科普文章
文章 闭合复位治疗儿童距下关节脱位
距下关节脱位（Subtalar Joint Dislocation，STJD）是指高能量暴力（坠落伤、车祸伤等）作用下，足过度内翻或者外翻，导致距舟关节和距跟关节脱位，而胫距关节和跟骰关节位置关系保持正常。因涉及到多个关节，STJD又称为距周关节脱位[1]。STJD发生率很低，约占全身关节脱位的1％[2]，在儿童则更为罕见。儿童STJD需注意鉴别是否合并撕脱性骨折，必要时可行CT检查明确诊断，如无明显禁忌证（开放性外伤、血管神经损伤、多发骨折），首选手法复位石膏固定，禁止反复暴力复位。儿童STJD在国内外鲜有报道，山东大学附属山东省立医院2016年11月收治了1例STJD患儿，手法复位后恢复良好。现做如下报道。 患儿男，12岁，2016年11月9日做侧弓步蹲动作时扭伤左踝部，顿觉疼痛剧烈，不能负重，于当地医院就诊，X线检查示可疑距下关节脱位，未行处理，转入我院。查体：左踝固定在内翻、跖屈位，略肿胀，前足内收，跟骨内翻，内侧皮肤松弛，外侧紧张（图1）；触痛，以内踝为著，主动和被动活动均明显受限；足背动脉及胫后动脉搏动可，末梢循环正常，足趾活动尚可。为明确诊断，行双踝CT检查，结果显示左侧距下关节和距舟关节内侧脱位（图2-3），左侧距下关节“O”形征不连续（详见讨论）。因而，结合病史、查体、影像学检查，诊断为“左侧距下关节脱位”，决定给予手法复位石膏固定。 患儿在清醒状态下平卧于检查床，左下肢外展约30°使其离开床沿，同时保持水平。术者右手掌握住足跟，拇指放在距骨头外侧，余四指置于跟骨内侧面；左手从内侧握住前中足。助手双手置于小腿近端，呈拔河状。术者和助手同时发力做持续对抗牵引，力量逐渐增加。牵引到约2min时，术者将“跟骨前足复合体”（前中足和跟骨）依次逐渐旋后、外展、背伸，使其绕距骨向外旋转；同时，右手拇指向内侧按压距骨头。“跟骨前足复合体”旋转至踝关节中立位时，术者有明显的复位感。在此位置下，行短腿管型石膏固定。复位后即刻复查CT，结果显示距跟、距舟关节对位关系恢复正常。 石膏固定4周后，复查X线示距跟、距舟关系良好（图4），去除石膏，踝关节外观正常，各关节活动可，无疼痛（图1）。嘱其开始功能锻炼，免负重行走，再2周后正常行走。伤后2年半，电话随访示左踝关节外观正常，踝关节功能良好，行走无疼痛。 讨 论 儿童距下关节脱位（Subtalar Joint Dislocation，STJD）十分罕见[3-8]，相关文献较少，均为病例报道，详见表1。STJD根据跟骨前足复合体与距骨的关系可分为内侧脱位、外侧脱位、以及前、后脱位四类，其中约80%为内侧脱位。内侧型脱位多因足呈跖屈后暴力内翻，距跟、距舟韧带撕裂所致[8-15]，外侧型脱位则由外翻暴力引起[16-23]前后型脱位更为少见[13,24,25]。本文病例年龄为12岁，与既往报道病例相比年龄最小。患儿体育锻炼时做侧弓步蹲动作，左踝关节过度内翻造成脱位，属于STJD内侧脱位。 STJD由于罕见，可能造成漏诊或误诊。在诊断过程中需要结合踝关节X线和CT来诊断。X线平片显示为整个足处于内翻位，距下、距舟关节紊乱，但是由于多骨重叠明显，没有特征性的诊断标准，可能造成诊断不清。三维CT可以从多个方向显示畸形，图像清晰。本例诊断过程中，我们采用双侧对比发现：在横断面上，正常距跟关节之间的跗骨窦呈近似“O形”，而STJD中这一“O形”明显消失，变成不规则形，表明跟骨相对于距骨向内侧脱位；在冠状面和矢状面上也可以看到“O形”，由于本例属于内侧脱位，变形程度不如横断面明显。复位后的CT显示“O形”征恢复正常。因此，我们认为，这一征象可以作为STJD的CT诊断标准之一。 