【蔡洪庆】中国医学科学院肿瘤医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章弥漫中线胶质瘤广泛转移治疗1例

胶质瘤会往中枢神经外转移吗？会的，极罕见！本例，高中生，下肢截瘫，小便失禁。脊髓占位活检，整合诊断，弥漫中线胶质瘤。骨多发占位，经椎体穿刺活检+PET-CT证实全身多发骨转移。本身疾病预后很差，又是广泛脊髓、全身广泛转移。好在两周期治疗后，症状缓解，感觉平面从最早的脐水平面到腹股沟平面，肌力较前有好转。期待再长时间的效果！图1-3治疗前，图4-6两周期治疗后！治疗前颈椎颈髓核磁治疗前胸椎胸髓核磁治疗前腰椎腰髓核磁 2周期后颈椎颈髓核磁 2周期后胸椎胸髓核磁 2周期后腰椎腰髓核磁

蔡洪庆

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文章什么样的脑转移瘤可以手术

近年来，肿瘤发病人数越来越多，发病年龄也越来越年轻。随着手术技术的进步、靶向治疗和免疫治疗的应用，肿瘤患者的生存时间得到很大的提高。在整个疾病的治疗周期中，发生脑转移的风险也增加了很多。大脑是身体的中枢，任何的损伤都会出现严重的症状。因此，相对于身体其它部位肿瘤，脑转移瘤手术难度相对大，稍有不慎，容易出现严重的并发症。同时，因为血脑屏障的存在，药物在脑组织的分布少、很难达到有效的治疗浓度。因此，难治的脑转移瘤成了恶性肿瘤治疗的高地，是最难啃的骨头，严重限制患者长期生存。对于合适的患者，脑转移瘤手术有着重要的意义。脑转移瘤手术的目的，一方面在于切除肿瘤，解除肿瘤的压迫症状，如头痛、运动和感觉障碍等，改善患者生存状态，为后续治疗赢得时间；另一方面，切除或者活检的组织送病理检查，进一步明确脑转移瘤的性质、基因改变，指导后续治疗。那么，哪些脑转移瘤患者可以接受手术治疗并能从中获益呢？根据文献报道和我们（中国医学科学院肿瘤医院）的经验，满足下列条件的脑转移瘤患者手术效果较好。 1.单发脑转移瘤瘤体较大、有明显脑移位和颅内压增高症状的单发脑转移瘤，并且肿瘤位于大脑半球脑叶内或小脑半球内手术可以到达部位者。 2.多发脑转移瘤多发脑转移瘤约占脑转移瘤的 70%，对于符合以下条件的患者也应考虑行手术治疗：一般状况良好，年龄 70 岁，术前 Karnofsky 功能状态评分标准（KPS 评分）＞70 分；肿瘤数目较少（2~3 个），位置较为表浅；肿瘤较大，直径 3cm，颅内高压和神经症状严重甚至脑疝；原发病灶诊断明确，已行手术或有效控制；或对放疗或化疗不敏感的肿瘤，如肾透明细胞癌、结肠癌等；或原发病灶不明确，需病理诊断指导治疗者。 3.复发脑转移瘤复发脑转移瘤往往已经接受了放疗，考虑到对正常脑组织的保护，短时间内不能再次放疗，化疗效果也很有限。手术切除复发性脑转移瘤也能够让患者获益，具体选择需要全面的评估，可以参照上述多发脑转移瘤手术条件。 4.需要明确组织病理和靶点改变的治疗期间当怀疑脑转移灶和脑外病灶靶点不一致时，需要脑内病灶活检，明确靶点改变，指导治疗。 5.“假转移瘤”--第二原发胶质瘤有小部分患者既往有恶性肿瘤病史，当脑内出现病灶（影像学提示恶性），一般会考虑为转移瘤；但病灶切除后病理结果提示为胶质瘤。这一类称为第二原发胶质瘤。我们最近统计中国医学科学院肿瘤医院神经外科收治的病例，发现肾癌患者出现第二原发胶质瘤的可能性较大。对于这一部分患者来说，如果未做手术不明确病理，当做转移瘤治疗，治疗效果肯定不理想。

