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文章糖尿病的用药宝典（上）

在众多疾病中，糖尿病的药物应用是最广泛、种类最多的，在众多药物选择中，医生往往通过评估患者胰岛功能、血糖水平、饮食情况，去选择适合患者的联合用药方案，而对于患者们来说，知己知彼，才能更好的理解所用药物的用途，提高自己的用药主观性，控制好血糖水平，延缓各种急慢性糖尿病并发症的发生发展。糖尿病药物按用药方式分为两大类：口服药物和注射针剂口服药物根据不同作用机制又分为以下几类： 1、胰岛素增敏剂：是我们临床中最常应用的药物之一，代表药物为二甲双胍，其药物的作用是增加自身及外源性胰岛素的敏感性，使其在机体内发挥最大的降糖效果。适用于1型、2型糖尿病患者，尤其适用于腹型肥胖、内脏脂肪堆积导致组织细胞对胰岛素抵抗严重的人群。其安全性高，不增加低血糖风险，是糖尿病患者的基础、首选用药； 2、胰岛素促泌剂：即直接作用于胰岛β细胞促进自身胰岛素分泌的一类药物，早期使用的是格列美脲、格列齐特等，后进行药物更迭，常用的促泌剂为瑞格列奈，这类药物是在患者自身胰岛功能存在的基础上发挥作用的，因此不适用于胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病患者。常与二甲双胍联用，有协同功效，可以更好的控制患者的血糖； 3、α-糖苷酶抑制剂：为肠道延缓糖分降解和吸收的药物，使碳水化合物在肠道内降解、吸收时间延迟，减少了餐后因大量葡萄糖经肠道吸收入血而引起餐后血糖明显升高的情况。因此适用于需要控制餐后血糖的人群，常用的药物有阿卡波糖、伏格列波糖等； 4、DPP-4抑制剂：可通过增加活性肠促胰岛激素的水平而促进胰岛素释放，降低血糖水平。此外，研究表明该类药物可抑制食欲，有一定的减重功能，适用于肥胖的2型糖尿病患者； 5、SGLT-2抑制剂：为近年来的新型口服降糖药物，有达格列净、恩格列净等，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖经尿液排出，从而降低血糖。经研究表明，该类药物有保护胰岛功能、减轻体重、降压、降低心血管病风险的正性作用，是目前应用较为广泛的降糖药物，常联合二甲双胍，治疗合并高血压、心血管疾病的2型糖尿病患者。上述口服药物各有优点，在临床中可根据患者的情况联合使用，其中胰岛素增敏剂为1、2型糖尿病均适用的药物，其他口服药只适用于2型糖尿病。其中2、3、5侧重于降低餐后血糖。临床中常用的组合有：1+2、1+3、1+4、1+5、2+3、2+5、4+5等二联用药方案，以及1+2+3、1+2+4、1+2+5、1+3+5、2+4+5等三联用药方案。用药前应评估患者的3个月内的平均血糖水平(糖化血红蛋白)及胰岛功能水平（胰岛素释放试验），用药后监测空腹及三餐后2小时血糖水平，必要时监测睡前及夜间血糖，及时调整联合用药方案，必要时需改用或联合针剂药物强化降糖治疗。【温馨提示】谨遵医嘱服用药物

任卉

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文章糖尿病足病有多可怕

今天来讲个重口味的，以前科室来了一位糖尿病合并下肢血管病变的老年男性，双足严重溃烂，因天气炎热，护理不当，整个人都散发着一股腐烂的味道，我们的专业护师在给他进行足部清创时发现脚趾化脓的创面里有多个幼蛆在蠕动，在场的家属都吐了，惨不忍睹。当患者入院后家属就完全失去了联系，这下我们都傻眼了，吃喝拉撒及用药换药只能由科室人员集体承担。这位患者在长时间无人照看下性格变得极其怪异，常常一言不合就摔盆子拔针，还随地拉屎撒尿，整的病区的护士们苦不堪言。就这么在医院住了两个多月，由院里医疗调解办出面经过警方找到家属，劝说多时才将病人接回家，当然医疗费一分都没敢提，能把人接走我们都谢天谢地了。这种事在那个医院里都有发生，我们已经不愿去谴责家属的抛弃，也不愿再去讨论患者的不配合及专门折腾医护人员的行为。只是痛心，糖尿病严重的下肢动脉硬化狭窄，导致足部缺血坏死，给患者及家人，甚至医院带来巨大的负担。因此糖尿病患者血糖控制不佳，出现下肢血管病变后一定注意足部的保护，双足出现伤口后愈合较差，不宜自行处理，以免加重感染，严重者只能截肢保命。