对于单纯闭合性STJD，提倡尽早闭合复位，复位前仔细分析移位方向，利用与创伤能量相反的作用机制进行，但禁止反复暴力手法复位，必要时可在麻醉下进行[10,11,15]。复位后石膏固定3-4周，合并骨折5-6周，推荐早期功能康复[20]。尽管大部分闭合性STJD比较容易复位，但文献报道仍有20% 左右的复位失败率 [1]。闭合复位失败的STJD，多因合并距骨、舟骨骨折，伸肌支持带、胫后肌腱、趾短伸肌或者舟骨的阻挡[6，11,14,22]。对于闭合复位失败、开放损伤以及并发其他骨折均应行切开复位，视情况选用内固定或者外固定[9,12,18,19]。Hsu[26]认为对于骨折移位大于2mm、4周内新鲜骨折、骨折块较大除外其他禁忌均应行切开复位。 STJD的短期并发症包括韧带、肌肉及神经损伤，感染，长期并发症包括距下关节、距舟关节骨性关节炎，骨质疏松，距骨缺血性坏死[9,11,12,14-16,18,20,21]。单纯性STJD及早闭合复位多数恢复良好，无骨性关节炎等表现[10，11,15]，相关研究表明内侧型STJD预后优于外侧型STJD[20]，开放性损伤或合并距骨骨折更容易出现距骨缺血性坏死及骨性关节炎，踝关节功能长期随访往往较差[17]。 STJD由于其较低的发病率，导致很多临床医生对其认识不足，一定早诊断早治疗，对于诊断不明确的病例可行CT检查，看是否合并其他骨折或者损伤，手法复位后还可行MR检查明确软组织及韧带损伤情况[8]。对于儿童STJD预后多良好，本例患者未出现距骨坏死及踝关节功能障碍和畸形，避免反复闭合手法复位，减少血管神经损伤，早期功能康复，可减少远期并发症。对于内翻型STJD可利用手法闭合复位，是一种有效，值得推广的治疗方式。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
王佳琦
主治医师
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文章 患儿骨折或治疗后石膏固定注意事项
亲爱的家长您好： 很多患者因骨折，做过手术或者保守治疗行石膏固定，也有一部分因髋脱位，脊柱侧弯以及其他矫形手术行石膏固定，以下是您孩子在石膏固定及拆除过程中所注意的事项： 1．石膏固定后，密切观察手指/足趾血运，如果颜色发暗、青紫、肿胀、患儿感觉疼痛、活动不灵活等情况，应立即复诊！ 2. 加强患肢手指/足趾活动锻炼，但应避免患肢剧烈活动、货重，以免骨折移位，影响固定效果，石膏如有移位、脱落，应及时复诊。 3. 石膏固定早期应适当抬高患肢，以减轻肿胀。 4. 如果皮肤瘙痒难忍，可在石膏外面轻轻敲击。禁止用长条样的物体伸入石膏挠痒，以免损伤皮肤。 5. 避免石膏接触水，如需洗澡，请用防水物品将石膏裹紧以免进水。 6. 注意不要将异物塞入石膏中，如硬币、笔帽、瓶盖等，以免损伤皮肤。 7．防止大小便污染石膏，以免造成皮肤湿疼、溃烂以及污染刀口导致感染。 8．石膏固定部位会有毛发增长现象，石膏拆除后会慢慢恢复。 9．在拆除石膏的过程中有石膏锯划伤皮肤的风险！ 10．科室周一至周天均有小儿骨科专家门诊，如有问题及时与我们联系。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
王佳琦
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文章 陈旧性股骨颈骨折的手术治疗
