3.6/10万之间，男女构成比约为2:1，以40~60岁为发病高峰，以舌癌、牙龈癌、颊癌、腭癌等最为常见。 口腔癌怎么发生的？ 口腔癌的发生是一个极其复杂的过程，是化学、物理、生物以及遗传等多种因素共同作用的结果。相关因素如下： 1、吸烟、饮酒、咀嚼槟榔 4-硝基喹啉-1-氧化物是烟草、烟熏食物中成分，N-亚硝基去甲烟碱是烟草中尼古丁产生，这两种都属于多环芳香烃类物质，该物质是已经证实的化学致癌剂，多环芳香烃-DNA加成物可导致肿瘤相关基因如K-ras、p53等发生不同类型和功能的DNA碱基突变。研究表明，口腔颌面-头颈部鳞状细胞癌的危险度与吸烟强度和烟龄呈明显的剂量-效应关系，重度吸烟人群口腔癌的危险度是不吸烟人群5倍以上，有报道高达25倍。因此烟草被认为是口腔癌发生的第一大独立危险因素。 研究显示饮酒与口腔癌发生呈正相关关系，酒精与口腔黏膜接触，经口腔内微生物代谢产生乙醛，乙醛可快速产生氧自由基造成细胞染色体畸变，诱发上皮黏膜癌变。咀嚼槟榔也是口腔癌的一个重要诱发因素，与槟榔碱经咀嚼后生成亚硝基化合物有关，同时硬质槟榔造成口腔黏膜反复机械损伤和慢性炎症也有相关性。 2、病毒感染 研究证实，口腔癌与高危型人乳头瘤病毒（HPV）如HPV16、HPV18等亚型与口腔黏膜癌前病变和口咽癌发生相关。 3、机械刺激 口腔内不良修复体、残根、残冠的长期刺激也是口腔癌发生原因之一，牙龈癌、舌侧缘癌、咬合线颊癌旁的发生多伴有不良刺激的存在。 4、遗传因素 研究显示，在直系亲属患口腔癌的人群中发生口腔癌的危险性高于一般人群。口腔癌组织较正常组织的某些基因表达显著改变，影响白细胞介素IL-4、IL-6、IL-8、IL-10以及肿瘤坏死因子α基因表达功能呈多态性，口腔癌常伴有DNA修复功能异常，这种异常与基因多态性相关。 5、其他因素 紫外线辐射可诱导上皮细胞基因改变，同时选择性抑制机体免疫功能，被认为是唇癌发生重要因素之一。激素、免疫水平的变化和一些全身系统性疾病如糖尿病可改变机体对风险因子的耐受程度，也成为口腔癌发生风险因素。
刘宪光
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文章 什么是口腔粘膜黑色素瘤？
口腔黏膜黑色素瘤是一种发生于口腔黏膜的高度恶性的实体瘤，5年生存率约20%，严重危害人类健康，是我国常见的黑色素瘤亚型之一。口腔黏膜黑色素瘤约占头颈部黑色素瘤的30%。好发于中老年人，中位年龄55岁左右。80%以上口腔黏膜黑色素瘤发生于硬腭、上颌牙龈，其次颊粘膜、唇粘膜口底等部位。该病的致病因素不明，可能原因有不良修复义齿刺激、吸烟、机械损伤以及家族史等。 口腔黏膜黑色素瘤临床表现有那些？ 口腔黏膜黑色素瘤临床上主要有2种类型：斑片型和结节型。 斑片型表现为黑色病变范围较大，表面平坦，与周围黏膜基本平齐，边缘轮廓不规则，颜色主要为黑色或灰色，病变周围散在黑色或灰色斑点。 结节型又分为两种，一种全部呈外生性结节，表面可见破溃，颜色呈相对均匀的深黑或蓝黑色。另一种有平坦成分，病变的某个部位呈现界限分明的肿瘤结节。 病变发展迅速，通常1-3个月病变迅速发展。 口腔黏膜黑色素瘤转移性特别强，颈部转移率高达70%，远处转移率达40%，从而导致预后极差。 一种非常少见的无色素性黑色素瘤，约占全部口腔黏膜黑色素瘤不足10%，确诊只能通过病理诊断。 口腔黏膜黑色素瘤是怎么诊断的？ 典型的临床表现和体格检查是口腔黏膜黑色素瘤诊断的最基本手段，影像学和实验室检查是口腔黏膜黑色素瘤必要辅助诊断方法。其中病理学检查是该病诊断的金标准。 免疫组织化学染色，包括S-100、SOX10、HMB-45、Melan-A和PNL2等，是口腔黏膜黑色素瘤诊断和鉴别诊断的重要辅助手段。 