任卉

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文章糖尿病的用药宝典（下）

降糖药物的针剂分为两类： 1、GLP-1受体激动剂，该种药物也是近年来糖尿病专家意见中重点推荐的药物之一，常用药物有度拉糖肽、利拉鲁肽、艾塞那肽等，它与DPP-4抑制剂机制相同，即通过增加活性肠促胰岛激素的水平而促进胰岛素释放，降低血糖水平。同时有减重、降低心血管风险的作用，常联合口服二甲双胍，适用于饮食、运动干预下血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者，该类药物有日制剂、周制剂，可根据自身情况选择使用； 2、胰岛素：临床中当2型糖尿病患者口服药物联用后血糖控制仍差，或是明确诊断为胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病患者，亦或是出现急性糖尿病并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷）的高糖毒性患者，则需启动胰岛素治疗方案。常用的胰岛素按来源分为普通人胰岛素、胰岛素类似物，按作用时效可。分为速效、短效、中效、长效及预混胰岛素，临床常用的治疗方案为三短/三速+一长（三餐前短效或速效胰岛素+睡前长效胰岛素）强化降糖、每日早晚餐前预混胰岛素（速效、短效与中效混合制剂）、每日一次长效胰岛素、每日一次或每日两次速效长效预混胰岛素。胰岛素的方案及剂量制定需要临床医生结合评估患者需要量、依从性而定，并在调整胰岛素方案过程中，需要动态监测患者空腹及餐后的血糖水平，避免出现低血糖反应。血糖的控制目标也是根据年龄、糖尿病并发症等因素而变化的。通常年龄越小，要求理想血糖范围越严格。在临床工作中，60岁以下人群的血糖要严格控制在基本接近正常水平，空腹血糖要＜6.0mmo/l、餐后2小时血糖＜8.0mmo/l，从而预防或延缓糖尿病的并发症发生发展； 60-90岁人群血糖控制适当放宽，空腹血糖要＜8.0mmo/l、餐后2小时血糖＜10.0mmo/l；90岁以上患者血糖要求相对宽松，但血糖最高水平不宜超过15.0mmo/l。而在存在一种或以上的并发症患者中，无论年龄，均应严格要求血糖水平，避免并发症加重导致脏器功能损害。在临床中，应注意平稳降糖，切忌血糖高低波动过大、低血糖发生，对比持续的高血糖毒性，过大的血糖波动及低血糖对脏器损害更严重。在晨起空腹血糖较高的患者中，应注意鉴别两种效应，“黎明现象”和“somogyi效应”，两种的处理结果完全相反。 “黎明现象”是因多种升糖激素在晨起分泌处于峰值，导致血糖高于其他时间段，此类患者需增加睡前基础胰岛素用量；而“somogyi效应”则为凌晨出现隐匿低血糖，而导致晨起血糖反应性升高的机体代偿反应，此类患者则需减少睡前基础胰岛素用量。两种效应的区别点在于监测凌晨1点、3点血糖水平，可以观察到夜间是否发生未察觉的低血糖。在此，再次强调糖尿病的药物应用方案需在临床医生的随访下进行调整，患者不可自行停药、自行制定用药方案，以免造成高血糖损害及低血糖反应，严重者可危及生命。【温馨提示】谨遵医嘱服用药物

