涿州市第二人民医院

     科学减肥最好遵循地中海式饮食和间歇性断食。

地中海式饮食

• 多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物
• 谷类食物次于上述食物
• 烹饪时使用植物油代替动物油，特别是橄榄油

间歇性断食

将每天的进食时间控制在 8-12 小时内，饮食多元化，多吃鱼，少吃肉，烧菜请用植物油，蔬菜鸡蛋都要有，坚果随身放左右。剩余的 12-16 小时为断食时间。

间歇性断食可以：

• 减少腹部脂肪堆积和自由基的产生
• 改善葡萄糖的代谢并减少系统性炎症
• 降低糖尿病、癌症和神经退行性疾病的风险

断食 12h 后，胰岛素水平降低，糖原储备耗尽，人体开始从脂肪细胞中吸收脂肪酸以代谢燃料的形式代替葡萄糖燃烧。

所以说，吃晚饭也是可以减肥的，如当天下午 5 点吃晚饭，次日 9 点吃早饭，就实现了 16 个小时断食，同时保证摄入量，过少饮食降低基础代谢。

同时，间歇性断食不是绝食，并且吃多了千万不要催吐。

最后，减肥量力而行，每周瘦 1 斤就可以了，速度过快身体会受不了的。

小儿腹痛真的是肠系膜淋巴结炎吗？#科学育儿

新生儿双侧永久性严重听力下降的患病率约为1.1例/1000新生儿；每1000名新生儿中可能还有1-2名发生双侧轻至中度听力下降或单侧听力下降。由于新生儿听力筛查策略的实施，目前听力下降检测出的年龄已大大降低。随着年龄的增长，儿童还会因多种病因失去听力，例如颞骨骨折、耳毒性药物、遗传性听力损失的延迟发作等，据估计，18岁以前儿童的听力下降患病率高达18％。早期识别儿童听力下降，进行早期干预，包括使用助听器和强化言语治疗，可带来更好的结局。

 

先天性听力下降

永久性先天感觉神经性和混合性听力下降的最常见原因是先天性巨细胞病毒感染，颞骨结构异常和遗传原因。先天性巨细胞病毒感染是导致听力下降的主要原因，也很常见。先天性感染，包括梅毒和风疹，也可能会导致听力下降。风疹曾经是先天性感觉神经性耳聋的最常见病毒原因，现在由于孕妇接种疫苗而变得罕见。

 

许多解剖异常也与遗传原因有关，包括腮-耳-肾综合征和CHARGE综合征。腮-耳-肾综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，主要表现为听力下降、耳前瘘管、鳃裂发育异常、肾发育不良等。CHARGE综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，主要表现为：眼残缺、心脏病变、后鼻孔闭锁、生长发育障碍和/或中枢神经系统畸形、性腺发育不良、耳畸形和/或耳聋。

 

听力下降的发生率在早产儿中有所增加，并随胎龄和出生体重的增加而发生率下降。新生儿重症监护病房（NICU）中，1.2％至7.5％的婴儿会出现听力下降；出现以下情况时，NICU相关听力下降发生率会增加：高胆红素血症，败血症，新生儿细菌性脑膜炎，坏死性小肠结肠炎，长时间机械通气，耳毒性药物，使用体外膜肺氧合等。

 

迟发性听力下降

如果家长发现孩子的听力、说话或交流有些问题，需考虑到迟发性听力下降的可能性。如果存在围产期危险因素，例如先天性巨细胞病毒感染或体外膜肺氧合，也可能发生迟发性听力下降。超过119个基因与感觉神经性或混合性听力下降有关。其中，综合征占所有遗传原因的30％，常与迟发性或进行性听力下降有关，包括Pendred综合征，Usher综合征和Alport综合征。

 

Pendred综合征是遗传性感觉神经性听力下降的最常见综合征，与甲状腺功能不全、甲状腺肿、前庭导水管增大和Mondini内耳发育不全有关。 Usher综合征也是常染色体隐性遗传病，具有3种临床类型，可基于听力下降程度、前庭功能障碍和视力丧失发病年龄进行分型。 Alport综合征通常在儿童晚期发现，可出现肾功能衰竭、眼部异常和进行性感觉神经性听力减退。

 

一些非综合征性隐性基因也与进行性感觉神经性听力下降有关，这些儿童可能在新生儿听力筛查中表现正常，随着年龄增长而出现进行性耳聋。这些基因包括GJB2，MYO15A和STRC。进行性听力下降的常染色体显性基因包括TMC1和KCNQ4。