儿童股骨颈骨折并不常见，约占所有儿童骨折1％，大多数（80-90％）股骨颈骨折是高能量伤害（车祸伤、坠落伤）所致[1]，受伤大于3周应定义为延迟治疗，延迟就诊股骨颈骨折更为少见，治疗十分棘手，预后往往较差。 摘要 ：[目的] 外翻截骨治疗儿童陈旧性股骨颈骨折疗效分析。[方法] 2016年至2021年对4例Pauwels III型陈旧性股骨颈骨折的患者行手术治疗，手术方式均为股骨外翻截骨、 LCP-PHP固定，收集患儿一般资料，术前及术后影像学资料。[结果] 4例患者均顺利手术，切口均一期愈合。所有患者随访9~23个月，平均（18.50±6.45）个月。随访过程中，患者均无再损伤，无翻修手术。与术前相比，末次随访时，患者的VAS评分显著下降（P<0.05），而Harris评分，髋关节屈伸ROM显著增加（P<0.05）。4例患者均行走正常，无明显跛行，下蹲活动正常，均恢复日常生活和运动能力。[结论]外翻截骨是治疗陈旧性股骨颈骨折的一种有效的治疗方式。 关键词：外翻截骨；陈旧性股骨颈骨折；儿童 在延迟就诊的患者中，局部血运的破坏以及骨折端的硬化很容易导致骨折的不愈合乃至股骨头缺血性坏死的发生[2]，加之骨骺的损伤、骨折的不稳定及过早的负重又会出现各种畸形，骨骺早闭、髋内翻、肢体不等长发生率较高[3、4]，如何提高骨折愈合率及减少股骨头坏死的发生率成为治疗的首要目标，为验证外翻截骨治疗陈旧性股骨颈骨折的有效性，2016年至2021年手术治疗的4例Pauwels III型陈旧性股骨颈骨折的患者纳入本研究，报告总结如下。 1 临床资料 1.1一般资料 2016年至2021年在本院治疗的股骨颈骨折的患者，按照纳入及排除标准进行病例的筛选与收集，纳入标准：1、病人有明确的外伤史；2、年龄小于18岁；3、骨折时间超过3周；4、X线诊断为股骨颈骨折；5、符合Pauwels III型股骨颈骨折。排除标准：1、有心脑血管疾病、肝肾疾病不适宜手术的；2、代谢性骨病或病理性骨折；3、多发骨折合并髋臼骨折、骨盆骨折；4、脑瘫、多发性关节挛缩、先天性无痛无汗症。共有4例患者纳入本研究，收集患儿一般资料，术前及术后影像学资料，根据Harris量表评估患儿髋关节功能。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。 1.2手术方法 所有患者均术前经影像学检查明确诊断，手术过程所有患儿均取侧卧位，全麻，患肢、髋部常规消毒铺巾。股骨近端外侧切口，逐层暴露股骨近端，C臂机透视下自股骨颈前方打入第1枚定位针，用以确定股骨颈方向，自大转子下方打入第2枚定位针，与股骨轴线平行（根据术前测量颈干角计算拟外翻角度），并保持其所在平面与第1枚针平行，透视位置良好，于大腿远端垂直于股骨干打入第3枚定位针用以测量前倾角。根据钢板形状定位截骨位置并行股骨截骨，方向股骨干垂直，截骨断端以合适的LCP-PHP固定。确定截骨处固定牢固、对位对线良好后结束手术。 1.3评价指标 记录围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），髋关节活动度（ROM）和Harris量表评估髋关节功能，Pauwels角、颈干角、双侧下肢长度差评价影像学指标。 1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0软件分析进行统计学分析。计量数据采用（x̅±s）表示，资料呈正态分布时，采用配对t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1临床结果 4例患者均顺利手术，手术时间（161.25±51.05）min，切口长度（10.75±2.98）cm，术中失血（192.50±86.94）ml。切口均一期愈合。所有患者术后髋人字石膏固定6周。石膏拆除后1个月患肢不负重下地活动，3月后恢复完全负重活动。 随访9~23个月，平均（18.50±6.45）个月。随访过程中，患者均无再损伤，无翻修手术。随访结果见表1。