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文章婴儿乳糖不耐受（一）

乳糖(1actose)是人类和哺乳动物乳汁中特有的碳水化合物。是由葡萄糖和半乳糖组成的双糖。在婴幼儿生长发育过程中，乳糖不仅可以提供能量，还参与大脑的发育进程。人们摄入乳糖后需要乳糖酶(1actase)将其分解成单糖后才可以被吸收。如果因各种原因导致摄入的乳糖不能或不能完全被分解吸收而产生的消化道症状称之为乳糖不耐受(1actose intolerance,LI)。其关键是乳糖酶的相对或绝对缺乏。IL在中国婴幼儿中发病率较高，发病率可达46.9％一70.0％，临床常见的症状为腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等不适，如若不引起重视可导致婴幼儿慢性腹泻、营养不良、贫血、佝偻病等疾病。乳糖的消化吸收：乳糖是以单体分子形式存在于乳中的唯一双糖，由葡萄糖和半乳糖通过l，4-糖苷键连接而成，经乳腺内乳糖合成酶作用产生。以人乳中含量最为丰富，约为7.2 g/100ml，牛乳中的含量为4.7g/100ml。乳糖主要在空回肠消化吸收，通过小肠上皮细胞刷状缘分泌的乳糖酶将其水解为葡萄糖和半乳糖，后通过细胞的主动转运而吸收。葡萄糖主要为机体提供能量，而半乳糖以糖苷键结合于神经酰胺上，形成半乳糖脑苷脂，从而参与大脑的发育。婴儿期是神经发育的关键期，因此，乳糖对婴儿期的神经系统的发育至关重要。乳糖酶与其他双糖酶相比，成熟最晚、含量最低、最易受损、修复最慢。乳糖摄入后,在乳糖消化吸收的任一环节出现问题，均可导致肠腔内乳糖浓度的异常升高。过高的乳糖浓度使肠腔内渗透压升高，从而导致渗透性腹泻。同时，未消化的乳糖进入结肠段，肠道内菌群会将乳糖分解为乳酸等有机酸，进一步提高肠腔渗透压，并释放氢气、甲烷等气体，刺激肠道蠕动，加重腹泻，并且出现腹胀、腹痛等临床症状。而释放的氢气一部分弥散进入血循环，通过呼吸运动由肺排出，这也成为乳糖氢呼气实验的临床基础。乳糖酶缺乏时并不一定都出现临床症状。乳糖酶的活性与多种因素有关，一般不会完全消失，有的患儿由于乳糖摄入量少等原因没有出现临床症状，称为乳糖吸收不良(Lactose malabsorption)。而LI主要指因乳糖酶缺乏导致乳糖吸收障碍而出现腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等临床症状。婴儿LI的临床表现以腹泻为主，呈黄或青绿色、蛋花汤样或稀糊状含气样便，有酸臭味，腹泻次数多少不等，多者可达数十次，重症者甚至出现粘液血便及小肠坏死。而另一方面，急性或慢性腹泻导致肠黏膜受损后亦可引起乳糖酶生成减少，可继发LI，进一步加重症状。另外，因为乳糖在肠道内经过发酵生成的乳酸可协助人体对铁、钙、锌等微量元素的吸收，长期患儿会演变成迁延性或慢性腹泻，因而可以限制正常的生长发育，造成营养不良、贫血、骨质疏松等后果。母乳中乳糖含量明显高于牛乳，故母乳喂养儿常常会发生腹泻，之前被诊断为生理性腹泻。临床上发现这些婴儿在换用去乳糖奶粉后腹泻会明显好转。