1、临床症状： 临床症状基本遵循ABCDE原则： A：非对称 B：边缘不规则 C：颜色改变 D：直径大于5mm E：隆起 随诊病变进一步发展，会出现卫星灶、溃疡、出血、牙齿松动、区域淋巴结转移等。 2、影像学检查 检查项目包括：区域淋巴结B超、增强CT和MRI检查。根据临床症状，可行全身骨扫描、或PET-CT检查。 3、活检（适用于全部口腔黏膜黑色素瘤） 对于疑似病变早期，建议完整切除。 对于病变范围大，或者已明确转移者，可采用冷冻活检，不推荐直接切取活检。 4、实验室检查 除常规实验室检查外，还应检测LDH（乳酸脱氢酶），研究显示LDH越高，预后越差。 口腔黏膜黑色素瘤怎么治疗？ 1、冷冻治疗： 利用液氮对病变部位进行冷冻处理。 2、手术切除： 对原发灶扩大切除，总的原则广泛切除病获取阴性边缘，至少在肿瘤边缘外1.5~2.0cm外设计切缘。对于重要邻近组织器官，切除边界不刻意追求宽度和深度，可配合冷冻治疗确定边缘安全性。当病变邻近骨组织时，通常骨的切除范围距肿瘤至少边缘2cm。 颈部淋巴清扫术：对于临床诊断颈部淋巴结阳性者，在原发灶基本得到控制的基础上，应行区域淋巴清扫术。 3、辅助治疗 对于口腔黏膜黑色素瘤，术后辅助治疗是必须的。 辅助治疗包括辅助化疗和辅助干扰素治疗。 辅助化疗：一线治疗推荐达卡巴嗪、替莫唑胺联合治疗。 4、放射治疗 口腔黏膜黑色素瘤对放疗不敏感，不推荐原发灶行放射治疗。对于口腔黏膜黑色素瘤的颈部转移灶，可将放疗作为辅助治疗手段。 5、对于复发性或转移性口腔黏膜黑色素瘤治疗 （1）靶向治疗：伊马替尼、CDK4抑制剂、BRAF抑制剂、抗血管生成性靶向药 （2）免疫治疗：PD-1单药或者PD-1联合抗血管靶向治疗。 口腔黏膜黑色素瘤怎么随访？ 口腔黏膜黑色素瘤需要终生随访。 随访时间： 第一年，每1-3个月随访一次； 第二年，每2-4个月随访一次； 第3-5年，每4-6个月随访一次， 5年以上，每6-12个月随访一次。 随访内容：体格检查和影像学检查 体格检查：重点检查部位是原发灶附近黏膜和颈部淋巴结。对于可疑黏膜色素痣或黑斑，可早期冷冻治疗或手术切除。 影像学检查：原发部位增强CT或MRI检查，区域淋巴结B超、增强CT、胸部X线或CT。根据临床症状，行全身骨扫描及PET-CT检查。
刘宪光
主治医师
山东省口腔医院
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文章 如何预防口腔癌？
口腔癌的预防主要做到早预防、早发现、早治疗。主要包括改变不良生活方式，形成健康饮食习惯，适当体育锻炼，定期口腔检查，防止环境及辐射污染，做到有效病因预防；有口腔不适症状及时就诊，及早处理癌前病变，阻断疾病发展进程，提高治愈率；手术等治疗后保持健康乐观心态，定期随访复查，防止病情恶化，积极功能康复训练，提高生存质量等。 1.避免吸烟、饮酒和嚼槟榔：在致癌因素中，吸烟和饮酒是口腔癌前两大诱发因素，因此我国口腔癌的一级预防应着重从吸烟与饮酒的危害性方面进行教育，改变吸烟、饮酒的不良习惯；鼓励公众不要染上吸烟习惯；已吸烟者最好戒烟，已吸烟而不能戒烟者，起码要减少用量。酒与恶性肿瘤之间的关系，主要表现在口腔、咽、喉与食管癌上，酒中乙醇含量愈高，致癌的危险性就愈高。避免嚼槟榔，特别是在槟榔中混有烟草与石灰时致癌危险性较大。 2.注意对光辐射的防护：防止长时间直接日照。下唇光照机会比上唇多，95%唇红部癌在下唇。 3.平衡饮食，减少脂肪摄入量，增加蔬菜、水果摄入。提高维生素A、B、E和微量元素硒的摄入量。 4.不饮过热的饮料，不食过热食品，避免刺激口腔黏膜组织。 5.