与术前相比，末次随访时，患者的VAS评分显著下降（P<0.05），而Harris评分，髋关节屈伸ROM显著增加（P<0.05）。 末次随访时，4例患者均行走正常，无明显跛行；下蹲活动正常；均恢复日常生活和运动能力。 2.2影像评估 患者影像评估结果见表1，与术前相比，术后骨折线Pauwels角显著减少（P<0.05）。与术前相比，末次随访时患者的双侧肢体长度差显著减小（P<0.05），而颈干角显著增加（P<0.05）。至末次随访时，所有患者均达到骨折与截骨愈合，固定物无松动。所有患儿均未见股骨头缺血坏死、股骨头塌陷或关节明显退变等改变。典型影像见图1。 3 讨 论 陈旧性股骨颈骨折的治疗方式有很多，包括外翻截骨、带血管的肌瓣、血管髂嵴、血管腓骨、及不带血管胫骨移植[5-6]，腓骨移植用来治疗延迟就诊及不愈合股骨颈骨折以往已作为推荐[6、7]。但许多耗费时间，并且需要丰富的经验及技巧。带血管的骨瓣选取时创伤较大，很多血管存在变异，对于缺乏显微外科经验的医生来说操作不便，加之转移血管存在长度限制以及扭转风险，并不适合所有的骨科医师。 而外翻截骨具有诸多优点，它改变了骨折线的方向，能把骨折处的剪切力转变为压缩力，促进骨折的愈合[8]，外翻截骨还可以同时纠正髋内翻及肢体短缩，手术方式单一，花费少，能提供稳定固定[9、10]。根据Pauwels原始规则，所有骨折Pauwels角度应转变为I型，有文献建议将Pauwels角矫正至25°以内[11]，而较大角度Pauwels角增加了股骨头缺血性坏死及不愈合可能性[12]。Magn[9]报道48例病例中44例进行了转子间外翻截骨，骨折完全愈合。Gupta[13]报道运用Pauwels截骨治疗60例延迟就诊股骨颈骨折，56例愈合，Pauwels角平均由65°降低到26°。Said[14]报道36例不愈合及延迟就诊股骨颈骨折患者，35例行外翻截骨后愈合。 但是一味的考虑矫正Pauwels角至正常范围可能会因过度外翻使得股骨解剖过度变形，对功能造成较大影响。有研究表明外翻截骨后大于对侧15°的颈干角会造成更差的功能[15]，在我们治疗的患者中有1例因过度外翻产生了髋臼覆盖不足的问题在骨折愈合后再次矫正了颈干角，术后功能恢复良好。 本研究的目的在于评价外翻截骨治疗陈旧性股骨颈的疗效，为治疗提供更好的方法。作者体会如下：（1）外翻截骨相对简单有效，所有患者术后VAS评分显著下降（P<0.05），而Harris评分，髋关节屈伸ROM显著增加（P<0.05）,术后均恢复日常生活和运动能力。（2）术前对患者应充分评估，整体考虑， Pauwels角矫正到合适的角度，特别注意前倾角的调整，避免为追求矫正Pauwels角而过度外翻，即使没有矫正至Pauwels I 型，也符合外翻截骨的原理，有利于骨折的愈合。（3）关注双下肢长度差异、下肢力线、股骨头血运及髋臼覆盖问题。 综上，对于儿童陈旧性股骨颈骨折转子下外翻截骨一种有效的治疗方式，由于样本量少，远期疗效仍需进一步观察。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
王佳琦
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文章 肱骨髁上骨折闭合复位后桡神经损伤