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文章婴儿乳糖不耐受（二）

乳糖(1actose)可在肠道内被乳糖酶分解为半乳糖和葡萄糖，是人体中半乳糖的唯一来源，没有代谢的半乳糖80%从尿中排出。因此，检测尿中半乳糖可以间接反映乳糖消化吸收状况。乳糖不耐受（LI）尿半乳糖测定检测方法：在排空尿液后进食10 ml/kg母乳或含乳糖奶粉，收集进食后尿液，如在尿液中检测到尿半乳糖，可判断乳糖酶是充足的，即LI阴性；反之，当无法在尿液中检测到半乳糖时，则提示体内没有乳糖酶，即LI阳性。但新生儿特别是早产儿LI多为发育型LI，乳糖酶活性低并非完全消失，在尿液中亦可检测得到少量的尿半乳糖，故可出现假阴性的结果，新生儿中尿半乳糖检测的灵敏度及特异度目前仍存在疑问。有研究通过采用尿半乳糖与粪便还原糖联合检测的方式诊断LI，提高新生儿LI诊断的准确性。乳糖摄入有利于婴儿钙质的吸收及智力发育。研究发现纯母乳喂养IL婴儿比配方奶喂养IL婴儿乳糖酶活性更高，喂养耐受性强。因此，无乳糖或低乳糖奶粉喂养推荐用于急性期促进肠道功能的恢复，如需长期喂养应动态监测钙磷代谢及生长发育情况。对于以乳制品为主要能量来源的婴幼儿，可根据症状轻重选择无乳糖或低乳糖配方奶喂养。外源性补充乳糖酶理论上是治疗LI的最佳方案，补充乳糖酶可改善婴幼儿喂养不耐受、缩短腹泻时间、缓解肠绞痛。研究发现外源性补充乳糖酶可有效降低肠绞痛婴儿的乳糖负荷，缓解LI症状，有效缩短哭闹时间。乳糖酶可将牛奶中70%～80%的乳糖水解，其作用效果与乳糖和乳糖酶的量及酶的活性有关，人体乳糖酶作用的最适宜pH值为5.5～6.0，偏酸性环境。与小肠内pH值接近。乳糖不耐受患儿在使用无（低）乳糖配方奶喂养或乳糖酶一段时间后，待临床症状消失20-30天后，在逐渐过渡到正常配方奶喂养，母乳喂养者则逐渐停乳糖酶。无乳糖配方奶过渡到普通配方奶者，需要转奶观察。母乳喂养者，则先逐渐减少乳糖酶的剂量，待乳糖酶剂量仅正常的1/3时，再减次数直至停乳糖酶，每次减量后需观察3天。在过渡或减量过程中，出现症状反复，需恢复原喂养方法。此外，研究发现含β-半乳糖苷酶的益生菌可消化乳糖，延缓胃排空速率，改善肠道代谢环境。益生菌亦能促进小肠绒毛上皮细胞增生，有利于乳糖酶的恢复，可用于缓解LI的临床症状。目前研究发现的8种益生菌菌株(动物双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、鼠李糖乳杆菌等)均显示不同程度的有效性，表明益生菌和LI之间存在正相关，其中动物双歧杆菌是研究最充分和有效的菌株之一。

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文章儿童雾化治疗（一）

1.为什么儿童呼吸疾病治疗，儿科医师推荐雾化治疗？在儿童呼吸道疾病的治疗中，雾化吸入疗法起着重要的作用，是学龄前儿童呼吸治疗的主要方法之一。雾化吸入疗法更适用于儿童，因其具有主动持续释雾、可多药合用、使用时对患者无损伤、配合度要求低等特点。 2.雾化治疗的优势是什么？与口服、肌内注射和静脉给药等方式相比，雾化吸入治疗的最大优点是用雾化装置将吸入药物分散成气溶胶形式，吸气时气溶胶随气流进入呼吸系统的给药方法，能将药物直接送达气道或肺脏。对呼吸道黏膜达到洁净、湿化气道、局部和全身治疗的目的。克服了部分药物经胃肠道吸收被降解的不足，通常雾化给药所需剂量较小，局部药物浓度高，药物起效时间短，生物利用度高，药物不良反应小。 3.家庭雾化怎么选择雾化装置？理想的雾化吸入装置是能够产生出较小颗粒的雾粒（一般要求直径5 μm以下的颗粒达到60%以上），残留药量少、噪声低、轻巧便于携带。雾粒直径 1.0~5.0 μm 较为适宜，可达中间气道及以下（支气管），故可广泛应用于支气管肺炎、哮喘、喘息相关性呼吸道疾病、咳嗽相关性呼吸系统疾病、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等疾病的雾化吸入治疗。以压缩泵或氧气驱动的喷射雾化器是目前临床常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小的开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出，并通过高速运动的持续气流形成药物微粒，其中大药物微粒通过挡板回落至储药池，小药物微粒则随气流输出。

