科普文章
文章 这样一类病人，期盼自己活检结果是癌症
医学上常说，病理活检是临床诊断的金标准，一旦病理确诊癌症，就像最高级法庭的最终宣判一样，没有回旋的余地。对于癌症，医生一定要有病理诊断才敢下结论，同样病理科医生在出具这一类诊断的时候也会特别谨慎，因为一旦误报，后果不堪设想。 临床中有没有遇到这样的病人呢，除了病理活检之外，一切资料都提示着这是癌症，但是活检结果却提示良性病变？有，为什么会出现这种状况？ 比如胃肠道肿瘤，病灶和正常组织常常是没有明确分界线的，我们的活检钳一次能钳取芝麻大小的组织。对于肿块型肿瘤，很难取到肿瘤深处组织，而表面有可能有正常组织包绕，这就导致活检结果常常是良性，比如胃肠道间质瘤；而对于溃疡性肿瘤，因为溃疡中部极易出血、穿孔，而且瘢痕化变硬，也不利于取活检，所以常常取边缘组织，这就可能是良性结果，比如直肠癌。 接下来说到题目上提到的一类病人，这一类病人往往是失去了手术的机会的晚期癌症病人，或者是恶性淋巴瘤，放化疗、靶向治疗是他们最后一根救命稻草。就算CT、MRI，或是PET-CT、肿瘤标志物已经发现了身体内许多的癌灶，但是只要没有病理结果，病人就无法接受放化疗、准确的基因检测和靶向治疗。因为医生甚至不知道用什么药物，而凭经验用药在很多情况下可以，但对于抗肿瘤治疗，医疗原则明确表示：不可以！ 我们取病检的顺序一般是由简单到复杂，比如怀疑恶性淋巴瘤的病人，全身淋巴结肿大，我们通常会首选颈部最浅、最大、最像病灶的那颗淋巴结，打个局麻做个小手术切除做病检。结果一出，良性，怎么办？继续取脖子上，还是到肚子里去取？肚子里取，可选择性大，创伤、费用和表浅取也不是一个级别。 又比如一个肠癌肝转移的病人，CT已经发现了转移病灶，但肠镜活检是腺瘤，怎么办？通常是再做一次肠镜，多取更多部位的活检。不理解的病人可能会觉得：活检都说是良性，为什么还要取？理解的病人则会默默地接受新的一轮检查。 说“期盼”活检结果是癌症，虽然感觉很残忍，但是癌症把人逼到绝路的时候，我们依然可以看到生命的坚强。在工作中，我结识了许多晚期癌症病人的，有的已经不在了，有的还在坚强地战斗，还有的与癌症握手言和长期共处。即使是在最困难的时候，我也能见到他们的乐观。我们是哭着来到这个世界的，希望有一天带着笑容离开。
朱明杰
主治医师
乐山市人民医院
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文章 肠癌，我有什么理由让你手术后还要做化疗？
今天收到一个患者家属的信息，所以让我产生了写这篇文章的想法，虽然文章受众不一定多，但值得一写。这位患者是60岁的男性，身体素质挺不错的，经济状况也不错。九月份在我这里做了腹腔镜下乙状结肠癌根治手术，手术后恢复顺利，病理分期是T3N1M0，出院时候我也跟患者和家属讲了，再恢复两周就要考虑做化疗了。 今天家属的信息是这样写的：“我是你的病人某某的家属，因他非常抵触化疗，他的朋友都叫他不化疗，所以我们都没办法劝说他了，最后他说听朱老师权威的意见，只好来打扰你一下，给他一个意见，他只听你的，谢谢了！” 那我就说说局部进展期结肠癌做化疗的几点理由吧： 1、对于STAGE III期（淋巴结阳性而未出现远程转移）的患者，目前美国、欧洲、日本、中国所有的医学指南均建议进行术后化疗，过去已经有大量研究表明，患者能从化疗中获益。用研究数据说的直白点，这部分病人不化疗，接近38%的人在3年内会复发或者死亡，用一线方案化疗了，这个概率能降到22%左右。 不同方案化疗及观察的3年DFS比较 2、化疗时机对效果的影响：大部分对比研究表明，最佳的化疗开始时间是不超过2个月，主流观点认为如果患者状况良好，最好在1个月内开始，1-2月之间开始影响也不大。但是超过2个月再化疗，效果就会打折扣了，时间拖得越久效果越差。一句话：过了这个时间，就没有这么好的机会！ 化疗开始时间与生存率关系曲线 3、很多病人对化疗不了解，其实化疗就是输液，不过药物是化疗药。