介绍：肱骨髁上骨折（SCHF）是儿童最常见骨折，占儿童所有骨折17％，在近10年内其发病率升至28％，其中伸直型最为常见(1-3)。SCHF中原发性神经损伤发生率为7-10％，而继发性损伤高达6％(4)。在伸直尺偏型中，通常会发现桡神经损伤(5)。闭合复位经皮克氏针固定是SCHF首选治疗方式，但伴有神经损伤时该如何治疗尚存争议。闭合复位术后若桡神经功能不恢复，探查时会发现神经粘连或断裂，但卡压在骨折端者十分少见。我们收治了一例SCHF闭合复位经皮克氏针固定后桡神经损伤的患者，探查时发现桡神经卡压于骨折断端间，术后恢复良好，现做如下报道。 病例汇报：患儿男性，7岁，因右肱骨髁上骨折闭合复位克氏针内固定术后24天右拇指背伸受限、垂腕于2021-07-05来我院就诊，X线见图1，专科查体：右拇指背伸受限，垂腕，手指背伸受限，虎口区背侧感觉障碍，桡动脉搏动正常。患者24天前因右侧肱骨髁上骨折于当地医院行手术治疗，术前桡神经是否有损伤的情况并不清楚。本次超声检查发现（图2）：右肘关节上方桡神经主干走行于骨折断端之间，嵌顿部分因骨质声影超声无法探查，桡神经深支穿旋后肌处局部受压变窄，最窄处约0.11cm，其近心侧桡神经增粗，宽约0.27cm，回声减低，内部束膜结构显示不清。CDFI:增粗的桡神经内可见点条状血流信号显示。术中探查发现（见图3）:桡神经受肱骨远端桡侧骨质卡压走形于其后方，近远端成角约140°。卡压近、远端神经明显粘连，近端为甚，明显变细，张力明显增高。仔细松解卡压神经近、远端，逐渐靠近卡压处，充分暴露卡压神经的骨质，予以咬除，部分骨质戳入神经内，予以仔细移除。卡压神经段长1 cm，局部外膜破裂，部分束膜破裂，神经压痕明显。松解粘连，恢复神经正常走形。术后给予甲钴胺注射液营养神经治疗，2月后桡神经感觉与运动功能恢复。 讨论： 闭合复位经皮克氏针内固定是SCHF首选治疗方式，而伴有神经损伤时其治疗方式仍有争议。 有作者建议切开复位克氏针内固定术(6)，同时探查受损神经。Ihsan Kitta M表示在怀疑桡神经损伤时尽快探查和稳定骨折，SCHF后桡神经撕裂十分罕见，也确实存在(7)，作者报道了一例SCHF 保守治疗2周后发现桡神经损伤的患者，术中见桡神经撕裂，切除瘢痕后神经缺损2cm，在无张力情况下断端吻合取得了良好的效果。也有一些病例术后因为骨折端的卡压或纤维瘢痕粘连导致神经功能无明显改善而行探查手术， Kwok IH(8)的研究中收集了101名移位的伸直尺偏型SCHF，对其中神经功能未恢复的5名8条神经进行了松解术，发现其中6例被纤维瘢痕包裹，2条被骨痂包裹，但未详细说明哪条神经被骨痂包裹。 切开复位的同时通过对神经的初步探查，可以确认神经连续性，若有卡压可即刻松解，若已经断裂可行吻合修复。切开复位联合神经探查可以保证更好的预后，同时能够避免医源性损伤和再手术，缺点是与闭合复位相比手术创伤较大。 而有的作者认为，对于伴有神经损伤的SCHF可行闭合复位克氏针内固定术，只有在神经功能不恢复时才做二次手术探查。既往认为，SCHF大多数神经损伤为创伤性失用，高达80％的损伤可自发恢复(5, 9)。大多数文献报道桡神经可在伤后平均3-5个月自行恢复，或可延长至7-8月(10, 11)。Shore BJ的研究发现，大多数单一神经损伤（218/244 89％）的患者中，93％的患者损伤后6个月恢复运动功能(12)。闭合复位的优点是避免了不必要的神经探查，创伤小，缺点是存在神经卡压或者断裂的患者仍需二次手术。 也有作者建议，对伴有神经麻痹的SCHF患者尽早在急诊室进行初步闭合复位，目的并非实现完全复位，而是充分释放骨折处神经的张力，在锐利骨折端处牵拉神经可能会使神经有撕裂或断裂的危险，并表示伴有神经损伤的SCHF若需要切开才能复位，应同时进行神经探查(6)。 对于本例患者，初诊医生选择了闭合复位克氏针内固定术，复位良好，但术后24天B超提示桡神经卡压，手术探查证实桡神经卡压于骨折端之间，且位于骨折近端后方，不同于一般的神经粘连，文献中未有此类报道。既往文献中报道，SCHF桡神经损伤多见于伸直尺偏型，骨折近端戳向前外侧，桡神经位于肱骨髁上前方，因骨折端牵拉、刺穿或撞击、血肿压迫等原因容易发生损伤(4)。