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文章儿童雾化治疗（二）

4.儿童哪些疾病适用雾化治疗？（1）过敏性气道炎症包括支气管哮喘急性发作期和长期控制、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎；（2）婴幼儿喘息包括毛细支气管炎、喘息性支气管炎；（3）呼吸道感染性疾病包括急性喉气管支气管炎、急性会厌炎、百日咳或类百日咳样综合征、肺炎；（4）呼吸道非感染性疾病如支气管肺发育不良；（5）其他如呼吸道感染后咳嗽、闭塞性细支气管炎、支气管扩张症；（6）外科手术相关疾病气管插管术中、术后，咽喉部手术包括腺样体切除，扁桃体切除，鼻息肉切除等。 5. 雾化操作注意事项（1）治疗前30 min避免儿童过度进食，以免雾化过程中因哭吵导致恶心、呕吐等症状。（2）雾化治疗前需清除气道分泌物，呼吸道分泌物多时，先拍背咳痰。（3）雾化吸入治疗前需洗脸，不要涂抹油性面霜或膏以减少面部药物吸附。（4）正确组装管路、喷雾器及面罩（或咬嘴）；新开启使用的雾化器因残留有异味易诱发喘息发作或不适，故应在使用前用空气吹 3~5 min。（5）雾化吸入时最好选择坐位以利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡，对于不能采取坐位者应抬高头部并与胸部呈30°，婴幼儿可半坐卧位。（6）采用咬嘴型雾化吸入时，药物直接经口吸入到达下呼吸道，适合于病情轻、中度的年长儿；应用面罩型雾化吸入时，药物经鼻或口进入气道，一般更多的是经过鼻腔进入下呼吸道，可使药物到达呼吸系统所有区域，适合不能正确掌握或不能配合使用咬嘴型雾化器的年幼儿或病情较重的年长儿。（7）手持喷雾器避免药液倾斜外溢，雾化时面罩必须紧贴口鼻部，避免漏气造成疗效下降；幼儿烦躁时易使面罩移位。（8）雾化结束后及时洗脸和漱口，以减少药物在脸部、口腔和咽部沉积，预防念珠菌感染；如年龄较小患儿不会漱口，用棉签或冷开水棉球擦拭，10 min后让患儿喝水或喝奶。管路、喷雾器及面罩（或咬嘴）套装应该专人专用，避免交叉污染。每次使用后需进行清洁并干燥存放，以防受到污染影响治疗。

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文章母乳性黄疸

母乳性黄疸是指母乳喂养的新生儿出现黄疸，多见于足月儿，黄疸出现在生理性黄疸发生的时间范围内，峰值可高于生理性黄疸，消退时间可晚于生理性黄疸。一般情况良好，吃奶好，粪便色黄，尿色不黄，不影响生长发育，肝脏功能正常，无肝病及溶血异常。可分为早发型和晚发型。 1、早发型母乳性黄疸：是指母乳喂养的新生儿在生后1周内，由于母亲哺乳技术不成熟，泌乳量少，婴儿缺乏有效吸吮，处于饥饿、喂养不够状态中，婴儿机体内热量和液体量摄入不足，使得排便、排尿延迟，胆红素肝肠循环增加，使血清胆红素升高，几乎2/3母乳喂养的新生儿可出现这种黄疸。该种原因导致的黄疸通过增加母乳喂养量和频率而得到缓解，鼓励产后尽早母乳喂养，尽早开奶，多次哺乳可预防，如黄疸升高达光疗标准，可通过蓝光光疗退黄，可继续母乳喂养。 2、迟发型母乳性黄疸：发生时间较晚，是指母乳喂养的新生儿在过了生理性黄疸期高峰期（7-10天）后黄疸减轻后又较前加重，通常在生后2-3周黄疸持续不退，有的小婴儿在2-3个月内仍有黄疸，表现为非溶血性高非结合胆红素血症，但其诊断需排除其他病理因素。其原因可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸肝酶水平较高，增加肝肠循环有关。一般不需要任何治疗，如黄疸水平较高，达中重度水平时（血清胆红素＞256umol/L），可停喂母乳24-48小时，同时蓝光照射退黄，黄疸可明显减轻。

