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文章 阿司匹林肠溶片怎么服用？
小剂量阿司匹林肠溶片用于心脑血管事件预防将近半个世纪，很多年来广泛应用于各种缺血性血管事件的预防和治疗中，糖尿病大血管病变非常常见，因此阿司匹林已经成为中老年糖友们的常用药物之一。 直到现在，对肠溶阿司匹林究竟什么时候服用的认知，仍然是说法不一，有主张晚间睡前口服的，也有主张早晨空腹一次性顿服的，那么究竟哪一个说法更有利于疾病治疗和预防，副作用会更小呢？笔者在此谈一谈自己的意见，供各位朋友参考。 很多时候会听到一些关于小剂量阿司匹林肠溶片服用时间的争议，很久以前曾经有过一种说法，病人夜间更容易血液粘稠和发生缺血性心脑血管事件，因此主张睡前服用肠溶阿司匹林。然而，这个说法很快就被推翻了，因为我们使用的阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）采用了很好的控释技术，作用时间超过 24 小时，而且并无明显的峰值，任何时间段使用，对凝血的干预效果是没有区别的。 另外，肠溶阿司匹林之所以制作成肠溶制剂，是因为它有一个大家公认的问题，那就是对胃粘膜的损伤可能造成胃出血。尤其是质量不过关的剂型，到达胃内后在酸性胃液作用下会很快崩解，阿司匹林成分在胃内释放，引起胃肠道刺激甚至胃粘膜损伤出血，这是阿司匹林常见的不良作用。很多人认为解决这个问题应该是餐后服用，可以减少副作用的发生。殊不知，餐后服用药物会在胃内滞留时间过久，更容易胃内分解和刺激胃粘膜造成药物性损伤。 现在认为，对肠溶阿司匹林使用应该达到以下几点要求： 选用胃内不会溶解，不损伤胃黏膜或者很少会损伤的剂型，比如质量工艺都很上乘的肠溶阿司匹林片； 能够尽快到达肠道，更好的药物吸收，发挥应有的作用； 在胃内滞留时间越短越好。 而就目前而言，包括一些医生在内认知也有误区，有的依然顽固认为病人夜间更容易血液粘稠和发生缺血性心脑血管事件，主张睡前服用肠溶阿司匹林；也有的认为阿司匹林刺激胃所以要餐后服用；还有的主张与制酸剂同时服用。这都是错误的选择，理由如下： 合格的小剂量阿司匹林肠溶片缓释技术过关，作用时间平缓，不存在睡前给药作用好的特征。 阿司匹林餐后服用，因为食物对胃酸的中和，甚至十二指肠碱性液体的反流（尤其是糖尿病自主神经病变患者，更容易反流），胃内滞留过久，会部分甚至大部分胃内溶解，对胃产生损伤。 优质的阿司匹林肠溶片在酸性环境下完全不溶解，与制酸剂同时服用可能造成胃酸减少，胃液碱化，反而会在胃内溶解发生不必要的胃部损害。 夜间睡前服药，胃肠蠕动缓慢，药物胃内滞留时间过长，而且夜间更容易十二指肠液反流，碱性的十二指肠液可以使药物胃内溶解导致胃粘膜损伤。 总之，肠溶阿司匹林片外面有一层耐酸的包衣，可以有效的保护药物顺利通过胃内酸性环境，进入小肠碱性环境后，缓慢释放吸收。饭前空腹服用是最好的方法，如果饭中或饭后服药，会与食物混合并在食物的阻挡下延长胃内停留时间，释放出药物成分对胃产生损害。 推荐早餐前空腹一次性服用阿斯品林肠溶片，可缩短胃内停留时间，顺利到达碱性环境的十二指肠而分解，然后吸收发挥作用，阿司匹林肠溶片最好在空腹早餐前顿服。
仲威振
主任医师
青岛滨海学院附属医院
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文章 重新认识高血压
自从2017年美国心脏协会（AHA）公布了新的美国高血压指南，重新定义了高血压病的诊断标准，如今历经了快4个年头了，其它相关的高血压国际组织和中国高血压防治相关专家，一直未与AHA达成共识，仍然坚持使用以前的标准，界限划定于140/90mmHg。 美国2017AHA指南中，重新定义了高血压病的概念，不再是以前140/90mmHg的高血压标准。而是确认为高血压病诊断标准血压定义为≥130/80mmHg。这显然是对以前认识的一种颠覆，对血压的要求更加严格，按照AHA的这个标准，全球大约将有上千万人群会被纳入高血压病管理。 AHA指南中关于血压的描述如下： 1、血压120-129/<80mmHg为血压升高（Elevated blood pressure）。