化疗输液时间一个疗程也就1-2天，大部分时间在家休息。还有很多朋友关心的一点：肠癌化疗不掉头发！肠癌化疗不掉头发！肠癌化疗不掉头发！ 4、奥沙利铂+氟尿嘧啶的化疗副反应，确实让很多患者不适，但是化疗副反应具有累积效应，通常化疗反应是一次比一次更厉害的，往往在第一次化疗并不明显。对于大部分患者来说，有一个慢慢适应的缓冲时间，即使是中途副反应大了，也可以通过对症药物或者减少剂量来调整，实在不行再终止化疗。随着IDEA研究成果的推广，现在XELOX方案化疗已经可以把化疗时间从6个月缩短为3个月了，后3个月的化疗副反应可是前3个月的3倍！ 5、化疗费用并不高，XELOX方案服用进口卡培他滨，医保报账下来一个疗程自己支付大约1000元，3个月化疗不足5000元。 虽然我不知道患者的朋友们出于什么经历或者见到了多少身边的个例，劝他不要做化疗，但是从我的角度，对60岁的年纪身体状况良好的患者，没有放弃化疗的理由。
朱明杰
主治医师
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文章 便血了，不想做肠镜怎么办？
这是一段我们几乎每天都在听到的对话，因为我们的肠癌患者往往确诊时就已经进入到中晚期。 医生常常会说：怎么现在才来，早就该来做检查了，您看现在病情这么严重！ 病人也很无奈啊：我以为便血就是痔疮呢！ 医生认为肠镜是一件非常简单的事情，而病人却觉得非常恐惧。在这里，我作为一名接受过普通肠镜（不打麻醉）检查的医生来说一句公道话：肠镜真的非常非常难受，一根指头粗的管子要从肛门放进去差不多1米长，那种生拉活扯的感觉简直就是回想起来都要惊出一身冷汗，可谓是莫吃他人苦，莫说很轻松！ 如果只是提出问题，不解决问题，那就不叫科普了，叫吐槽。但是如果便血了，不做肠镜有没有其他办法搞清楚肠道到底有没有问题呢？ 首先，我们最容易做到的就是“观察”，便血是一个很宽泛的概念，大便的异常需要我们注意很多细节。大肠恶性肿瘤是我们大肠最容易发生的严重疾病，大肠癌和便秘不同点在于： 1、肠癌便血根据距离肛门的距离而产生变化，距离肛门越远，因为在肠道里面和大便一同走行的距离越长，颜色越暗，和大便混合程度越高，痔疮便血一般是鲜血而且与大便分开，往往在排便用力后痔破裂再出血，所以出血时间偏排便后半段时间，甚至可能从肛门滋出来，所以往往喷血喷的满便池的朋友很多都是痔疮，肠癌引起大出血的反而是少数； 2、肠癌因为会占据肠腔空间，会越长越大，使得大便通过的空间会越来越小，到后面就像挤牙膏一样，不仅会出现腹胀，而且大便次数明显增多，排出来的大便变细，不成型，再往后发展就会肠梗阻了。这给我们的提示是：大便次数增多、便秘、排便困难、腹胀或者肛门坠胀感是不断加重的，一定要动态观察大便的不正常，如果是持续多年、没有明显变化的大便异常，我们可能会不太怀疑有肠癌。 3、不同部位的大肠癌其实是有不同特点的，大肠从右下腹盲肠开始启始，顺时针围绕肚子走行一周经直肠到达肛门，盲肠、升结肠、横结肠有半部分的癌症以肿块型为主，症状常常是发现右侧腹部出现包块，这个部位的肠癌容易出现慢性贫血；降结肠、横结肠左半部分的癌症以浸润型为主，肿瘤常常挛缩生长，到出现肠梗阻了常常肿瘤还不太大；乙状结肠和直肠癌多为溃疡型，癌症病灶像火山口一样，症状通常是便血、大便次数增多、大便变细、位置靠近肛门的直肠癌会出现肛门坠胀。 4、除了肠癌我们还要提防大肠其他什么疾病？比如家族性息肉性腺瘤病、林奇综合征等属于遗传性疾病，家中直系亲属有患肠癌而且有大量多发性息肉的，最好要做基因检测；炎性肠病发病年轻化，发病率我国仅有2.5/10万，通常表现为消瘦、腹痛、粘液血便（果酱似的粘液），反复发作。 5、小肠癌，这里反复讲的是大肠癌，为啥不提小肠癌？其实小肠癌的发生几率比大肠小的多的多，即使是三甲医院的胃肠外科，也可能几年遇不上1例，小肠癌的症状不典型，不容易被发现，同时还处于肠镜的盲区（肠镜一般是指结肠镜，小肠距离肛门具体太远，小肠镜只有很少医院配置），一般是通过腹部CT明确的。 