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文章慢性乙型肝炎治疗新共识

解读 2022 扩大慢性乙型肝炎治疗专家共识，进一步减少减轻乙肝肝硬化和肝癌的发生和进展，不仅在治疗上要为慢性乙型肝炎患者选择合适的治疗方案，更要积极主动做好新指南的宣传，新版与以往不同之处在于: 1.对一般人群特别是 HBV 高危人群，如 HIV 感染者，男男行为者，注射吸毒者，HBV 感染性伴侣和家庭接触者，孕妇，接受免疫抑制剂或抗肿瘤，HCV 药物治疗者等进行 HbsAg 筛查，做到应筛尽筛。 2.对 HBsAg 阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的 CHB 患者，应采用高灵敏实时定量 PCR 检测 HBVDNA，检测下限为 10—20IU/ml。 3.对血清 HBVDNA 阳性 ALT 持续高于治疗阈值(男 30IIU/L，女 19IU/L )，1 年内连续随访 3 次以上，每次至少间隔 3 个月，排除其他原因建议抗病毒治疗。 4.血清 HBVDNA 阳性，无论 ALT 水平高低，只要符合下列情况之一建议抗病毒治疗。（1）有乙型肝炎肝硬化或 HCC 家族史（2）年龄大于 30 岁（3）无创指标或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症(G≥2 )或纤维化(F≥2 ) 5.对于随访 1 年以上 HBVDNA 和 ALT 模式难以确定且未经治疗的“不确定期”CHB 患者建议抗病毒诊疗。 6.对于抗病毒 1 年以上仍存在低病毒血症的慢性 CHB 建议换用或加用强效低耐药 NAs（恩替卡韦，替诺福韦酯，富马酸丙酚替诺福韦）治疗或联合聚乙二醇化干扰素治疗。 7.目前通过多年临床验证富马酸丙酚替诺福韦对慢性乙肝 CHB 的治疗，疗效好且耐药性低，在骨及肾脏安全性方面优于恩替卡韦与替诺福韦酯。治疗新指南，完成 WTO2

张英民

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文章轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥的新认识

轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥（BICE）由日本学者于 1982 年首次提出，我国的发病率并不低，多数开始以病毒性脑炎诊断，随着检查治疗以及预后的不断认识，我们对该病有了总体上的共识: 它是一种与胃肠有关的无热惊厥，多不伴有脱水或电解质紊乱，多发生在病程的 2-6 天，预后良好。 BICE 临床表现：恶心呕吐，腹泻，大便多为黄白色稀便一般无发热，少数发热，体温＜38℃ 不伴有或轻度脱水惊厥多发生在肠炎 2-6 天内，特别是恶心呕吐后，哭闹疼痛可以诱发惊厥，以全身强直—阵挛发作为主，少数可出现复杂部分发作，失神，小抽搐。特点：以冬春季多见，1-5 月份多发生在 6—36 月内小儿，且发病前健康，无惊厥史包括热性惊厥。实验室：血生化(电解质、血糖、血钙、血镁)，脑脊液多无异常脑电图：发作间 ECG 正常。该病的治疗是以控制惊厥为主，由于惊厥多次反复发生，临床上一致认为利多卡因是目前最有效的抗惊厥药物，其次是苯妥英钠，苯巴比妥止惊有效，易复发。 BICE 的病因暂不清楚，多认为病毒感染有关，比较倾向于轮状病毒感染多见，以及诺如病毒，还有其它肠道病毒。结合我们科在 2012 至 2022 十年内住院收治的婴幼儿腹泻 523 例，其中轮状病毒腹泻 121 例，发生惊厥 3 例，3 例中 2 例于治疗的 2 至 4 天内发生了不少于日均在 2 次的抽搐，但幅度频率在减轻，发病患儿年龄分别为 18 月，24 月，28 月。发病患儿轻度脱水，都是先有腹泻，之后因恶心呕吐伴发惊厥来就诊的，3 例患儿一大特点是患儿爱哭闹，烦躁，通过止惊补液营养支持，5 日后再未发作，精神如常，预后良好，多年观察发现患儿发育智力一切正常。近年来随着医疗知识的普及，越来越多的群众普遍接受肠道微生态治疗幼儿腹泻，不同于过去老观念，一看小孩“拉肚子”立马给喂服抗生素，有研究发现幼儿腹泻早期滥用抗生素也是诱发惊厥的一大因素，肠道病毒破坏了肠黏膜屏障，积极主动补充有益菌和肠道收敛剂（蒙脱石散）对病毒性肠炎和细菌性腹泻患者收益匪浅，不仅大大缩短了病程，而且一定程度预防了惊厥发生。虽然对于该病是如何诱发惊厥的机制众说纷纭，但掌握了其发病规律，为我们今后处置婴幼儿病毒性腹泻提供了思路。