也就是说超过120mmHg/80mmHg的血压已经不属于正常范围的血压。 2、130-139/80-89mmHg为1级高血压，所以，超过130/80mmHg的血压，已经属于高血压病。而≥140/90mmHg则被界定为2级高血压。 3、废除了以前关于高血压前期（120-139/80-89mmHg）的定义。 由此可见，人类对血压升高进一步重视，也更注重了早期干预的重要性。在130/80mmHg的时候，甚至在超过120mmHg/80mmHg的时候就开始干预，可以有效预防更多的高血压并发症。一大部分原来不被重视的血压升高人群将被纳入高血压管理，这部分人群将被建议改善生活方式、药物治疗以及定期复查。降低高血压的诊断标准，可以更好的早期干预阻止血压进一步升高，从而更早预防与高血压相关的并发症。 另外，美国AHA还强调了使用经过验证准确的血压测量设备进行家庭血压监测的重要性，并强调给予病人提供医疗服务的人员应当接受适当培训，以防止出现“白大衣高血压”引起血压误判。同时指出家庭血压监测也可以早期识别血压升高，并发现所谓的“隐匿性高血压”，进一步完善了高血压病的防控。 所谓白大衣高血压，也叫做诊室高血压，指的是在诊室或者在医院测量血压是升高的，但是在家中自己测量时，或者24小时动态血压监测血压都是正常的。这种情况与患者对医院、医生、陌生环境等紧张、恐慌和焦虑有关，并不属于高血压病的范围。 在药物使用指导方面，指南也给出了很多建议，包括用药时机、起始治疗门槛、降压目标以及药物推荐等，下面简要介绍一下： 1、伴有冠心病和脑卒中者，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%者，血压≥130/80mmHg，就应考虑开始应用降压药物治疗。 2、没有冠心病和脑卒中，且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%，药物治疗的起始门槛是≥140/90mmHg。 3、已确诊的高血压病人，伴有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80mmHg；如果10年心血管病危险<10%时，尽可能的把血压降低到130/80mmHg以下也是合理的。 4、稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80mmHg。 5、推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB（血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂），并没有推荐β受体阻滞剂。 6、关于2级高血压的定义阐述，在这里主要强调如果血压高于目标值20/10mmHg（≥150/90mmHg），应该认识到，许多人需要两种或两种以上的药物来控制血压，如果多种药物可以合并为一种复方制剂，患者的服药依从性可能会更好。 另外，还有一些测量血压的新方法，在SPRINT研究中，受试者采用了诊室自动血压测量方法，就是在诊室僻静的位置放置一台矫正过的自动血压计，患者可以独处在安静的环境，休息后平静的使用自动血压测量工具自测血压，避免了白大衣高血压。 这种测量方法测定数值要比临床普遍使用的汞柱台式血压计测量结果低5-10mmHg。因此，在这里提醒一下，SPRINT研究中所说的血压“120mmHg”与我们平时台式血压计测量的的130mmHg可能是更接近的。 强调指导患者更多的注意，早上服药前和晚餐前至少测量2次血压，间隔1分钟，取测量值的平均数。 通常有效的降压药物不宜随意更换，如果确实有必要去更换降压药，应该在药物变动2周后，请患者测量1周的血压值（推荐最好至少早晚分别测量），并做好记录，交给医生评判，有利于对药物使用的合理指导。 当然，笔者认为，这个指南新推荐的诊断标准只是旨在重视高血压病的早期管理，并非我们追求的降压目标，关于血压控制仍要遵循个体化治疗方法。
仲威振
主任医师
青岛滨海学院附属医院
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文章 癫痫轻微发作不等于小发作