蔡洪庆

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文章肺癌脑转移瘤-诊疗原则

从这个内容起，接下我将会把脑转移瘤的诊断和治疗我熟悉的部分和大家一起分享学习，主要是外科治疗和药物治疗部分，会尽可能地把总诊疗原则到详细治疗方案搞清楚。我们首先从脑转移瘤中最常见的肺癌脑转移开始，今天这一部分，将参看两个国内的肺癌脑转移诊疗指南《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》和《驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识（2019 年版）》的内容，把脑转移瘤的总体诊疗原则理清楚。需要的朋友可以下载原文（链接： https://pan.baidu.com/s/12xim0Eh4ijW4PC36B6GWAg, 提取码： e0es ）。值得说明的是，第一个是由我们医院（中国医学科学院肿瘤医院）孙燕院士领衔组织中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会全国专家制定的，其中外科治疗部分由我们科室李学记主任起草完成；第二个是由上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会相关专家起草制定。背景情况脑转移性肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移。我们的数据显示，50%左右的肺癌患者在病程中会发生脑转移，肺癌脑转移中约 50-70%为 EGFR 突变型，肺癌脑转移发生率是原发神经系统恶性肿瘤（胶质瘤等）发生率的 4-10 倍。临床表现脑实质转移瘤患者症状因肿瘤部位、大小等因素各异，与原发肿瘤等其它类型肿瘤症状相似；脑膜转移的患者常会有强烈的、难以控制的头痛，脖子硬，颈背疼痛等。如果患者既往有恶性肿瘤病史，出现了神经系统症状和体征，一定高度怀疑出现脑转移。诊断影像学诊断：增强 MRI 是发现脑实质转移病灶的首选影像检查，有头颅 MRI 检查禁忌症的患者应行 CT 检查；PET-CT 可有助于肿瘤的定性诊断，同时可寻找原发肿瘤及评估全身肿瘤情况。组织学诊断：手术切除或活检组织病理诊断是脑实质转移瘤诊断的金标准，脑脊液细胞学诊断是脑膜转移诊断的金标准。需要特别注意的是，对不能手术或者不愿意手术的患者，脑转移的诊断往往是结合患者恶性肿瘤病史+影像学检查结果考虑，但是需要排除其它疾病。一定要注意颅内第二原发肿瘤的情况，如上文提到的肾癌合并胶质瘤，及脑部放疗导致出现的坏死或新发原发肿瘤！！！！！！治疗（最困难、最复杂部分）原则：全身治疗+局部治疗。全身治疗包括化疗、靶向治疗及免疫治疗等，局部治疗有手术、全脑放疗、立体定向放射治疗。需要综合考虑患者身体情况、全身肿瘤情况及各种治疗方式的优劣和收益权衡制定治疗方案。特别注意的是，治疗方案不是围着指南或共识一成不变，也不是任由医生自己想法胡来。其中手术治疗的适应症见前文“脑转移瘤的外科治疗”。一般情况下，手术后患者需要继续放疗+靶向/化疗/免疫治疗。对于多次复发的病例，需要明确耐药靶点，针对性的调整治疗方案。