 

先天性感染后也可能发生迟发性听力下降。基于既往报道，产前暴露于弓形虫病、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒、梅毒等是先天性听力下降的常见原因。但是，这些微生物的流行病学已经改变，在许多国家，已剩下先天性巨细胞病毒感染是造成迟发性听力下降的主要原因。所有新生儿中先天性巨细胞病毒感染的患病率为0.4％至2.3％。在确诊为先天性听力下降的婴儿中，有6％至7％有先天性巨细胞病毒感染。但是，高达43％的先天性巨细胞病毒感染婴儿在新生儿听力筛查中正常，随后在婴儿期或儿童期出现感觉神经性听力下降。

 

前几年爆发了寨卡疫情，数据显示，先天性寨卡病毒感染可能导致听觉丧失。2019年对包含巴西、哥伦比亚和美国266名寨卡感染婴儿和儿童在内的10篇文章进行分析发现，听力下降发生率范围为6％至68％。还需要更多的研究来确定进行性听力下降的可能性，并更加明确听力下降的实际患病率。

 

获得性听力下降

出生后的获得性听力下降的原因包括创伤、感染、耳毒性药物使用或自身免疫性疾病。儿童听力下降中，大部分是由于获得性病因引起的。在导致儿童听力下降的可预防病因中，世界卫生组织将31％归因于感染，17％为产后并发症，4％为母婴使用耳毒性药物（如氨基糖苷类），8％为其他原因。

 

创伤可能导致传导性、混合性或感觉神经性听力下降，具体取决于颞骨损伤的部位和类型。鼓膜穿孔或听骨链损伤可导致传导性听力下降。颞骨骨折可损伤耳蜗、耳蜗神经或引起淋巴管瘘，这通常会导致严重的感觉神经性听力下降。颞骨震荡伤而没有骨折，也可能导致暂时性或永久性感觉神经性听力下降。

 

感觉神经性听力下降的感染原因包括麻疹、腮腺炎、水痘带状疱疹、莱姆病、细菌性脑膜炎等。与接种疫苗的儿童相比，未接种疫苗的儿童更容易患麻疹和腮腺炎并伴有听力下降。莱姆病可导致听力下降，但较罕见且可以治疗。听力下降常见病因为细菌性脑膜炎，可能是进行性的，最常见的是肺炎链球菌感染。

 

已知具有耳毒性并可能导致永久性听力损失的药物包括氨基糖苷类、抗肿瘤药（尤其是顺铂）、袢利尿剂；其他药物，例如水杨酸和大环内酯类药物（包括阿奇霉素），导致的听力损失通常是可逆的。密切监测药物剂量和血清水平可以减少内耳损伤的可能性。

 

自身免疫相关的听力下降原因包括局限于内耳的自身免疫功能障碍或系统性自身免疫疾病，例如Cogan综合征（间质性角膜炎、进行性听力损失和前庭功能障碍）。听力下降通常迅速进展，可能对免疫抑制剂有反应。

 

参考文献：

JAMA. 2020; 324(21):2195-2205.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

我们知道，影响分娩有产力、产道、胎儿和社会心理因素，这四个因素都正常并且互相协调，会顺产，任何一个因素异常，都会互相影响。

今天，咱们重点说说社会心理因素对分娩的影响，产妇的社会心理因素会引起机体产生一系列变化从而影响产力，对分娩造成影响。

那么，孕妈妈如何缓解分娩恐惧症。

孕妈妈造成分娩恐惧症，一般是由于听到过多的、负面的、夸大的分娩疼痛、危险啊引起的，所以孕妈妈可以通过产科医生、一些科普书籍等来了解分娩的生理过程，正确看待分娩阵痛等，以科学的头脑去取代焦虑和恐惧心理。

孕妈妈如果没有临产症状，不要过早住院，过早住院由于住院后长时间不临产，会产生焦虑、紧张情绪，而且医院会有各种疾病患者，特别是一些危重孕产妇的抢救，会更加重孕妈妈恐惧心理。

在待产期间，可以听一些轻松、愉悦、柔和的音乐，转移孕妈妈的注意力，有利于缓解恐惧心理。

在分娩有宫缩阵痛时可以用鼻慢慢吸气，然后用嘴慢慢吐气，在深呼吸的同时将全身慢慢放松，这种呼吸和躯体放松有利于缓解孕妈妈分娩恐惧症。

除这些外，孕妈妈还要自己有信心，分娩别人是代替不了的，与其担心一些有的没的，还不如配合医生积极待产，让自己精神饱满、有一个好的状态，相信自己的实力，不要自己吓自己，从而提高分娩成功机率。