临床实践中，不少医务人员尤其是非神经内科专业的医生对癫痫的精准评估，是有一定局限性的，往往对一些细分的概念比较模糊，而把一部分癫痫分类分型搞混淆，是很常见的，更何况不懂专业的民间普通患者们。比如经常有基层医生、一大部分中医以及非神经内科医生就会把轻微的癫痫发作与癫痫小发作和癫痫局灶发作搞混淆，病人更是傻傻的分不清楚。 癫痫的发作种类非常繁多，但从教科书的分类是无法完全包括所有癫痫发作的，所以才有一部分被称为无法分类的癫痫发作。我国北京大学第一医院注明癫痫病专家吴逊教授曾经形象的描述过：“人脑有多少种功能，就可能会有多少种癫痫”，惟妙惟肖的把癫痫的分类之难勾勒出来。 诊疗过程中经常遇到的一种情形，就是很多患者或者在基层就医的病历中，会把发作比较轻微的全身癫痫发作认定成了小发作，其实癫痫小发作不同于癫痫轻微发作，它不代表癫痫发作的一种程度或者强度，而是一种发作的类型，局灶发作的癫痫也是如此。 一、癫痫小发作 一般常见于少年儿童，成人也有偶尔的发作。小发作经常不引起注意和重视，许多癫痫小发作的患者诊疗被延误，病情逐渐严重也会泛发导致大发作。 失神发作：癫痫小发作持续时间往往非常短暂，症状特征为短暂意识障碍，绝大多数意识会突然完全丧失，但是因为非常短暂并不会摔倒，少数患者也会对周围了解减弱，比如能听见问话但不能回答。常常毫无先兆突然发生又突然终止，表现为活动猛然中断、言语中断，两眼固视，类似突然发怔。这类发作时间十分短暂，可以很长时间内被患者及家属甚至医生忽视。 失神肌阵挛发作：这类病人会表现为在癫痫小发作的基础上，伴有轻微节律性肌肉阵挛发作，最常见的并不是全身的抽搐，而是面部或肢体的轻微颤动感，尤其是眼球向反复上动，有时也会有头部轻微抖动，瞬间即可停止。 失神性失张力发作：在癫痫小发作症状的基础上出现失突然全身肌张力丧失而跌倒，表现为猝倒发作，但不伴抽搐，可以碰伤鼻子或下颌等，通常很快恢复，有时发作较轻，只是头往下点一下就恢复了。 失神发作伴自动症：既有癫痫小发作症状，又有运动或者语言自动症的短暂表现，比如噘嘴、咀嚼、吞咽动作、拉衣服或者其它无目的重复动作，也有时可以喃喃自语等。 总体而言，以上这些癫痫病小发作的症状，都会在极其短暂的时间内完成发作到缓解的全过程，而且发作后病人对过程完全没有任何回忆。很多时候周围的人都不能及时发现，从而导致这类癫痫不能在早期被发现，并得到准确的诊断和有效治疗。所以提醒患者家属及周围的人应提高警惕，有癫痫小发作表现，要及时到正规医院专业的神经内科进行确诊，并选择正确的药物治疗。 二、局灶性癫痫发作 局灶性癫痫不等于轻微的癫痫发作，更不属于失神性小发作，而是一种独特的癫痫发作类型。局灶性癫痫都是大脑皮层的局部病灶引起，不同皮层部位的问题，就会表现为其代表区的特定功能发作。病灶与皮层神经元发育导常、血管病、寄生虫、外伤、变性或肿瘤等结构异常的密切相关，可以通过脑部影像改变以及脑电图检查而准确定位。这类病人通常意识通常保持清醒，不过严重者也可以发展大发作。发作时的表现因病灶部位不同而不同，可分为感觉性发作、运动性发作以及特殊情形发作。共同特点是仅限于某一部位，而且症状绝对不会对称。 局灶性运动发作：身体任意部位都可能发生，但是针对某一个具体病人来说，发作的部位一定是固定不变的。症状表现大都是轻度的、不明显的小肌肉抽动，或重度的大范围受累肌肉剧烈抽动比如一个肢体抽动。局灶运动性发作也可方法扩散至邻近的运动皮层，由身体的一个抽搐部位扩散至邻近部位，直至偏身阵挛发作，甚至演变为全身性大发作。 局灶性感觉发作：感觉发作可以是麻木、疼痛、怪异的某种感觉体验，发作通常先从一侧口角、手指或足趾等部位开始，出现感觉异常，比如针刺感、温热感、触电感、疼痛感，也有患者会有肢体突然缺失感比如感到某个手指突然消失，甚至产生难以描述的整个头部或全身异常感觉，极个别感觉发作可能也会泛发成全身发作。 特殊的局灶癫痫：可以表现为短暂的、症状单一的、瞬间即逝的精神障碍，每次发作情形高度一致，神志清楚，发作后可以回忆起自己当时的感受。还可以可表现为视觉、听觉、嗅觉等发作，表现为闪光、复杂图像或局部视野缺损等视觉性发作。另外尚有幻听发作、嗅觉发作、味觉发作和眩晕发作等，同一患者每次发作的症状是完全相同的。 通常认为左右的局灶发作癫痫患者，大脑中都是有具体病灶的，曾经有一种共识叫是“所有的局灶癫痫都是继发性癫痫”，因此确诊具体病因非常重要。 由此可见，在平时对癫痫的认知中，无论是非专业的医生，还是患者及其家属，清楚的认识到癫痫分型的正确性对癫痫药物选择指导的十分重，不可以随便定义就去盲目选择药物治疗，如果不能准确的分清具体分型分类诊断，请别怕麻烦，让患者尽早去上级医院找专业的神经内科医生准确判断，并提出初步治疗方案，再回基层接受观察和调整，应该就更加完美了。请牢记：癫痫轻微发作并不等于小发作，局灶癫痫应该尽早彻查病因。