除了观察，有没有肠镜的替代检查呢？近年来出现的“肠癌无创基因检测”靠不靠谱？ 据我了解，“肠癌无创基因检测”最早起源于美国，目前已经在国内上市，费用在2000元左右，通过从大便中检出肿瘤细胞DNA来提前发现肠癌。因为目前尚没有得到国内主流的认同，基于白人DNA的基因检测技术在国人身上是否能够充分发挥作用，目前来讲还没有大宗数据的研究出来。我个人的观点是：理论上讲具备一定可行性。 最后，归根结底，我们还是避不开肠镜这项检查，特别是有体重明显减轻、大便异常+贫血、暗红色便或黑便、直系亲属有肠癌病史、大便异常不断加重的情况，我还是强烈建议做肠镜检查的，毕竟作为检测肠癌的首选检查，就目前来讲仍然无可替代。现在几乎大部分医院都开展了无痛肠镜，检查舒适度已经大大提高。
朱明杰
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文章 肠癌化疗疗程减半，疗效不变？这是真的
众多结肠癌患者都知道，手术后化疗总时长一般是6个月时间。今天一个20多岁的网友妈妈得了乙状结肠癌并做了手术，术后分期T3N1M0，跟我聊天时候提到了IDEA研究，问我接下来XELOX方案是做3个月化疗还是6个月化疗，这是2020ASCO年会上才刚刚公布了最终结果的一项重要研究，朋友们对于医学进展的关注让我很吃惊，1个月前朋友猫哥也跟我提到过IDEA。这项研究直接改写了美国NCCN和我国CSCO指南，可见其影响力之大。 IDEA研究结论 IDEA研究结论就是：含奥沙利铂的3个月化疗与6个月化疗相比 ①各种治疗毒性降低2-6倍，主要目标毒性-外周神经毒性降低3倍，2度以上毒性发生率分别是14%对46%； ②疗效上，主要研究终点3年DFS（无病生存期）和两个次要研究终点5年OS（总生存期）和DFS（无病生存期），对于大多数Ⅲ期患者，均显示很小的、临床上无异议的生存差异； 注：OS是指从随机化开始（研究观察开始）至（因任何原因导致的）死亡的时间。（死亡为计时终点） DFS是指从随机化开始（研究观察开始）至疾病复发或（因任何原因）死亡之间的时间。（复发和死亡都算计时终点） ③化疗方案的效应差异在各个终点都观察到了，尽管研究没有随机化。低危患者接受3个月CAPOX（即XELOX）方案化疗，没有生存受损；高危患者接受3个月CAPOX方案化疗、低危患者接受3个月FOLFOX方案化疗，带来轻微生存受损；高危患者接受3个月FOLFOX方案化疗，生存受损有临床意义。 FOLFOX和CAPOX方案和危险度的分析 根据研究结论得出的现阶段结肠癌术后化疗建议：① 低危患者（T1-3N1），CAPOX方案化疗3个月，如果治疗意愿强烈且耐受性好，可以考虑6个月；② 高危患者（T4或N2），原则上6个月，无法耐受可以缩短疗程，或者卡培他滨或FU/Lv治疗至6个月；③ 如果使用FOLFOX方案，不管高危低位都建议疗程为6个月。 当然了，文章开头提到的那位网友提供的病理诊断报告非常标准，一问原来是在武汉协和医院做的手术，顶级的医院确实是方方面面都做的非常规范，自然后续化疗也不用我操心，会有比我厉害得多的内科医生提供建议。不得不说，当医生时时刻刻都要学习啊，不然分分钟被自己的病人问到卡壳。大家都能参与到医疗活动中来是好事情，抗癌治疗本来就是一场需要众志成城的持久战。
朱明杰
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文章 微创手术中的误解与骗局