降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

                  

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

 

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

 

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

京东健康互联网医院医学中心  

作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

近年来，越来越多的研究表明，吃坚果有助于降低心脏方面的疾病，尤其是吃树生坚果对心脏有着重要的保护意义。在新英格兰医学杂志中，更是将坚果和种子类食物吃得过少，列为了心血管疾病的十二大元凶之一，认为坚果吃的少对身体的危害甚至高于高胆固醇血症。

坚果的营养价值

坚果是除了植物油之外含有油脂最为丰富的植物类食物，虽然坚果所含的总油脂量很高，但其脂肪组成却没有害处，几乎其总脂肪的一般都为不饱和脂肪，包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，而饱和脂肪酸的含量却很低，仅占4%-16%左右。坚果中还含有一定量的植物固醇，以及丰富的优质蛋白以及精氨酸。此外，坚果还是一类含有丰富膳食纤维的食物，每28g坚果就可以为人体提供每日膳食纤维总需要量的5%-10%。坚果中的微量元素也十分丰富，如坚果中不但含有丰富的叶酸、维生素E，它还是高钙镁钾、低钠食物。这种营养构成对人体无疑是非常有益的。

坚果与心血管疾病

相关研究显示，每日吃适量坚果（该量一般被定为28g）可以有效降低人体内的胆固醇含量及血脂的浓度，有利于改善人体血脂的异常。在坚果与心血管疾病的关系研究中，学者对一个包括英国和美国居民在内的6个队列的研究显示，每天摄入28g坚果的人与几乎不吃坚果的人相比，心血管疾病的发病风险降低了28%；而在对包括美国和巴西人群在内的9个队列的另一个研究中则发现，每天坚持吃28g坚果的人比每天几乎不吃坚果的人，心血管疾病的发病风险降低了30%。

此外，在哈佛大学公共卫生学院营养学系的研究者做的研究中发现，每周坚持吃5次树生坚果的人，与每周吃树生坚果不到1次的人相比，其脑血管疾病的患病风险降低了17%，冠心病的患病风险降低了20%，而因脑血管疾病死亡的风险降低了34%，全因死亡的风险则降低了31%。

坚果与其他疾病

除了心脏方面的疾病外，坚持每天吃28g树坚果，每周吃至少5次，对于降低全因死亡率、预防糖尿病人罹患心血管方面的并发症、降低糖尿病患者心血管疾病死亡率、以及降低女性结肠癌的发病风险都有着积极的促进作用。很多人都担心坚果的油脂含量太高，所以多吃会发胖，但实际上，只要严格控制每日饮食总热量的摄入，每天吃28g的树生坚果并不会让人发胖。另外，与树生坚果相比，种子类坚果如花生的摄入，虽然可明显降低全死因死亡率，但其他方面对人体的好处却均不如树生坚果显著，这大概与其所含的营养成分低于树生坚果有关。

 

气胸在临床上是比较多见的，一般是属于内科疾病，但是由于创伤导致的气胸可以就诊于胸外科积极治疗。常见的症状有呼吸困难，胸闷，可伴有咳嗽，冷汗，心律失常，意识不清等。在临床上，创伤性气胸是比较多见的，一般是由于肋骨骨折或者异物刺穿胸膜腔而导致的。

 

       对于临床上出现创伤性气胸，首先需要判断气胸的分类，一般可以分为单纯性气胸，开放性气胸，高压性气胸。对于单纯性气胸，需要根据气体的量来选择治疗方式，对于小量的气胸可以保守治疗，嘱其严格卧床休息，给予止痛、镇静等对症治疗，同时治疗外部创伤。对于气体量较大的，可以选择进行胸腔穿刺抽气或者胸腔闭式引流来减轻患者的临床症状。如果患者属于开放性气胸或者高压性气胸，首先需要将开放性气胸的创口封闭，然后再给予胸腔闭式引流等对症治疗来控制患者气胸的发展。对于由于支气管创伤引起的，可以采用支气管微球或者栓子堵塞支气管来改善气胸的症状。还有一部分患者虽然经过内科的积极治疗，但是气胸的症状并没有得到缓解，可以选择进行外科手术治疗，特别是适用于双侧气胸或者张力性气胸有多发多处骨折的患者。

 

      总之，临床上对于出现创伤性气胸，首先要明确气胸的类型，然后再根据患者的临床症状来选择合适的治疗方式，尽早的控制病情的发展。