张英民

副主任医师

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文章如何区分伏诺拉生与质子泵抑制剂的使用

伏诺拉生作为新一代新型的抑酸药，因为作用快速持久，大有取代质子泵抑制剂之势，了解掌握其适应症和药理更好服务患者。 1.药理作用：伏诺拉生是通过抑制 k+-ATP 酶活性，长时间停留在胃壁细胞上抑制产生胃酸，从而达到保护胃肠黏膜的目的，质子泵抑制剂是通过降低壁细胞中的 H+_k+_ATP 酶的活性来抑制胃酸分泌，缓解胃疼，烧心等症，同时也对胃蛋白酶分泌有抑制作用。 2.适应症: 伏诺拉生主要作用于反流性食管炎的治疗，而质子泵抑制剂用于胃溃疡，十二指肠溃疡，反流性食管炎及卓艾综合征等。伏诺拉生由于升高胃内 PH 值，在胃壁停留时间较长，抑酸作用强快速持久，近年来临床除了治疗食管反流，还被用于根治幽门螺杆菌，但据报道用它加一种抗生素和胃四联疗法治疗幽门螺杆菌差异不是太大，而且受限于老年人及肝肾功能不全的，胃内有恶性肿瘤的不能使用。目前伏诺拉生主要用于反流性食管炎，对于一般慢性胃炎，溃疡，幽门螺杆菌感染，轻度反流比较倾向于用质子泵抑制剂，期望不久对伏诺拉生的应用更加广泛达成共识。

张英民

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文章反流性食管炎的治疗与预防

我是张医生，今天我们来聊聊反流性食管炎，因为大家平时对反流性食管炎认识不足，感觉不舒服就吃点药对付，导致该病得不到有效治疗，常常复发治疗再复发，危害极大，不仅影响生活质量，而且容易诱发胃癌，食管癌。反流性食管炎主要是酸或碱反流导致的食管黏膜损伤。主要原因是食管的抗反流功能下降，黏膜防御屏障减弱，胃排空延迟，肥胖等因素，主要表现反流，上腹疼，烧心，嗳气，口苦等。辅助诊断内镜，钡餐透视，食管PH监测等。治疗的目的：快速缓解症状，治愈本病，减少复发。抑酸:人们常说的PPI治疗，如奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑等胃动力药:促进胃排空，减少反流对有胆汁反流的通常给予含铝的制剂:如氢氧化铝，胃必治等此病最易复发，除了吃药外必须注意以下几点：按时吃药，好转后维持治疗饭后睡眠抬高床头，饭后一个小时内不要平躺戒烟酒，咖啡，高脂肪，不能吃的太饱心情愉悦

张英民

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文章为何不能用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林治疗幽门螺杆菌？