任卉

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文章糖尿病并发症

今天说说糖尿病的特殊“并发症”吧。除了众所周知的糖尿病肾病，糖尿病心血管病变，糖尿病眼底病变，糖尿病下肢血管病变及周围神经病变以外，临床上我们发现很多糖尿病的患者都或多或少出现了心理疾病，也许高血糖本身对心理并没有直接的损害，但长期疾病痛苦、用药及经济饮食压力均间接造成了患者的焦虑，甚至抑郁。曾经科室来过一个中老年男性，糖尿病二十年，出现了间歇性跛行，双腿发冷，右足足趾已出现干性坏疽。入院后行双下肢动脉造影提示重度狭窄，诊断为糖尿病下肢血管病变，糖尿病足病。经过多方会诊后，建议行截肢手术，患者接受不了事实，开始拒绝治疗，并有了轻生念头。院内密切监护的同时一直在为患者做思想工作，收效甚微。后来请来精神科专家评估诊断为抑郁与躁狂双向心理障碍，给予抗抑郁药物治疗，患者才慢慢开始接受治疗方案。因此，长期糖尿病患者出现性格改变，情感障碍，一定要及时疏导，避免造成不可挽回的结果。

任卉

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文章当血糖坐上过山车

最近科室有位中老年女性患者，既往已明确为I型糖尿病，本次因血糖控制差入院，降糖方案给予的是速效预混胰岛素10u早晚餐前皮下注射治疗，监测其血糖餐后最高可达20mmo/L，而基础血糖有时又低于4mmo/L，如此反复忽高忽低，当时首先考虑因餐时胰岛素应用不足引起，于是逐渐增加胰岛素剂量，发现增加胰岛素剂量对血糖下降无效，餐后血糖仍居高不下，最后胰岛素增加至30U仍不能降低餐后血糖，且餐前时有低血糖反应，我们考虑到了一个临床少见的疾病-外源性胰岛素抗体综合征。外源性胰岛素抗体综合征是因外源性胰岛素诱导自身抗体产生，从而导致胰岛素抵抗，降糖效果明显减弱或消失。致病原因有使用胰岛素纯度、胰岛素剂型、给药方式、遗传免疫等多因素。当患者存在胰岛素抵抗的情况时，需要检测胰岛素抗体来明确诊断。当患者明确存在胰岛素抗体所导致的急性胰岛素抵抗时，有以下处理措施： 1、停用或更换胰岛素剂型：尽量选用单组分胰岛素，是将普通胰岛素进行加工处理纯化后再进一步纯化，去除胰岛素原等抗原杂质的高纯胰岛素。其胰岛素纯度提高，作用强，抗原性低，目前进口及国产胰岛素均有单组分胰岛素； 2、应用二甲双胍等胰岛素增敏剂，增加胰岛素敏感性，2型糖尿病患者还可增加其他降糖口服药物种类，减少胰岛素用量，如胰岛素促泌剂等； 3、糖皮质激素应用：可以抑制自身抗体免疫反应，减少胰岛素抵抗，对大多数存在较高胰岛素抵抗的患者有明显疗效。临床多选用强的松，由强化治疗量逐渐减少为维持量，如应用激素后胰岛素抵抗未得以控制，应及时停用； 4、调整胰岛素用药方式：可以尝试调整为胰岛素泵持续胰岛素泵入，避免大剂量胰岛素加重自身抵抗反应，且避免抵抗后高胰岛素血症导致低血糖发生。 5、严重的胰岛素抵抗患者还可以考虑应用免疫抑制剂或血浆置换，清除自身抗体，达到治疗效果。当该患者考虑有胰岛素抗体综合征疾病的可能时，我们立即给予检验了胰岛素抗体，果然抗体水平明显高于正常范围，明确诊断后给予应用强的松药物、加用二甲双胍，更换胰岛素种类并调整为胰岛素泵皮下泵入综合方案，患者的血糖逐渐平稳，胰岛素用量逐渐减少，疾病得到了控制。因此当糖尿病患者的血糖坐上了“过山车”，一定不要忽略该疾病的存在，早期及时的药物治疗可以将疾病控制在早期阶段，避免严重的急慢性并发症的发生发展。