对于本例，我们分析骨折时桡神经即位于骨折近端后方，闭合复位时神经未得到松解，因而卡压于骨折断端之间。 对于SCHF闭合复位后仍有神经麻痹的患儿，传统建议是术后3-6个月内密切观察神经恢复情况，若不恢复再行探查手术(8, 13)。也有学者提出术后3月内，如果神经恢复不理想也应进行探查，即使神经生理学表明神经处于连续状态，神经不完全损伤和连续性完整并不意味着能够自发恢复。如果由桡神经本体支配的近端肌肉（如肱桡肌和桡侧腕长伸肌）3个月内仍没有恢复，应及时探查。该作者还报道了2例SCHF闭合复位术后桡神经损伤患者，术中发现神经卡压严重，切除无功能段后进行了腓肠神经移植术，术后恢复良好(14)。本例虽然初次术后仅24天，但患儿运动、感觉均受限，且B超明确神经嵌顿于骨折之间，并非简单的粘连，因此我们及时手术探查松解。 近期有学者建议结合术中超声来帮助我们更好地决策是否术中探查桡神经(15)，对于术前桡神经损伤患者进行闭合复位的过程中可用B超探查，证实为骨折端卡压后，若施加温和牵引（前臂旋后逐渐增加牵引力大于1分钟）桡神经卡压没有任何变化，表明神经被骨折近端卷入或拴住，需要立即神经探查，如果卡压栓系消失，则闭合复位。超声对周围神经损伤有一定的优势，包括更便利、低成本、无创、可重复(16, 17)。当然超声也有一定局限性，比如分辨率、对比度低，对于经验、解剖熟悉程度要求高。 对于术中探查发现桡神经卡压的患者，可针对其具体情况行瘢痕松解，骨折处骨痂清理，神经吻合或移植等。Amilo和Mora报告了36例肘部骨折桡神经损伤的患儿，发现所有桡神经都是连续的，并进行了神经松解术，术后12个月都获得了功能的恢复(18)。对于局部神经条件较差的，例如神经纤维化，局部断裂形成神经瘤，可视情况具体处理，无张力的可直接吻合。Ihsan Kitta M文章中报道了1例SCHF断端吻合治疗桡神经2cm缺损的病例，术后4月运动功能恢复，仅桡神经分布区有刺痛感，随访1年运动和感觉功能正常(7) 。对于断端缺损较大，张力明显的可采取神经移植术，常采用腓肠神经移植。有文章报道(19) SCHF术后桡神经损伤患儿，术后5月仍未恢复，术中探查桡神经纤维化，近端缩至腋窝，切除后留下18cm缺损，取双侧腓肠神经三段桥接，1年后桡神经功能恢复。对于神经移植效果差的患者目前多采用肌腱转移术，Ramachandran M 的病例中桡神经在骨折处形成神经瘤，移植桡浅神经术后2年恢复一般，拇指伸展未恢复，做掌长肌至拇长伸肌转移(20)。另有病例中采用了旋前圆肌至桡侧腕短伸肌，掌长肌至拇长伸肌，桡侧腕屈至指总伸肌，术后4月恢复功能(21)，在此病例中提出术前X线中有神经卡压于骨折处的影像学证据，于肱骨远端可见圆形的3-4mm的孔洞，在我们的肘关节侧位像也可见到类似的空洞，但并不完全确认是桡神经走形的位置。 结合本例患者，伴有桡神经损伤的SCHF若行闭合复位，可能会遗漏严重的神经卡压，为避免二次手术，我们建议闭合复位前采用B超明确桡神经状态，若嵌顿于骨折断端之间，建议行切开复位神经探查术，如没有嵌顿，则行闭合复位经皮穿固定术，术后应再次B超检查确认神经状态，若此时发现神经断裂或嵌顿于骨折断端之间，应立即探查。对于伴开放伤、血管损伤及难复型SCHF建议直接切开复位并探查神经。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
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文章 软骨与骨性髋臼指数比值在髋关节发育不良中的作用