临床上经常用胃四联药物治疗幽门螺杆菌，一个PPI+铋剂再加上两种抗生素，抗生素最多见由阿莫西林外加克拉霉素或四环素，左氧氟沙星，甲硝唑，呋喃唑酮等。这四联药物已为人们所熟悉，进来发现有不少大夫给患者开阿莫西林克拉维酸钾代替了阿莫西林，不少医生从阿莫西林克拉维酸钾药效上看阿莫西林与克拉维酸钾结合，不仅疗效肯定，杀菌范围广，但它只是适应于治疗可产生β-内酰胺酶的细菌引起的各种感染，克拉维酸钾是 β-内酰胺酶抑制剂，可以克服可产生 β-内酰胺酶的细菌对青霉素的耐药性，复合制剂比单用阿莫西林药效敏感，抗菌作用强。虽然复方制剂耐药性低，疗效好，但是却不能用于幽门螺杆菌的治疗，因为幽门螺杆菌不产生 β-内酰胺酶，且阿莫西林克拉维酸钾是按2：1，4：1，7：1配制，阿莫西林最大剂量只有0.475g，治疗幽门螺杆菌时用PPI抑酸使胃内PH升高后给予阿莫西林最大浓度，肝肾毒性小，而用阿莫西林克拉维酸钾不仅达不到杀菌浓度，会使耐药性增加，加大剂量，会引起药物性肝损伤。二者合用既不能高效杀灭幽门螺杆菌，且克拉维酸钾对幽门螺杆菌是无效的，所以不建议用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林治疗幽门螺杆菌，况且诊治指南并未推荐。

张英民

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文章急性感染性腹泻

夏天到了，最近急性腹泻患者越来越多，有的是暴饮暴食冷热刺激引起的消化不良，这类腹泻危害不大，好多是感染性腹泻，此类病情来势汹汹，要引起足够重视。感染性腹泻一般是由细菌，病毒，真菌等引起的消化道急性炎症，腹疼，恶心呕吐，发热。起初以水样便为特征，很少有发热，呕吐等症，多有腹疼，大便可呈稀米汤样或蛋清状，一日达五六次，重症多则十余次，患者若得不到及时有效处理，很快因脱水不能纠正，发生电解质紊乱，个别发生休克。婴幼儿多以秋季轮状病毒表现。细菌感染与病毒感染性腹泻起初不好鉴别，细菌感染几日后，由于大量细菌繁殖，引起呕吐，脓血便，里急后重，发热。病毒无里急后重，发热少，腹胀明显。急性感染性腹泻实验室检查早期一般白细胞正常过轻度升高，中性粒细胞可升高或正常，C 反应蛋白升高，降钙素原检测有助于感染的诊断。处理急性感染性腹泻原则上不等化验结果出来，即使在家我们也要快速补液，预防或纠正脱水，轻中度脱水口服补液盐，家里没有口服补液盐，口服淡盐水即可，原则上再纠正脱水的同时，服用蒙脱石散，乳酸菌素，妈咪爱，三联或四联活菌片等微生态治疗，患者腹疼明显早期可给予少量阿托品如颠茄片，复方地芬诺酯，肠炎宁等治疗，处理及时可免于抗生素治疗。若得不到有效处理，病情进展块，就要静脉输液纠正电解质紊乱，做细菌培养选用合适抗生素。急性腹泻快速处理，预防脱水是关键。