避免不良刺激，及时调磨义齿锐利边缘，防止对软组织摩擦、压迫和创伤。 6.保持良好的口腔卫生拔除残根、残冠，及时调磨牙的锐利牙尖，以免反复咬颊、咬舌。 7.提高公众对口腔癌警告标志的认识，以便加以警惕，及早就医。口腔癌的警告标志如下： ①口腔内的溃疡，2周以上尚未愈合； ②口腔黏膜有白色、红色和发暗的斑； ③口腔与颈部有不正常的肿胀和淋巴结肿大； ④口腔反复出血，出血原因不明； ⑤面部、口腔、咽部和颈部有不明原因的麻木与疼痛。 8.定期口腔检查：定期检查是早期发现并提高早期治疗率有效手段。如果癌瘤在2cm以下，同时无转移，5年生存率将大大增加，其中癌瘤在1~2cm，5年生存率提高2倍，1cm或以下，5年生存率提高3倍，故早发现、早治疗对降低口腔癌的死亡率是十分重要的。
刘宪光
主治医师
山东省口腔医院
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文章 口服抗凝药拔牙该怎么处理？
拔牙前是否需要停用抗凝药？ 作为一名口腔颌面外科大夫，为避免拔牙时或拔牙后出血风险，往往建议患者停药 1周，但随着临床研究的深入，目前拔牙前不需停抗凝药已成为基本共识，主要 原因 有以下 3 点： 1） 停药物导致血栓风险升高， 甚至 导致死亡。 2）循证医学研究提示术前停药和不停药，拔牙后出血事件的发生差异无统计学意义。3）越来越多研究表明口服抗凝药物的患者不停药进行拔牙手术是安全可控的，术后出血通过局部止血措施就能处理。 口服抗凝药都不需要停药吗？ 口服抗凝药物用药目的来说，分为一级预防和二级预防。一级预防是 对于没有发生过心脑血管疾病，存在危险因素的健康人群的预防 ，因此以一级预防为目的的患者血栓形成风险低，拔牙前可以停服抗凝药物，以降低术后出血风险。二级预防是 发生过心脑血管疾病，是在血栓治疗的基础上进行抗凝预防 ； 此类患者 术前停药增加血栓形成的风险。因此，应用阿司匹林等进行心 脑 血管病二级预防者，建议在接受牙科手术时继续应用，即拔牙前无需停药。 口服抗凝药物对拔牙有什么影响？ 临床常见的口服抗凝药可分为维生素 K 拮抗剂类抗凝药，以华法林为代表，以及非维生素 K 拮抗剂类抗凝药，主要包括达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。 服用华法林者应密切检测国际标准化比值 （ international nor‐malized ratio，INR），对于口腔外科医师来说，INR可以直观反映术后出血风险，较高的INR值对应着更高的拔牙术后出血风险。围绕拔牙术的INR安全范围，笔者认为 INR 小于4拔牙手术是安全的。对于口服华法林者，术前INR检查是必要的。 如何评估拔牙手术出血风险？ 欧洲心率协会认为拔除 1~3颗牙是低出血风险的手术，而拔除大于3颗牙齿或口腔软组织切取活检等为中高风险。较多的拔牙数目意味着更大的创伤，对应更高的出血风险。除了拔牙数目外，一些复杂牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除过程需要翻瓣，也会带来更大的创伤，导致出血风险的增加。因此，口腔外科医师可以从手术本身出发去考虑如何规避风险，如制定手术计划时控制一次拔牙的数目，当患牙拔除难度大，需要翻瓣、去骨时可选择单颗、多次拔除所有患牙。 此外，系统性综述表明预防性使用抗生素能减轻拔牙后感染和干槽症的风险，然而，术前使用抗生素可能导致口服抗凝药物患者拔牙术后出血的风险升高 ,但目前具体机制不明。一些合并系统性疾病的患者需要同时服用其他药物，如心血管用药如胺碘酮（抗心律失常药物）、阿托伐他汀和辛伐他汀（降血脂药 ）、 比索洛尔和氨氯地平（抗高血压药 ）； 抗癫痫药物如丙戊酸钠、氟西汀；抗真菌药物如氟康唑等可与抗凝药物相互作用增加出血风险。