任卉

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文章浅谈糖尿病

随着人们生活水平的逐渐提高，饮食越来越趋于高脂高糖高能量，随之带来了高血压、高血糖、高血脂等俗称为“三高”的疾病，对人们身体造成很大的危害，为人类生活及社会带来不可估计的伤害和负担。三高特别是高血糖，虽然对我们造成困扰，但是它是可以预防和控制的。良好的生活习惯、对疾病充分的了解、尽早的干预都可以让我们免于疾病的危害，享受美好的生活。据中华医学会糖尿病分会专家不全统计，中国糖尿病患者已近一亿人，目前是世界上糖尿病第一大国。在年龄上也逐渐趋于年轻化，30-45岁青中年“事业型”人群发病率逐年上升。更令人担心的是，越来越多的儿童成为糖尿病患者，生活质量严重受损。如果把人体比作一辆汽车，血糖就是汽车行进必须的燃料：“汽油”。我们平时常吃的米饭、面条、面包、蔬菜、水果等食物在肠道进行消化后转变为葡萄糖入血，这就给人体这辆“汽车”注满了“汽油”能量：血糖，供给机体应对不同程度的生理活动。如果汽油加的过多（进食过多），汽车停止前进（少运动），或者是汽油燃烧供能系统出现故障（产降糖激素胰岛素的器官：胰腺功能受损），都会引起汽车内汽油淤积，人体内血糖水平升高，从而影响人体这辆汽车的正常运行。糖尿病对人体的危害是杀人于无形之中的，血糖升高在早期并不会使我们感到有不适症状，但长期的高血糖可以破坏人体的大血管、微血管及神经系统，引起冠心病、肾病、视网膜病变、下肢血管病变、周围及脏器神经系统病变等多种严重并发症。血糖的急剧升高还可以导致酮症酸中毒、高渗性昏迷等急症危及生命。糖尿病的典型症状是“三多一少”：多饮、多尿、多食，并伴有体重减轻。如果出现这些异常症状，一定要尽早去医院筛查，明确诊断。

任卉

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文章这般生活水平的家庭的孩子也得糖尿病？

我在科普文章里提到过糖尿病在目前社会越来越幼龄化。这跟生活水平的提高，饮食结构的改变是密不可分的。在内分泌科，青少年患2型糖尿病的病例数越来越多。 2型糖尿病是由于摄入糖类过多或胰岛素分泌相对不足引起的，青少年患者多是多食少动的肥胖儿，用药及遵嘱依从性均较差，这就体现了家长在干预疾病中的重要性了。我有个小患者就是这样。孩子15岁，身高175，体重已达100公斤，入院后就诊断为三高（高血压，高血脂，高血糖），血糖已经高到需要应用胰岛素强化治疗，询问病史，孩子说爸爸妈妈都是外交官，工作很忙，常年不在家，孩子一个人就吃洋快餐对付，平时喝水也都是买饮料解决，特别喜欢吃黄油，奶酪等食物，也没人告诉他哪些食物能吃，哪些吃多有害健康。住院期间果真没见到过孩子的父母，经过胰岛素控制血糖后改为口服药物维持，并叮嘱其多运动控制油腻含糖饮食。经后来的随访得知，现在孩子体重已降至标准体重范围，随之三高也逐渐缓解，口服药物越来越少。由此可见，监护人的责任多么重大，这影响到孩子的一生的身心健康，各位父母一定要引起重视。