蔡洪庆

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文章脑膜瘤复发或进展了怎么办

脑膜瘤是常见的颅脑肿瘤，其中80%左右为WHO Ⅰ级 (良性脑膜瘤)，另20%为WHOⅡ、Ⅲ级（恶性度高的脑膜瘤）。临床上首次确定脑膜瘤后往往首选手术治疗，对于不能手术或者术后评估复发风险较高的患者，需要放疗。对于良性的、切除彻底（Simpson 1级）的脑膜瘤患者治疗效果较好，可以达到治愈、不再复发。但对于恶性度较高的、无法彻底切除脑膜瘤，尽管术后辅助放疗，仍然有较高的复发或进展风险。那复发或进展时治疗方案该如何选择呢？这个时候既需要局部治疗（手术、放疗），又需要全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗等）。简单的说，就是能手术则手术，能放疗或再次放疗则放疗，最后辅以全身治疗。这其中，能否放疗及具体方案有放疗科大夫决定，神经外科大夫负责手术和全身治疗。手术方案的选择因肿瘤所在位置、大小及范围不同而有差异。而全身治疗的方案有普遍指导意义。这一部分，我们详细解读NCCN最新版（NCCN 2020.Version 4）的复发/进展脑膜瘤全身治疗指南，理清脑膜瘤复发或进展时能够选择的药物方案；同时，整理目前注册在研的脑膜瘤临床试验，掌握脑膜瘤药物治疗的国际前沿。对于脑膜瘤的全身治疗，NCCN并无推荐的标准药物方案（Preferred Regimens is none），但推荐了一些在特定人群中可能有效的方案：舒尼替尼（Sunitinib）是一个多靶点（VEGFR1/2/3、PDGFR等）的小分子抑制剂。国内已上市，用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠道间质瘤和不能手术的晚期肾细胞癌。脑膜瘤中的II期临床试验结果证实：对于多次复发的高级别脑膜瘤患者，舒尼替尼单药治疗的患者中位无进展生存期为5.2个月，中位生存期为24.6个月；VEGFR2阴性患者中位生存时间为24.6个月，而VEGFR2阳性患者中位生存时间为9.1个月。贝伐单抗（Bevacizumab） VEGF的单克隆抗体，国内已上市。对于多次复发的脑膜瘤患者，使用贝伐单抗后疗效评估，1/14患者达到部分缓解（CR），11/14患者疾病稳定。I 级脑膜瘤的中位无进展生存期为12.2个月，II/III 级脑膜瘤的中位无进展生存期为15.8个月。单用贝伐单抗(n = 4)治疗的患者中位无进展生存期15.8个月，贝伐单抗加化疗（依托泊苷/替莫唑胺）的患者为17.9个月。贝伐单抗（Bevacizumab）+依维莫司（Everolimus）依维莫司是mTOR的抑制剂，国内已上市。对于复发或进展的脑膜瘤，15例(88%)患者疾病稳定，其中6例疾病稳定超过12个月。总体中位无进展生存期为22个月，，II/III 级脑膜瘤患者的中位无进展生存期高于I级肿瘤患者(22.0个月VS 17.5个月)。生长抑素类似物比如奥曲肽。单药或联合依维莫司治疗复发或进展脑膜瘤效果均不理想。但，放射性核素标记生长抑素类似物，通过生长抑素结合脑膜瘤细胞上的生长抑素受体，特异性杀伤脑膜瘤细胞，有较好的治疗前景，如90Y-DOTATOC 和177Lu-DOTATOC。其它在研的药物在ClinicalTrials网站（https://www.clinicaltrials.gov/）上查找目前复发/进展脑膜瘤的在研药物治疗信息，其中研究最火热的是免疫治疗（Nivolumab、Pembrolizumab）。还有酪氨酸激酶的小分子抑制剂，如Brigatinib、Apatinib等。综上，复发或进展脑膜瘤临床不少见，尤其是多次治疗后反复的病例，治疗较棘手，需要综合治疗。整体上推荐能手术则手术，能放疗或再次放疗则放疗，最后辅以全身治疗。全身治疗可以使用贝伐单抗联合依维莫司/替莫唑胺/依托泊苷等。放射性核素标记生长抑素类似物可以作为挽救治疗的方案。

蔡洪庆

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文章安罗替尼单药或联合用药治疗复发高级别胶质瘤的回顾性研究