高龄（ >75岁）也是术后出血的危险因素，当患者伴有全身疾病如恶性肿瘤、肝脏疾病、糖尿病、肾功能不全时，其发生拔牙术后的出血概率升高。 拔牙过程中需要注意什么？ 1） 优先选择心电监护下拔牙 对于口服抗栓药物的患者往往是全身情况复杂的老年患者，拔牙可能诱发一些心血管疾病如高血压、冠心病等的急性发作，从而威胁患者安全。拔牙过程中检测患者心率、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度和实时心电图，以便对生命体征改变迅速采取对应措施，可以提高治疗的安全性。 2）麻醉方式选择 对于服用抗凝药物患者拔牙，采用含肾上腺素的阿替卡因进行局部浸润麻醉，优于阻滞麻醉。其中的肾上腺素含有缩血管的作用，可以一定程度上减少出血。阻滞麻醉时组织间穿行路径比较长，有刺破组织和血管引发血肿的风险。 3）手术时机的选择 将手术安排在早上可以更好地对口服抗栓药物患者进行监测，延长留观时间，以便及时处理出血并发症。加强术后观察和止血措施，如辅助使用明胶海绵等预防出血。 4）手术技巧的把握 实施微创拔牙，应用微创的手术技巧 和精细拔牙器械 ， 在 拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化，缩短手术时间，减少术中、术后并发症。 拔牙后需要注意什么？ 1）积极采用术拔牙后止血措施 拔牙术后常规嘱患者咬纱布有效压迫止血 45-60 min。术后软组织瓣动度较大时，需进行缝。对口服抗栓药物的患者来说，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延长术后留观时间，并嘱患者延长有效压迫的时间。若仍有出血倾向需实施进一步的止血措施包括止血材料填塞 、 缝合 、 电刀创面烧灼 、 甚至需要住院治疗等。常见的止血材料有明胶类 、 氧化纤维素类、纤维蛋白类、云南白药止血粉等，文献报道的产品主要有胶原蛋白海绵、新型牙周塞治剂、口腔创护贴、纳米贴以及复合水凝胶等。氨甲环酸可以以漱口液的形式使用。 2）术后护理很重要 一方面要加强健康教育，告知其发生术后出血的风险相较于其他拔牙患者更高，要引起重视，并告知其术后渗血的现象和出血后的简单处理措施，避免引起不必要的恐惧；另一方面要向患者本人和陪护家属都强调术后注意事项，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等动作，进温凉饮食 ， 术后冰敷，避免剧烈运动和减少说话频率等。 3） 合理使用止痛药 非甾体类抗炎药由于影响血小板活性，与抗凝药物合用时会增加出血风险。口腔拔牙 术后常用的止痛药布洛芬和双氯芬酸钠属于非甾体类抗炎类药物，按前述观点与抗凝药物合用会增加出血风险；而利伐沙班被与阿片类药物合用会增加术后出血风险。口服华法林患者避免应用非甾体类抗炎药，包括环氧化物酶 -2-选择性非甾体类抗炎药物。 4） 密切术后随访 患者术后止血离开临床监护后，常因术后护理不当发生出血，因此建立术后随访机制可以及时了解患者情况，指导患者进行正确的处理；患者如出现任何问题，也可在第一时间和医护人员取得联系，缓解患者的紧张和焦虑心情。 随着人口老龄化和社会经济水平的提高，心血管患病人数逐渐增加并趋向低龄化，因此口服抗栓药物患者会越来越多，这类患者的拔牙围手术期管理相对于其他患者更加复杂。希望能对广大口腔外科医师的工作起到一定的帮助。
刘宪光
主治医师
山东省口腔医院
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