发育性髋关节发育不良（DDH）是儿童中最常见的先天性肌肉骨骼疾病之一(1)，尽管早期治疗，仍有相当数量的患者发生残余髋关节发育不良（RHD），其发生率为3.5-17%(2, 3)，是早发性退行性骨关节炎的主要原因。既往髋臼指数（AI）用来评估髋臼发育不良及指导是否手术(4)，有相关报道残余髋关节发育不良定义为髋臼指数大于20°(5)，但大多数作者认为髋臼的骨发育并不代表骨骼成熟以后髋臼的发育，应该准确地评价髋臼的软骨发育情况(6, 7)。软骨髋臼指数（CAI）在出生时就已完全形成，几乎一直延伸到成人的骨性髋臼，并在整个童年期间保持不变(5)。不同的研究将CAI的正常值设定在小于或等于10°(8, 9)。尽管我们了解了髋臼的发育，但是对于RHD何时需要手术干预仍未达成共识，Merckaert SR报道了可以将软骨髋臼指数的平方与骨性髋臼指数的比值AAR（Acetabular angle ratio）作为预测髋臼发育及手术干预的指标，并将其临界值定义为5，但是其病例数较少而且并没有手术干预及随访结果(9)。本研究的目的是通过回顾性分析手术组与未手术组发育不良患儿磁共振数据，以期通过相关指标预测并指导髋关节发育不良的手术治疗。讨论 DDH的治疗比较复杂，涉及到髋臼侧，股骨侧，软组织以及他们之间的匹配关系，同时还要考虑年龄等因素。治疗方式的决策需要综合考虑，没有一个指标能涵盖所有种类。X线是最早应用于DDH诊断治疗的影像学工具，它快速方便，但存在电离辐射，同时难以评价髋关节的软组织部分。 与X线片及CT相比，MRI技术是一种快速、无创、灵敏度和特异性高、无电离辐射的检查方法，它能提供股骨头、髋臼以及盂唇的各种信息，在骨、软骨和软组织结构的显示中表现出较大优势(10, 11)。既往软骨髋臼指数多在T2加权像上测量(12)，在T1加权像上，很容易区分骨性及软骨髋臼结构，在T2加权像上我们能很清晰的观察盂唇的形态以及损伤情况。 髋关节发育不良定义为股骨头与髋臼解剖关系的异常(13)，一些报道建议通过影像学评估在5岁或6岁之前进行二次手术治疗髋关节残余发育不良(14, 15)。然而，仅通过x线平片进行评估很难预测髋臼的重塑。除了骨性髋臼的评估外，软骨性髋臼的评估对预测髋臼的未来发展也很重要，手术时机的选择尚存在争议(16, 17)。 Fisher等最先提出在MRI上测量骨性髋臼指数与软骨性髋臼指数来评估骨性及软骨性覆盖情况，所有的骨性髋臼指数＞30°，软骨髋臼指数＞10°表现出不同程度发育不良(18)。Paul Walbron等研究X线片上的OAI<18°被认为是足够的髋臼覆盖(19)。 Huber等(8)对73名儿童的115个正常髋关节进行MRI分析，发现软骨髋臼指数在生长过程中保持不变，CAI的平均值为5°，约90%的CAI保持在10°以下，出此范围的髋关节可分类为残留发育不良。在我们的研究中对照组平均软骨髋臼指数CAI 6.16±3.13°，符合正常软骨髋臼指数范围。Merckaert SR报道了可以将AAR作为预测髋臼发育及手术干预的指标，这也是首次报道该指数作为软骨髋臼指数发育趋势的指标(9)，在我们的研究中发现第一组与第二组患者AAR存在明显差异，P＜0.05，而在髋关节发育不良组中，我们发现有相当一部分患者软骨发育较好，髋臼覆盖良好，共有91（61.1％）名患者，而测量其AAR指数，均小于5。图4为一例既往双侧髋关节脱位患者，6月龄时发现给予保守治疗，后规律随访，于3岁时发现髋关节发育不良，左侧为甚，7岁8月大时磁共振检查发现左侧软骨发育较好，随访至8岁7个月。回顾性分析其AAR指数为0.06＜5。图5为另一例RDH患儿，图5a患儿9岁，既往双侧DDH，保守治疗后RDH，X线示左侧较重。图5c患儿因左侧出现疼痛于9岁时行左侧Bernese骨盆三联截骨，现术后2年，患儿11岁,影像学随访Modified Severin classification, Excellent。