背景：安罗替尼是一种多靶点激酶抑制剂。本回顾性研究旨在评估安罗替尼作为单药或联合治疗复发性高级别胶质瘤的安全性和有效性。方法：在这项回顾性研究中，包括了2019年6月至2022年6月接受治疗的复发高级别胶质瘤患者（根据2021年世界卫生组织分级为3-4级）。患者分为安罗替尼单药治疗组和安罗替尼联合治疗组，每天口服8至12毫克安罗替尼，每2周用药，停药1周。主要终点是无进展生存期（PFS）。次要终点包括总生存期（OS）、6个月PFS率、客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）。此外，使用美国国家癌症研究所的常见不良事件术语标准（CTCAE 5.0版）评估不良事件。结果：共有29名患者（包括20例胶质母细胞瘤，1例弥漫性中线胶质瘤，5例间变性星形细胞瘤和3例间变性少突胶质细胞瘤）参加了本研究。其中，34.48%的患者接受安罗替尼单药治疗，65.52%的患者接受安罗替尼联合治疗。中位随访时间为11.6个月（95%置信区间[CI]：9.4-15.7）。中位PFS为9.4个月（95% CI：6.5-12.3），6个月PFS率为62.1%。中位OS为12.7个月（95% CI：9.7-15.7），12个月OS率为48.3%。根据RANO标准进行治疗效果评估，包括21例部分缓解，6例病情稳定和2例无进展事件。ORR和DCR分别为72.4%和93.1%。2名患者出现3级不良事件，其他患者不良事件均为3级以下。最常见的不良事件是血小板减少，发生率为31.0%。所有不良事件均通过对症治疗得到缓解和控制。未发生与治疗相关的死亡。结论：安罗替尼在治疗复发高级别胶质瘤方面具有较低的不良事件发生率和良好的安全性。此外，它表现出良好的短期疗效，显著延长了患者的PFS，可能成为复发高级别胶质瘤的一种有前景的治疗选择，并为进一步的临床研究奠定基础。

蔡洪庆

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文章成功救治中枢神经系统淋巴瘤昏迷病人1例

患者年轻女性，因“头痛伴四肢无力3个月，加重1月，昏迷1天”入院。外院脑MRI检查提示脑内多发占位（图1, 2），PET-CT检查提示脑内病灶高代谢，考虑中枢神经系统淋巴瘤可能性大。入院后急诊行左颞叶占位活检术，手术顺利，术中冰冻报淋巴瘤可能性大。术后予静脉激素治疗和鼻饲泽布替尼治疗，术后第7天意识基本正常，可遵嘱活动。术后石蜡病理诊断为高侵袭性B细胞淋巴瘤。化疗2周期后，患者恢复正常生活，复查脑MRI检查提示脑内肿瘤完全消失（图3, 4）。继续巩固治疗，6周期复查肿瘤持续消失。原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）恶性程度高、进展快，部分患者病情重，甚至危及生命。对于急危重患者，排除手术禁忌后，应尽快完成活检手术。明确病理诊断后，应给予激素+抢救性抗肿瘤治疗。对于意识障碍、一般情况差的患者，建议使用操作简单、不良反应少的药物。其中，泽布替尼是个不错的选择。可以研磨经胃管鼻饲，安全性好，血脑屏障透过率高。整体上我们认为，急危重症PCNSL患者对于激素+抢救性化疗/靶向治疗的敏感性较好，短期内可以改善患者症状，为后续药物治疗赢得时间。本例患者，抢救性治疗后症状显著改善，后续规范化治疗2周期后，达到完全缓解，患者恢复正常生活，相信会有较理想的预后。

蔡洪庆

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视频全方位个体化综合治疗有严重基础疾病的胶质母细胞瘤患者

60 岁男性，脑内多发占位，既往：心梗、三支狭窄、支架植入术后、双抗治疗中，右心衰、房颤。家属拒绝手术，“大专家”给的治疗意见消极、建议保守治疗，仅行脑占位穿刺活检，病理报胶质母细胞瘤（ WHO 4 级）。完善基因检测，结果提示： MGMT 基因启动子无甲基化 (2.75%) 、 EGFR p.A289V 、 PIK3CA p.E545K 、 RAD50 p.E995Rfs 、 TERT C228T 、 EGFR 基因扩增， Chr7 扩增 Chr10 缺失。就诊我科，查血提示心衰指标显著高。经过脑胶质瘤多学科综合讨论，加强心脏基础疾病处理；肿瘤治疗方面：行脑病灶同步大分割放疗 + 替莫唑胺化疗，后续予以全身药物治疗，方案为：贝伐单抗+替莫唑胺 + 替尼泊苷 + 安罗替尼。治疗 4 月后，肿瘤控制满意，患者一般情况稳步变好。

蔡洪庆

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蔡洪庆

中国医学科学院肿瘤医院 神经外科

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