任卉

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文章糖尿病的隐形并发症——看不见摸不着的杀手

糖尿病所带来的大血管、微血管病变我们都比较了解了，周围神经病变也常被医生所关注，但是糖尿病所带来的另一种神经病变，常困扰着众多糖友，但却没有在临床中引起足够的重视，那就是自主神经病变。最近夜间急诊收治了一位患者，女性，59 岁，以胸闷、恶心不适 7 小时入院，既往有冠心病 15 年，高血压、2 型糖尿病 7 年，平时常间断出现胸闷、胸痛不适，自行服用地尔硫卓治疗后缓解，但降压、降糖药物并未规律服用。入科时急查心电图提示心肌缺血，监测血压正常，血糖高达 21mmol/L，心梗指标及心肌酶指标均不高，考虑患者不稳定型心绞痛发作，血糖控制不佳，给予扩冠、改善心肌供血、联合降糖药物方案治疗，1 天后患者胸闷症状缓解，血糖控制在 6-8mmol/L，但进食后恶心仍存在，查体全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，上腹部超声提示脂肪肝、余未见异常，就暂无特殊处理，继续观察，住院 2 天时患者进食后开始出现呕吐，遂引起医生重视，再三询问病史，患者才如实告知入院至今未解过大便，也未排气，自认为与平时无异故未特殊说明，考虑存在肠道梗阻可能，急查腹部立位片，显示肠道多发小气液平面，明确诊断为不全性肠梗阻。立即给予禁食、胃肠减压、灌肠排便、促肠道蠕动等综合治疗，患者排出大量块状粪便，消化道症状缓解。再次分析患者肠梗阻出现的原因，排除器质性病变外，考虑因长期高血糖损害导致肠道自主神经病变，引起肠道功能紊乱，并使患者无便意，肛门括约肌无刺激反应，大量粪便聚积引起肠梗阻。而肠梗阻还可导致患者肠道菌群移位，导致肠道感染，严重者可造成细菌入血，引起脓毒血症，严重者可因脓毒性休克导致死亡。糖尿病自主神经病变是因长期高血糖造成机体自主神经损伤而引起的自主神经所支配的组织器官功能障碍的一系列综合症状。在临床中常见的自主神经病变的表现可按系统分为以下几方面：消化系统：胃排空障碍引起胃轻瘫、腹胀、消化不良、胃潴留，严重者可导致肠蠕动减弱，引起便秘，甚至出现肠梗阻；心血管系统：可引起心率、血压调节系统障碍，导致不能因外界刺激做出迅速的心率血压反应，导致出现直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停至猝死；生殖系统：主要损伤男性生殖系统导致阳痿、勃起障碍、女性生殖系统损害主要导致性欲减退、性交疼痛等；泌尿系统：膀胱排空障碍可引起尿潴留、尿失禁，常合并存在排尿困难、尿路感染等症状；代谢系统：常出现皮肤排汗异常，无汗导致手足干裂，易发生皮肤感染。还可引起低血糖反应（出汗、饥饿感、恶心、头晕等）的减退或消失，对低血糖不能做出机体的预警，导致严重的脑缺氧发生。在临床中，糖尿病自主神经病变常不被医生、患者重视、察觉，但确实存在于患者本身，并容易误诊为其他专科疾病，导致药物治疗效果差，增加患者医疗费用，且并未真正解除患者病痛。因此糖尿病自主神经病变的宣教与其他并发症同等重要。而在治疗上主要以严格控制血糖为主，并应用营养神经、修复神经、补充神经所需因子、抗氧化、改善具体症状药物对症支持。