如今的手术治疗，“微创”绝对是最炙手可热的关键词，也是医疗发展的大方向。得益于科技和医疗技术的发展，不仅把外科带入了一个崭新的领域，腹腔镜手术、达芬奇机器人手术迅速普及，也让内科开始了一系列以介入手术、内镜手术为代表的外科化治疗。今天讲一讲“微创手术”中的误解与骗局。 1、微创是一个概念，绝不仅仅是伤口微创 微创，顾名思义就是微小的创伤，达到检查或治疗的目的。但是在医疗界，很多人仍然只把微创放在伤口上，抱着“只要伤口小，里面的情况病人反正也看不到”的心理开展检查和治疗。有的医疗机构能力不足、培训不够，但为了吸引病人，就直接大踏步把微创手术开展起来，因为“其他医疗机构都开展了、自己不开展就没病人”，这就为医疗安全埋下隐患。在美国火热了很多年的NOTES手术（经自然孔道手术），经胃肠道或者女性阴道建立小孔，放入医疗器械来做腹腔手术，在表面看不到伤口，被称为“无创手术”。我认为对微创的追求是我们进步的动力和方向，但是微创手术是基于设备的先进性、实用性，并且与医生技术相匹配，与患者病情相契合，在保障医疗质量前提下开展的手术。微创的概念绝不仅仅指伤口小，是贯穿整个手术过程中的每一个步骤、每一个操作的理念，至于“无创”，不过是皮肤无创而已。 2、抓住患者心理，以微创为噱头开展替代检查或治疗 市面上有很多“微创保胆取石术”、“不插管胃肠镜”其实都是抓住患者怕创伤的心理。“微创保胆取石术”与“腹腔镜下胆囊切除术”的争论目前是以胆囊切除术占据了上风，朱老师不评价哪种方法好，只是想说现在很多医疗机构主打“微创保胆取石术”不过是为了以此为噱头吸引病人，并没有真正地为病人着想，将这个方法的优势进行深入研究。如果说保胆取石尚有争论，那么“不插管胃肠镜”的宣传就毫无底线了，其实“不插管胃肠镜”说到底就是超声检查胃肠道，其实超声检查胃肠道也是可行的，但是从检查准确性来讲，和胃肠镜还是有差距，如果在检查前跟病人说清楚检查的优劣倒是无可厚非，不过我所见到的“不插管胃肠镜”对外宣传只会突出“无创”而不谈效果。 3、扩大微创适应症，挑战治疗规范性 我所坚持的观点，治疗的规范性绝对是大大高于微创的，如果以牺牲规范性而选择微创，就等于逃避短暂的不适，选择长期的痛苦。比较突出的就是内镜扩大适应症、介入检查扩大适应症，把本来一些轻微到只需要观察的疾病或者严重到需要扩大手术治疗的疾病选择了微创的小手术。 所以说，微创虽好，但是不能为了微创而微创，不能打着微创的旗号来欺骗老百姓。这些年，你被“微创”忽悠过吗？可以在评论区留言。
朱明杰
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文章 通便茶、五行茶、肠润茶，治便秘可不能随便喝
最近有2个身边的上班族朋友、1名头条的年轻网友联系到我，咨询便秘的问题，问题很相似，都是差不多3天左右排便1次，排便费力、大便稍干，服用药物之后就能解，不服用就解不出来。3位朋友长期服用的药物分别是：1、某某五行茶（主要材料：决明子、枸杞子等） 2、某通便茶（主要材料：何首乌） 3、某芦荟胶囊（主要材料：芦荟）。 听起来，通便茶、五行茶感觉就很养生；芦荟，清热解毒。一种天然的好感油然而生！ 今天朱医生引用一段中华中医药学会脾胃病分会2017年《便秘中医诊疗专家共识意见》里面一段话：“避免大量或长期服用蒽醌类刺激性泻药， 部分蒽醌类泻药有药物性肝损伤风险， 需定期监测肝功能大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等蒽醌类泻药是目前公认的引起结肠黑变病的主要因素，部分蒽醌类泻药如何首乌有导致肝功能损伤的风险， 服药过程中需定期检查肝功能。 ” 结肠黑变病：是以结肠黏膜色素沉着为特征的代谢性非炎症性病变，是一种少见的非炎症性的、良性可逆性疾病，主要表现为结肠粘膜变黑或呈豹纹样改变，伴随便秘、腹胀、排便困难、肛门坠胀等症状。 蒽醌类泻药属于刺激性泻药，并不是不能使用，而是要谨慎、间断地使用，切不可长期服用！这张图是我之前翻译的2019年欧洲神经胃肠病与动力学会成人功能性便秘诊疗指南中的诊治流程表，大家可以参照一下，我们在便秘治疗前期，除了生活方式、饮食调节，首选的是渗透性泻药或容积性泻药，而且对于服药的建议仍然是间断服用，尽量不选择长期服用。 