仲威振
主任医师
青岛滨海学院附属医院
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文章 糖尿病这样控制饮食比较愉快
【小知识】糖尿病怎样愉快地控制饮食 人的食欲是与生俱来的一种生物特征，因为先天遗传因素以及后天各种因素的影响，从而出现比较大的差别，有人一顿吃4-5个馒头并不感觉很撑，而有人吃一个馒头可能就很饱了。不过，毫无疑问的是，过度进食碳水化合物会更容易引起糖尿病，也会导致糖尿病患者血糖难以控制，甚至发生诸多并发症，危害健康及生命。 由于饮食是一种天性，也是一种久远以来形成的习惯，控制饮食说起来容易，做起来却十分困难，很多糖友在医院医生护士监督下控制挺好，但是出院不久就又恢复了原来的暴饮暴食，更有甚者索性不管不顾，任由自己的欲望去进食，浪费了食物也损毁了健康。 在这里，我们针对平时食量很大的人群，设计一套控制饮食的方法，供大家参考。我们其实并非控制不住饮食，而根本原因是不得法，很多人急于求成，原来吃半斤主食，突然就吃一两半，用不了几天就坚持不住了，受不了折磨，于是再次恢复原来的食量，这便是很多人控制失败的原因，不少病人告诉我，太饿了受不了，快速减少进食量做不到。 告诉大家一个人类共有的特征，那就是无论形成一个什么习惯，都需要时间，饮食也不例外。人类饮食习惯形成日积月累，绝非一朝一夕的事情，所以突然改变会有明显的不适感，与生俱来的食欲被压制和剥夺，是非常痛苦的事情。我们形成一个初步习惯大约需要3-4周，也就是说3周以上，一个习惯的雏形就会形成，而形成一个固定的难以改变的习惯，则需要3个月的时间，3个月以上所形成的习惯，就不容易被改变了。 于是，从这个特征我们总结出控制饮食的方法，也就是去改变自己的饮食习惯，糖尿病作为一种慢性疾病，改变饮食习惯并不需要一两天就去完成，完全可以利用1年甚至更久一些的时间去做到科学饮食，换句话说，糖友们有大把时间去改变和规律自己的进食习惯，不需要速战速决。 举例说明，您是一位每餐进食300g主食（6两馒头）的糖友，那么请按如下方法去做，就会在毫无痛苦的前提下，把饮食控制到每餐75-100g（一两半到二两）的水平： 1、请首先从现在开始，每餐减少50g（一两，半个馒头），原来吃2两馒头3个，现在吃2个半（减掉了一两），坚持3周您会发现，可吃可不吃，也挺舒服的感受，并没有明显饥饿感，也不会痛苦； 2、请继续坚持，直到3个月，您便会发现再再想吃300g，已经会撑得慌了，于是适应了每餐250g主食，很习惯了； 3、那么，我们再在这个基础上，再减掉50g，就是每餐只吃2个馒头了，同样坚持3个月，您就会适用这个主食摄入量，而不会感到饥饿吃不饱； 4、半年过去了，你的饭量减掉了100g主食，请继续，再用3个月时间减掉50g，就是9个月以后的事了； 5、继续减掉50g再坚持3个月，一年过去后，这个时候您的主食量仅仅剩下1个馒头了，也就是100g主食，愉快而完美地完成了饮食控制目标； 6、当然，如果您不是重体力劳动者，请再利用3-6个月的时间，把主食量减到75g（一两半），就更加完美了； 7、吃主食口不要太大，有人4-5口就吞掉一个馒头或者一碗米饭，这样会明显增大进食量，请细嚼慢咽，利用15-20口吃掉一个馒头，期间适当多吃一些蔬菜，是很舒服的进食方法。 以上方法供大家参考，米饭、玉米面饼以及其它主食，同样参考上述方法去控制，糖尿病饮食奉行总量控制、合理搭配的原则，除人为添加糖、特别高糖的食物尽量不要进食外，其它并没有禁止，幸福快乐地吃饭才是王道。
仲威振
主任医师
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