张英民

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文章慢性非萎缩性胃炎有什么表现？

慢性非萎缩性胃炎即浅表性胃炎，临床上多见于 40 岁以下，大多数无任何症状，少数患者出现上腹部饱胀疼痛不适，反酸，恶心，嗳气如合并糜烂出血可引起贫血等症状。慢性非萎缩性胃炎是由多种病理因素导致的黏膜损伤引起，胃粘膜损伤的常见病因: 幽门螺杆菌(HP )感染是慢性胃炎的常见病因，HP 感染几乎无例外的引起胃炎改变，HP 在生长代谢过程中可释放氨，空泡毒素等毒性物质，引发胃粘膜损伤；十二指肠液反流：胃粘膜平时通过分泌粘液，碳酸氢盐等物质覆盖在胃壁表面起屏障保护作用，一部分人由于幽门括约肌功能不全，十二指肠中的胰液，胆汁和小肠液可反流入胃内，削弱了胃粘膜的屏障保护，从而增加了胃酸对黏膜的腐蚀作用，进而引发局部损伤和炎症反应；胃粘膜损伤: 损伤因素如长期摄入粗糙或刺激性食物，酗酒，高盐饮食，长期服用非甾体抗炎药，可导致胃粘膜出现反复损伤；其他如右心衰，肝硬化使静脉血回流增加，致胃肠道瘀血，缺氧，诱发胃炎。幽门螺杆菌感染主要通过粪-口与口-口传播。慢性非萎缩性胃炎镜下:胃粘膜红斑，可呈点，片状，黏膜组织粗糙不平，部分患者可出现出血点或出血斑。胃粘膜组织病检是诊断慢性非萎缩性胃炎的金标准。药物治疗: 抑酸或抗酸治疗，如奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，法莫替丁，铝碳酸镁等胃粘膜保护剂如枸橼酸铋钾，麦滋林，替普瑞酮等针对反流增强胃肠动力药如莫沙必利，吗丁啉 HP 阳性就要四联药物，一般两周即可，一月后复查 C13 或 C14。综合建议: 规范治疗，不能见好就收，按疗程服用。保持良好的心情是修复疾病的不二法宝。少食辛辣刺激，远离烟酒，少食多餐细嚼慢咽。

张英民

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文章婴幼儿感染性疾病临床是否需要输液治疗呢？

多年来国家卫健部门一直倡导合理用药、拒绝大处方、大输液、滥用抗生素。尽管这方面有了明显改观，但为了增加收住率，效率，二甲及一下医院诊所不论轻重能收尽收，能输液必输液。下面我就以婴幼儿感染性疾病谈谈诊疗理念: 1、作为一名临床经验医生不能简单阅读报告，必须结合患儿症状体征发育特点综合考虑。比如胸片报告支气管肺炎，但该患儿心率呼吸比较平稳，增加并不明显，且精神状态很好，喂养正常，属轻症，完全可以口服抗感染药物治疗，不能一看报告就立马住院输液。 2、所有的辅助检查只能作为诊断疾病的依据，不能作为输液的必要条件。临床上有的大夫一看到血常规白细胞过高，中性粒细胞比高，C反应蛋白高，立即建议家长输液，一般发病的急性期，如上呼吸道感染多伴发热，C反应蛋白高，白细胞计数高，而下呼吸道感染时白细胞计数可正常或稍高，C反应蛋白可正常过偏高，不能以参数的高低论疾病的风险等级。 3、婴幼儿感染性疾病临床是否需要输液治疗，辅助检查只是帮助我们诊断的参考，我的经验体会是一看患儿的精神状态，二看患儿的喂养饮食，二者都不错情况下能口服尽量口服抗感染药物，合理使用抗菌素，密切关注病情进展。

张英民

副主任医师

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文章如何用药降低转氨酶？

肝功能损伤时，转氨酶会不同程度升高，临床上当转氨酶高于正常值 2 倍以上时要治疗，转氨酶升高常见于病毒性肝炎，脂肪肝，药物性肝损伤，自身免疫性肝病，熬夜劳累，酗酒等。仅有转氨酶轻度升高而无肝病史的可以通过适当休息，改变生活方式达到恢复，当然感染了病毒性肝炎不仅要抗病毒外还必须用药把转氨酶降到新版规定的数值以下。临床上常用的降转氨酶药物: 甘草酸制剂: 具有较强的抗炎，保护肝细胞及改善肝功能作用，免疫保护作用。包括甘草酸二铵，复方甘草酸苷。适应于谷丙转氨酶升高的慢性肝炎。水飞蓟宾: 包括复方益肝灵适应于慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝中毒等。五味子制剂: 包括联苯双酯，双环醇。多烯磷脂酰胆碱: 改善中毒性肝损伤，脂肪肝等。联用几种降转氨酶药物比单一用药效果要好，一般用药至少要二周以上才有可能降低转氨酶，临床上没有一两天就降下来的，用药的同时还要治疗原发病，除去病因。