2019年欧洲神经胃肠病与动力学会成人功能性便秘诊疗指南 所幸的是，目前的研究尚没有表明结肠黑变病与结肠癌有直接联系。文献报道显示结肠黑变病常常在服用蒽醌类泻药 5 个月内发生，在停用泻药 6～12 个月后逆转。现在大量人群，包括大量年轻人长期服用所谓的“安全”、“无副作用”的保健类排便药物，主要产生的问题就是结肠自身排便功能下降、排便困难进一步加重，和随之产生的药物依赖。 所以，年轻朋友们，当你选择一款药物或保健品的时候，不要被好听的名字蒙蔽了。放下手中的养生茶，运动起来，在青春的年纪选择养生，在养生的年纪就只能养病了。 参考文献：中华中医药学会脾胃病分会，便秘中医诊疗专家共识意见(2017)，中医杂志，2017,8(58):1345-1350. Jordi S,Daniel P,et al.European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults.Neurogastroenterology & Motility. 2019;00:e13762.
朱明杰
主治医师
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文章 高级别上皮内瘤变，医生说是癌，是不是吓我？
我们胃肠的病人经常会在肠镜活检里看到一个诊断叫：“高级别上皮内瘤变”，或者是“结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变”，没有见到“癌”字，医生却说得了肠癌，让病人很纳闷。 首先我们来了解一下什么是“高级别上皮内瘤变”，上皮内瘤变是是目前临床病理诊断中常用的一种诊断术语，涵盖了多个器官上皮性组织的非典型增生或异形增生性病变，所涉及的器官有宫颈、前列腺、宫内膜和消化系统的食管、胃肠等。而上皮内瘤变分为高级别和低级别，高级别上皮内瘤变被视为癌前病变或原位癌，也就是最早期的癌症。低级别上皮内瘤变不算癌，相对来说危险性更低。也有一种描述是不典型增生，高级别上皮内瘤变等同于重度不典型增生，低级别上皮内瘤变等同于轻到中度不典型增生。 那么我们是不是就把肠镜活检结果为高级别上皮内瘤变的患者视为是早期癌患者呢？并不是，因为肠镜取活检往往只能在肿瘤表面取，表面是高级别上皮内瘤变，而肿瘤深部可能已经是明确的癌症病灶甚至在远处已经发生转移了，所以我们可以这样理解：高级别上皮内瘤变表示这个病早少也是早期癌症了，如果肠镜上看到的病灶比较小，且柔软，则早期癌症可能较大；如果肠镜上看到的病灶比较大、比较深，往往会考虑是进展期的癌症（也就是非早期的癌症），需要进一步做增强CT等检查来综合判断癌症的分期。 在肿瘤科，高级别上皮内瘤变是不作为化疗的指征的，对于这部分病人，既不能盲目乐观，也不必感觉天要塌下来了，毕竟肠癌的治疗效果在癌症里面算不错的，所以尽量配合医生进行治疗才是最正确的选择。
朱明杰
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文章 止痛药，小心吃穿你的胃
今天一大早就收治了一位急诊患者，60岁的大叔，有很多年的痛风病史了，长期服用止痛药，就在昨天夜里出现了急性胃穿孔，送到病房的时候，已经痛的满头大汗了，我们立即就为他行了胃穿孔修补手术，手术中发现胃窦前方有一个0.5x1.0cm的穿孔，食物残渣还有绿色的胃酸、黄色的胆汁不停地在往外冒，肚子里面已经集聚了大约2000ml脓性的液体了，幸好抢救及时，否则很快就会发生休克甚至危及生命。很多人想不到，吃止痛药引起的胃穿孔、胃出血可比喝酒多多了，是发生胃穿孔最常见的原因，今天我们就来谈谈止痛药，这个家家户户都有的常备药，并指导大家如何正确用药！ 首先我们来认识一下止痛药的官方名称，其实止痛药有很多种，但止痛药的最常见种类是NSAIDs，也就是非甾（zaǐ）体类抗炎药，听着名字是不是觉得很陌生？