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文章婴儿湿疹（二）

婴幼儿湿疹的类型 1、干燥型皮疹常表现为淡红色、密集的小丘疹，无水疱，皮肤干燥无明显渗出，皮肤表面覆有灰白色糠状鳞屑。皮疹常出现在面部、躯干部位和四肢。 2、渗出型起初皮疹发生于两侧面颊，出现界限不清的红斑，红斑上可见密集针尖大小的丘疹、丘疱疹、水疱和渗液。渗液干燥后形成黄色且厚薄不一的痂皮，严重的可波及整个面部乃至头皮。 3、脂溢型皮疹表现为细小的红色斑片凸起，覆盖油腻性鳞屑，易结成淡黄色痂，严重者可伴有糜烂、渗出，瘙痒不明显。头皮、眉际、鼻旁、耳后较为多见，发生在头皮常被称为“摇篮帽”或“乳痂”。

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文章婴儿湿疹（三）

婴幼儿湿疹的防治措施 1、最好的办法就是纯母乳喂养，尤其是过敏体质的宝宝，出生后在未形成母乳喂养之前，早期尽量不喂配方奶，以免产生抗体导致日后发生过敏，而且，添加辅食后，对于易导致过敏的食物添加鸡蛋白、蛋黄、鱼虾海鲜类食物添加时间不宜过早，添加过程中密切观察进食后的反应，注意排敏等； 2、掌握并严格遵守添加辅食的基本原则，每次只添加一种食物，观察3—5天待宝宝完全适应和接受了新事物后，再添加另一种新品种；添加每种食品都要从少量(一勺左右)开始，逐渐加量，这样可以减少食物过敏的发生，一旦发生过敏，也容易区别引起过敏的食物。如果宝宝吃母乳，哺乳的妈妈最好别吃辛辣，海味，膻腥味食品。 3、内衣选纯棉制品以减少化纤和羊毛织物的刺激。 4、用温清水洗脸、洗澡，保持皮肤清洁，避免过度清洁，避免用碱性强的肥皂，尽量少用化学洗浴用品，以防诱发湿疹。 5、婴儿湿疹是婴儿常见病、多发病且易反复，因此用药应注意选择。用药应选择浓度低、疗效高、弱效激素类药物。可以使用纯中药配方的药膏。 6、湿疹宝宝要避免过热，比如室温过高会使湿疹痒感加重，出汗也会加重湿疹，在不感冒受凉的情况下少穿衣服，少包少捂。目前婴儿湿疹治疗主要是缓解或消除临床症状，大部分宝宝主要采取外用药物进行治疗，对于症状很严重的宝宝，家长尽可能做好日常护理，不要轻信网上的各种治疗湿疹的偏方或药物，不要擅自用药，一定要及时就医，遵医嘱正规用药。

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文章婴儿食物蛋白过敏为什么有的很容易诊断，有的则很难？

婴儿食物蛋白过敏分三类第一类IgE介导的食物过敏:是指食物变应原进入人体后速出现反应，常引起皮肤不良症状，如急性瘙痒、红斑、荨麻疹、血管性水肿、急性弥漫性特应性湿疹等，严重过敏性反应可累积呼吸道及心血管，发生咽喉、气道水肿、低血压、休克而影响生命安全，主要机制是Ⅰ型速发型变态反应所致，在接触过敏原几分钟内至2小时内出现症状。因IgE介导的过敏表现为进食后不久出现症状，并可参考过敏原检测及血清IgE测定，故相对容易判断；第二类非IgE介导的食物过敏：非IgE介导的食物蛋白过敏表现为进食后出现症状的时间不固定且较长，实验室辅助有限且阳性率低，故较难判断，往往需要通过饮食回避及食物激发试验明确诊断。非IgE介导的过敏受累的器官主要以消化道和皮肤为主。在婴儿期，食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征少见、严重；食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎多为母乳喂养，且以血便为主；食物蛋白诱导的肠病较少见，以反复腹泻、小肠吸收功能降低为主，严重时可伴有生长发育迟缓。非IgE介导的食物蛋白过敏皮肤受累多以特应性皮炎为主。第三类混合介导的食物过敏：兼有以上两种类型食物过敏的发病机制，常见有特应性皮炎、嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠炎等。