张英民

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文章医者仁心，拨开迷雾看诊疗

常年待在基层，作为一个普通的医生，见惯了各种各样的患者与家属，也领教了白衣天使们看病的招式，在这场医患服务中感悟良多，有些患者无理挑事，不信任医生，害怕医生过度检查，有的患者太相信个别医生，得到的却不一定是优质服务，甚至是过度诊疗。这也就造成了去医院找熟人看病，即能早看病，少花钱的原因，还有可能享受好的服务，究其原因不信任！医改改来改去，卫生院大夫不会看病了，愿来不敢说人山人海，倒也是熙熙攘攘，一个个都成了保健医生，大多数常见病患者去了二甲医院，少数诊疗明确的疾病、手术都非要去大三甲医院，经济不宽裕的就在诊所用贴的医生自制的东西治疗，过度诊疗那是不用说，都是为了钱，利润肯定的，因为有的病并不需那么多药，有的则无需用药，这也没办法因为谁都要生活，更好的生活，仁心还重要吗？一场新冠流感就是一把镜子，赚钱的是医药公司，药店，网店，诊所，茫然不知所措的是政府，医院，还有就是感染买不到药的患者。下面谈谈常见病的诊疗（儿童为例）遇到的问题告诫大家，如何瞧好病，避免过度诊疗供参考。 1：如何从化验单中分辨疾病 (一）血常规中白细胞正常或轻度升高，中性粒细胞高，淋巴细胞低，多伴是细菌感染常见，但也不排除病毒感染2到3天后并发细菌感染，这种情况需要结合临床找原因，一般病毒无特效药，此时可用消炎药对症治疗。有的临床医生一遇到白细胞升高就鼓动患者家属住院输液，无非是输抗生素加营养药，再大批量无关的化验，检查，因为病例要完整，实际门诊就可以，但是医改取消了。儿童感染发热大多C反应蛋白以及超敏反应蛋白会升高，这是炎性反应必然，这也成了某些大夫收住院的指征了，当然大人不发热也可以高，这里不谈。笔者曾遇到一名扁桃腺发炎患儿，高热，白细胞高，血小板高，平时正常，主管大夫竟让家属转院，怀疑血液系统疾病，这就是经验不足，看的多了就会发现儿童感染中血小板升高非常多见，这是因为急性期反应性增高以及感染后血液呈高凝状态的表现。当然也有例外，作为一个大夫可以隔天观察化验结果，我们不能总把无知当成经验丰富的理由！（二）看病要全面，不能死依靠化验单，就如今年流感一样，明明就是流感，我们大夫太相信甲流乙流抗原检测阴性，就排除流感了，收住院后，啥法子都成了如物理的，口服的就是高热持续不退，有的大夫竟然用了复方氨基比林(儿童禁用或慎用)，用了也是管2到4个小时，后来用了奥司他韦或别的，2小时高热就退了，而且，高热复发的时间延长了，连用几日好了，说明啥，太死板了，因为本地流感高发，又是学生，有传染病史，高热，超高热，第一要考虑的就是流感，抗原假阴性非常高。往年本地没有流感，也无传染源，也没有像今年大面积传染，我们也有人就盲目用流感药了，做到有的放矢。2:临床上儿童常见呼吸道感染，白细胞高，患儿吃喝正常，热退后精神如常，不必都非要输液，口服抗生素即可，病情都有个过程，有的不是输抗生素病就好了，发热只是表现而已，有的大夫一看X线片支气管肺炎就要求住院，实际上临床要全面考虑，有的就吃上抗生素，加上止咳化痰平喘足以，三四天病情就减轻了，有的就要输液抗感染，吸氧等，这就要分辨，从精神状态以及病情变化，我们不能全都收进去。有的婴儿毛细支气管炎，喘息性支气管炎，病情重，精神状态，吃喝都会有问题，做到精准施治，体现的不仅仅是医术还有医德，这就是医者仁心！

张英民

副主任医师

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张英民

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