那我再举几个耳熟能详的名字：布洛芬（芬必得、小朋友退烧用的美林）、阿司匹林（抑制血小板聚集常用药，心梗、介入手术后常用药）、扑热息痛（常见的感冒药都含有对乙酰氨基酚成分）、头痛粉（阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因三合一成为阿咖酚散合剂） 不得不说，NSAIDs是一项伟大的发明，也是当今被世界各国广泛使用的一类药物，在我国仅次于抗感染药物，广泛应用到骨骼、关节、肌肉疼痛性疾病以及其他疼痛的对症治疗，如牙痛、痛经、头痛、手术后疼痛、癌性疼痛及运动损伤等；也可用于退热治疗。在某些疾病如强直性脊柱炎中，因其具有阻止疾病进展的功效，还被定义为一线药物。老年人的用量比年轻人多3-5倍，NSAIDs的滥用也逐渐突出。 NSAIDs的副作用：出血、肾脏损害、胃溃疡、高血压、中风 1、首先我们来谈谈NSAIDs的作用和副作用机制 NSAIDs的作用是通过抑制花生四烯酸代谢过程中环氧酶（简称COX）的生物活性，减少局部组织内的前列腺素（简称PG，广泛存在全身，最早从精液里面提取）合成，目前研究表明：前列腺素在疼痛、发热过程中起着重要作用，COX有2种，即COX-1、COX-2，当作用于COX-1时，产生的就是对出血、胃粘膜损害、肾功能损害等副作用；当作用于COX-2时，就是发挥了我们需要的解热、镇痛、抗炎的作用。 NSAIDs的药理机制 2、有没有副作用小的NSAIDs止痛药呢 有！有一类新型的NSAIDs叫选择性COS-2抑制剂，这类药物可以选择性地对COX-2发挥作用，也就是我们希望达到的解热、镇痛、抗炎作用，而对COX-1影响较小，使得不良反应较少较轻。这类药物包括：尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布、罗非昔布。 NSAIDs可根据是否具有COX-2选择性分为选择性COX-2抑制剂和非选择性COX-2抑制剂 3、怎样合理使用NSAIDs ①严格掌握使用NSAIDs的适应症，避免药物滥用，避免长时间大剂量用药，避免多种NSAIDs联用，建议尽量使用选择性COX-2抑制剂。 ②合理掌握NSAIDs服用时机，食物可以通过延迟胃排空而延缓药物的吸收。一项在服用 NSAIDs 之前、之中、之后进食的研究表明，餐后服用 NSAIDs，其胃肠道损害发生率下降，服用NSAIDs 后再进食，则胃肠道损害发生率增加，特别是服用酸性较强的 NSAIDs 时发生率更高，建议餐后服用。 ③如病情需要长时间服用NSAIDs，可以联合胃保护药一起使用并积极根除幽门螺杆菌感染（如果存在），推荐使用质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑或雷贝拉唑等。 其实随着人民生活水平的提高，药物从匮乏走向滥用，慢慢又回归正轨，如今我们也可以看到抗生素等处方药被严格控制，但NSAIDs作为非处方药中的销量冠军，可以随处买到，拒绝滥用抗生素之后我们在这里呼吁拒绝滥用非甾体类抗炎药。把胃吃穿不是一句玩笑话，合理使用NSAIDs从教育爸妈开始！ 参考文献： 1.陈金，姚健凤.非甾体类抗炎药致老年人胃肠道不良反应研究进展,中华老年病研究电子杂志，2017-11(4)：22-27. 2.张彭，王孟春.非甾体抗炎药致胃肠道黏膜损伤的研究进展,实用药物与临床，2008，11(6)：378-380. 3.Lichtenberger LM, Zhou Y, Jayaraman V, et al. Insight into NSAID-induced membrane alterations, pathogenesis and therapeutics: characterization of interaction of NSAIDs with phosphatidylcholine[J]. Biochim Biophys Acta, 2012, 1821(7):994-1002.