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文章为什么母乳喂养的婴儿还是会出现食物蛋白过敏？

婴儿预防牛奶蛋白过敏最佳方法是生后尽早纯母乳喂养。母乳喂养可降低婴儿食物蛋白过敏风险。母乳中蛋白质为同种蛋白质，对婴儿免疫系统无刺激，母乳中丰富的低聚糖、分泌性IgA、细胞因子、益生菌等均有助于降低婴儿食物过敏风险。但乳汁中存在少量来自哺乳母亲的食物特异性抗原，如卵清蛋白（鸡蛋白主要成分）、酪蛋白及乳清蛋白（牛奶蛋白主要成分）、麦醇溶蛋白（小麦麸质主要成分）等，可以通过乳汁导致婴儿发生食物蛋白过敏。回避过敏原是减少过敏性疾病最有效的方法，因此，婴儿出生后，尽早吸吮母亲乳头刺激母乳分泌，早期纯母乳喂养，鼓励纯母乳喂养至婴儿6月龄，随后在继续母乳喂养的基础上添加辅食。过敏有遗传倾向性，如父母双方均是过敏性体质，母亲哺乳期间，要注意回避大豆、牛奶、鸡蛋、海鲜及坚果等高蛋白物质，食用过敏性小的动物蛋白补充蛋白质，如鸡鸭鹅禽类及猪肉。而配方奶喂养的婴儿，高度怀疑牛奶蛋白过敏时，应先回避牛奶蛋白，即立即开始更换特殊配方粉，如深度水解配方和游离氨基酸配方。鉴于深度水解配方粉也可能因为有少许残存的变应原片段而引起过敏反应，严重牛奶蛋白过敏时首选氨基酸配方粉喂养。在婴儿过敏症状缓解后，由氨基酸配方奶逐渐过渡到深度水解配方奶，再过渡到适度水解配方，最后转为普通配方奶，使机体逐步食物耐受，直至完全脱敏。

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文章为什么有的食物过敏反应可危及生命？

儿童严重过敏反应最常见的诱因为食物，速发型 IgE 介导的过敏反应在机体接触变应原后几分钟内至 2h 内可出现症状，皮肤可出现风团、弥漫性瘙痒、面部潮红、血管性水肿等症状，胃肠道可出现口唇肿胀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等情况，上呼吸道可出现打喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒、眼痒、结膜充血、流泪、喉梗阻等症状，下呼吸道可出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、喘息等情况，循环系统受累可表现为心动过速、低血压、头晕、晕厥、尿失禁等情况严重过敏反应，严重速发型过敏反应病情进展迅速，多脏器系统受累，影响呼吸或心血管系统可导致过敏性休克而危机生命，肌注肾上腺素为一线首选紧急治疗。研究发现婴幼儿期食物过敏的种类越多，生长不良的发生率越高。2种以上食物过敏如牛奶、鸡蛋、坚果等过敏的儿童中，年龄别身高在第 25百分位以下的发生率为 35％，生长落后风险显著高于仅对1项食物过敏者（16%）。IgE介导的牛奶蛋白过敏 4岁自然缓解率为 19%、8岁为 42%、12岁为64%、16岁为 79%。牛奶、鸡蛋、小麦、大豆过敏可自然缓解，而花生、坚果、鱼、贝类过敏自然缓解率低。回避过敏原是减少过敏性疾病最有效的方法，避食过敏的食材和容易交叉过敏的食材，如牛奶过敏的患儿也不要食用羊奶以及用这些食材制作的各种加工食品；过敏患儿监护人或儿童本身应当养成进食前查看食品包装上配料表的习惯，接受他人分享的食品要仔细询问食材配方，外出就餐时也提前告知餐厅患儿需忌口的食材；对于上幼儿园或上学的患儿,家长应明确告知教育机构患儿过敏的食物,以最大程度地降低意外误食过敏食材的风险。婴幼儿的食物过敏多数可随其年龄增长而逐渐免疫耐受直至脱敏自愈。

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长沙市中心医院 小儿内科

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