功能随访Modified McKay criteria Excellent。回顾性分析其术前及术后MRI，术前MRI见图5b左侧CAI 16.1°，AAR 10.36，明显大于5，术后MRI见图5d左侧CAI -12°，股骨头覆盖良好。对照我们的研究，图5这名患者术前AAR＜5，不需要手术，图6术前AAR＞5，应该手术，实际的手术决策也证明了AAR的预测价值。 根据术者自身经验，结合影像学结果我们对部分发育不良的患者行Bernese骨盆三联截骨术，回顾性分析手术治疗的髋关节发育不良患儿55例，测量其AAR指数均大于5，另有3名患儿家属拒绝手术，未再随访。手术的患者均获得满意的影像及功能结果。这也在侧面印证了Merckaert SR 等(9)的研究结果，即AAR＞5的患儿需要手术，而＜5的患儿软骨覆盖充分不需要手术。我们进一步分析对照组及手术组AAR结果，并做预测模型并作受试者工作特征（ROC），得到最佳截断值为5.09，即以AAR＞5作为手术干预髋关节发育不良有较高的预测价值。下一步我们将以AAR＞5作为手术与否的参考指标进行前瞻性研究。我们同时发现在正常髋关节中，同样存在AAR＞5的情况，其中一组病例为：OAI为13°，CAI为9°，AAR为6.23，另外一组病例为：OAI为16°，CAI为10°，AAR为6.25，但是在临床中基于病史及X线很容易排除这种情况，可能是由于系统误差造成。此外还有研究将CCE（cartilaginous center edge，CCE）角作为判断髋关节发育不良及预后的影像学指标。Takeuchi(20)等回顾性研究119例残余髋关节发育不良患者，发现如果2岁时的MRI中软骨性中心边缘角>13°，可预测髋臼能发育为正常。Nakamura等(12)回顾性研究MRI在预测92例无DDH病史的髋臼发育不良病例转归中的作用，如果CCE角≥23°，则预期髋关节发育良好，不需手术干预。 然而即使有充分的软骨也不一定能正常完全骨化，Wakabayashi(21)报道髋臼软骨处异常应力会导致蛋白聚糖的水肿改变或分布失调，从而导致髋臼软骨骨化障碍，最终造成髋臼发育不良。所以随访是动态监测的过程，当软骨骨化过程中存在异常时同样需要干预，我们建议在随访的RDH患者中在8岁时仍需要MRI来评估软骨骨化是否存在异常，以及是否需要手术干预。 我们的研究也存在一定的局限性，DDH是一种复杂的疾病，我们所研究的病例仅局限于头臼匹配良好的保守治疗以后的RDH，另外我们的病例并不算多，随访时间不算太久，影像学指标的测量仅仅局限于1人，没有考虑到不同观察者之间的差异。 科室介绍：山东省立医院小儿骨科于1995年成立专业组，2006年成立专科病房，是我国较早拥有独立病房的儿童骨科之一，在医院支持下，不断成长，现已发展成为国内知名儿童骨科诊疗中心。 科室综合实力强，亚专业齐全，涵盖儿童髋关节、脊柱侧凸、罕见骨病、创伤、运动医学、骨关节感染、肿瘤、脑瘫、足踝畸形等疾病，在国内同行和患者群体中均享有很高的声誉，慕名就诊者遍布全国各地。 山东省立医院小儿骨科守护每一位孩子的未来。
王佳琦
主治医师
山东省立医院
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王佳琦医生寄语
孩子们的健康是我们的期望，山东省立医院小儿骨科团队，专业致力于儿童骨关节创伤的微创治疗，儿童肢体畸形（膝内翻，膝外翻，踝内外翻）的矫正。尤其擅长儿童膝关节半月板运动损伤的关节镜治疗，髋关节发育不良（脱位）诊断与治疗，骨关节感染，罕见骨病(成骨不全，低磷性佝偻病，小胖威力)的治疗以及14岁以下儿童骨折及骨骺损伤的规范治疗。
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