朱明杰
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文章 一级致癌物，感染幽门螺杆菌有多可怕
幽门螺杆菌（简称HP），一级致癌物，传染性强，难以自发根除，可以在人与人之间传播，和慢性胃病以及胃癌关系明确，目前研究认为幽门螺杆菌的传播是通过“口-口”、“粪-口”途径传播的，也就是说和幽门螺杆菌阳性的人一起吃饭、接吻，是可能会被传染的！ 1、要不要和家人分餐呢？ 其实大多数情况检查发现幽门螺杆菌阳性，医生也不会建议你和家人分餐，为什么呢？因为我国幽门螺杆菌阳性率超过50%（可能和我们的共餐习俗有关），如果一个人为了避免被传染，那么这个人必须在任何场合都保持单独用餐，不是只在家里，而且要勤洗手、爱卫生，养成良好的生活习惯，幽门螺杆菌可谓是真正的病从口入。 2、那么家里有小朋友呢？ 大多数人会认为小朋友抵抗力低，如果感染了幽门螺杆菌一定会非常严重。其实不然，首先幽门螺杆菌是有一定的年龄分布差异的，老年人的幽门螺杆菌感染率明显高于青年人，其次幽门螺杆菌对小朋友的危害是很小的，原则上14岁以下的孩子是不需要去检测幽门螺杆菌的，除非已经发生了消化道溃疡。 3、幽门螺杆菌和胃癌有多大联系 幽门螺杆菌增加胃癌发病率是已经确切证实了的，大约会增加胃癌发病率4倍，什么概念？中国人胃癌患病率30/10万（30个人里面有6个HP阴性和24个HP阳性），幽门螺杆菌阳性的胃癌发病率大约是24/5万（HP感染率50%来计算），也就是48/10万，差不多2000个人里面有1个；幽门螺杆菌阴性的胃癌发病率大约是6/5万，也就是12/10万，差不多8000个人里面有1个。 4、HP治疗后是否会再次感染 很多人想：如果HP感染治疗转阴后容易再次感染，那就可以放弃治疗了吧。幸运的是，多个研究调查发现，治疗成功以后幽门螺杆菌复发率很低，每年不超过3%。当然了，良好的生活习惯，爱卫生勤洗手、不吸烟（研究表明吸烟与HP感染正相关）、餐具消毒更不容易再次感染。 5、哪些幽门螺杆菌阳性的人需要治疗 ①消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）（无论是否活动、是否出血），强烈推荐根治HP治疗 ②胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，强烈推荐根治HP治疗 ③慢性胃炎有消化道症状、有粘膜萎缩糜烂 ④有胃手术史、有胃癌家族史 ⑤长期服用质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）检查前停药14天以上 ⑥计划长期服用非甾体类抗炎药（包含阿司匹林），冠心病、痛风、关节痛、脑梗塞等病人要注意了（可见我的另一篇文章《止痛药，小心吃穿你的胃》有详细介绍） ⑦不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、增生性胃息肉等 简单的说，仅仅是幽门螺杆菌阳性，其他一切正常，可以行根治治疗，也可以不治疗，伴随其余情况最好都行根治治疗，毕竟治疗方法比较简单，再次感染率也不高。 6、怎么治疗幽门螺杆菌 经典的四联疗法：四种药物持续服用14天，根治率90% ①阿莫西林1000mg 一天2次 ②克拉霉素500mg 一天2次 ③质子泵抑制剂1种 一天1次（艾司奥美拉唑20mg，或奥美拉唑20mg，或雷贝拉唑10mg/20mg，或泮托拉唑30mg，或泮托拉唑40mg） ④铋剂：枸橼酸铋钾220mg 一天1次 如果是初次治疗失败，应考虑更换克拉霉素为甲硝唑400mg 一天3次或呋喃唑酮100mg 一天2次。 因为现在感染幽门螺杆菌的人太多了，其实既可怕，也不可怕，恐惧源于未知，所以写了这篇科普文章，希望能解答一些疑惑。有任何问题请在评论区留言，谢谢！ 参考文献： 1、中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(05);397-402. 2、Borody TJ, Andrews P, Mancuso N, et al. Helicobacter pylori reinfection rate, in patients with cured duodenal ulcer. Am J Gastroenterol 1994; 89:529. 3、Kignel S, de Almeida Pina F, André EA, et al. Occurrence of Helicobacter pylori in dental plaque and saliva of dyspeptic patients. Oral Dis 2005; 11:17.