任卉

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文章再谈糖尿病

11 月 14 日是世界糖尿病日，广大的糖尿病基数人群让我们在生活中不得不重视糖尿病的发生发展。前篇科普简单介绍了糖尿病的现状、发病机制以及可能会出现的症状，那如果发现自己血糖高后又该怎么办呢？大家都说的“五驾马车”，具体是什么，怎么科学驾驭这五驾马车呢？首先，饮食及运动两方面都已经是老生常谈了，总结来说就是管住嘴，迈开腿。应用降糖药物也是遵医嘱执行，在此不多展开阐述。而糖尿病健康教育和血糖监测可能知晓的人并不多。糖尿病病友很多，且大部分都是可控的 2 型糖尿病，因糖尿病初期患者并无不适症状，容易忽略病情，因此糖尿病健康教育就尤为重要了，让广大糖友真正认识到糖尿病的危害，才能更好的遵医嘱，将糖尿病扼杀在糖耐量异常期及空腹血糖受损期，并可早期延缓各种严重并发症的出现和进展。有些重视自身健康的糖友经过早期干预，甚至将糖尿病的发病及用药延迟五到十年。此外血糖监测，也是大家容易忽略的一方面。有些人怕疼，有些人怕麻烦也有些人负担不起监测血糖的费用等等，使对于日常血糖监测的医从性低之又低。对于糖尿病前期的患者经过饮食运动控制后可宽限到两周甚至一月监测一次血糖，半年查一次糖化血红蛋白。但对于服药及特别是应用胰岛素的患者，血糖监测是尤为重要的，并应尽量接受其成为生活的一部分。没有监测的应用降糖药物无疑就像盲人开车。因为机体血糖调节根据每日饮食环境不同而不同，定好的用药方案也不能管长久，只有遵医嘱监测血糖，及时调整药物剂量，才不会在路途翻车，造成严重后果。一般应用药物后血糖需每日监测，糖化血红蛋白三月查一次。血糖监测重点可分为餐前、餐后、睡前等阶段，可根据自身的血糖调节特点来让医生制定合适的监测方案。这里特别要说的是，我们已经可以实现实时动态血糖监测了，患者佩戴血糖检测仪后无需每日手指挨针，并能随时调取任何时段的血糖值，形成血糖曲线，为医生制定用药方案带来便捷。但目前我国医学常识及医疗资源并不能广泛普及，但随着国家对社区医疗服务的重视，相信有更多的人可以从基层医生及基层医疗上获益。

任卉

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文章新冠后遗症--免疫力低下

近期科室接收了一位老年女性，88岁，一月来反复出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，无发热、腰痛不适，应用抗生素（阿莫西林）后可稍缓解，但是间隔数日又再次反复。老人否认存在基础疾病，自新冠治愈后就出现本次症状，严重的时候存在漏尿、无法憋尿等情况，需要长期佩戴尿不湿，非常影响日常生活。来我科后首先还是考虑尿路感染细菌多见，留取尿细菌培养后经验性应用左氧氟沙星抗感染治疗，并完善相关生化、泌尿系及妇科检查，均未发现阳性结果，炎症指标不高，也无器质性肾脏、输尿管及膀胱病变。但住院1周后患者再次感觉尿路刺激症状加重，于是考虑患者是否存在其他病原学微生物感染可能，进一步进行支原体、衣原体、真菌以及结核分枝杆菌的检测，最后确诊为泌尿系结核感染，给予针对性抗结核治疗后好转出院。泌尿系结核是肺外结核主要侵犯的部位之一，常激发于肺结核、骨关节结核、淋巴结核及肠结核，引起结核杆菌血症并经血行途径置入肾脏、膀胱等部位。而当严重感染、使用激素、创伤打击等多种导致免疫力低下的因素发生时，潜伏病灶被重新激活，发展为活动性泌尿系结核。大部分患者会出现结核感染的全身症状及局部症状，全身症状包括午后低热、乏力、消瘦等，泌尿系症状主要为进行性加重的尿频、尿急、尿痛，偶有血尿存在，膀胱刺激症状较其他微生物感染显著，且症状持续时间长，普通抗生素无效。本患者因未知结核感染病史，且全身结核感染症状不明显，因此导致此病诊断延后数天。在临床中，如果顽固性尿路刺激症状无法应用抗细菌药物改善，且症状明显重于平时普通尿路感染，一定要考虑到存在此病的可能，尽早明确诊断，尽早改善患者的痛苦。而导致该患者泌尿系结核感染的诱发因素考虑与新冠后免疫力低下有关，因此，在新冠治愈后的高龄老人中，更应警惕继发感染的并发症发生。

任卉

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任卉

西藏民族大学附属医院 内分泌科

西藏民族大学附属医院内分泌科