朱明杰
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文章 确诊了直肠癌，医生却说先化疗，什么意思？
临床上常常遇到这样一种情况，同样是在一个病区诊断为直肠癌，医生会建议有的病人直接手术，却建议另外一些病人先做化疗或者放化疗。以老百姓的想法来说：“发现癌症，你赶紧给我切了，能活就活，活不了拉倒，别再折磨我了”。有的病人会问医生：“你能保证我做化疗这段时间癌症不长大吗？延误了我的治疗你负责？”，还有些病人会不客气：“你老是拖着不做手术，是不是觉得我没给红包？”，更有甚者：“你是不是拿我做实验？”。这都真实发生在医患对话里面，今天我们就来谈谈：直肠癌的新辅助治疗。 首先我们需要了解传统的辅助治疗： 1、辅助治疗：就是指手术后分期中晚期的病人需要接受化疗、放疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗，以降低术后复发率（此处中晚期定义：除了T1N0M0、T2N0M0、T3N0M0低危组以外的病人）。 在35年前，美国NSABP R-01试验首次在555例DukesB和C期（了解分期请点击下方“了解更多”）直肠癌患者中评价了辅助化疗的作用。与单独手术相比，手术后联合化疗提高了总生存期（OS）和疾病特异性生存获益（总生存期指患者能活多久；疾病特异性生存获益指患者死于这个病的可能性降低），并从此建立了直肠癌切除术后辅助化疗的标准治疗地位。 化疗PICC置管 2、新辅助治疗：在手术前对中晚期的病人先进行抗肿瘤治疗后，再手术，通常手术后还要进行辅助治疗（并不增加总疗程，只是将一部分辅助治疗挪到手术前开展），以降低复发率。 20年前，德国开始了编号“CAO/ARO/AIO-04”的研究，经过随访11年，397名接受术前放化疗的病人中，23名局部复发（指在肿瘤原来生长部位附近复发），393名接受术后放化疗的病人中，37名局部复发。在意向性治疗人群中，5年和10年局部复发累积发生率情况为：术前放化疗为5.0%和7.1%，术后放化疗为9.7%和10.1%（P=0.048）；疾病转移（癌症以在其他器官如肝肺以转移形式复发）的10年累积发生率两组间无差异。 简单说：分期II到III期（简单说就是中期）的病人，通过手术前放化疗，降低了手术后局部复发率。这也奠定了新辅助治疗的地位。 3、新辅助治疗的适用人群：局部进展期直肠癌（除了T1N0M0和T2N0M0以外的病人） 4、新辅助治疗的官方推荐方案：新辅助治疗目前各大指南，包括NCCN（美国国家癌症综合网）指南、ESMO（欧洲肿瘤学会）指南、我国卫健委结直肠癌诊疗规范推荐的新辅助治疗方案是：术前同步放化疗（放疗+化疗） 5、最近进展：虽然指南推荐的方案是术前放疗+化疗，但是多项研究的长期随访结果显示：放疗+化疗能控制局部复发率，但生存获益并不比单做化疗有明显提升，而且放疗带来的副反应（肛门、排尿、性功能的影响）明显增加，所以目前单纯新辅助化疗（不加放疗）被认为是新辅助治疗的一种安全有效的方式。 新辅助治疗，其实并不“新”，对于直肠癌放化疗的研究和普及美国等发达国家早在30年前就已经开始进行了，已经有数不胜数的病人从中受益，而我们很多病人甚至医生的观念还停留在“遇到癌症一刀切，手术完了说再见”的观念里，其实我们的医疗、科普还有很长的路要走。对付癌症，我们要“战略上藐视敌人，战术上重视敌人”，一定要做好打持久战的准备，保持和医生的密切合作，一起应对各项治疗和手术，手术后坚持定期随访，只有这样才能获得最好的治疗效果。 参考文献： 1.NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA. 1990;264:1444-1450. 2.Tepper JE, O'Connell MJ, Petroni GR, et al. Adjuvant postoperative fluorouracil-modulated chemotherapy combined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results of intergroup 0114. J Clin Oncol. 1997;15:2030-2039. 3.Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004;351:1731-1740. 4.Sauer R,Liersch T,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rect
朱明杰
主治医师
乐山市人民医院
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